К вопросу определения тактики при хирургическом омоложении лица

Введение. Существует много концептуальных подходов к пониманию старения лица, где главенствующая роль отдается либо изменениям кожи, либо колебаниям объема, либо гравитационным изменениям мягких тканей, а также атрофии лицевого скелета. Многие методики, следующие за концепциями старения, за- частую применяются и пропагандируются авторами как универсальные. Однако различные лица стареют по-разному, в связи с чем логичен дифференцированный подход к выбору методики. Каждый пациент представляет собой новую комбинацию лечебных задач, которые связаны не только с исходными физическими характеристиками пациента, но и с его субъективным самовосприятием Актуален поиск классификаций или алгоритмов, которые могли бы служить определителями тактики.
Цель исследования: улучшение планирования хирургической коррекции возрастных изменений лица.
Материал и методы. Исследование выполнено путем анализа существующих концепций возрастных изменений лица и подходов к выбору тактики хирургической коррекции.
Результаты. Проведенный анализ литературы показал, что разработанные до настоящего времени клас- сификации и системы оценок не являются объективными, учитывая многообразие вариантов строения лица, национальных особенностей, субъективных взглядов на эстетику лица. Основным результатом нашей работы явилась выработка хирургической стратегии, основанной на выявлении индивидуальных потребностей пациентов. Установлено, что ни факт наличия, ни степень выраженности тех или иных признаков старения не являются определителями тактики. Правильным подходом является определение клинической значимости тех или иных возрастных изменений лица и на этой основе субординирование вариантов хирургических техник коррекции (выбор линии разреза, вариант отслойки, векторы переме- щения и фиксации тканей, волюметрические маневры) для каждой конкретной клинической ситуации индивидуально. Алгоритм выбора методики должен строиться на решении конкретных задач, поставленных данным пациентом. Каждой задаче должна соответствовать своя техника, на разных лицах в одной и той же зоне она бывает разной.
Заключение. Старение фрагментарно и может быть описано отдельными признаками. Каждый признак соответствует отдельной задаче хирурга. Выраженность признаков (визуальных проявлений) хирурги в силу привычки стремятся объективизировать, хотя это ненадежно. Актуальность признаков (значение для пациента) не обязательно пропорциональна выраженности, т.е. объективизации не поддается, да и не требует ее. Важна не оцифровка степени выраженности, а, во-первых, факт наличия признака (показания к хирургическому маневру, т.е. задача) и, во-вторых, факт улучшения в результате решения задачи, т.е. удовлетворенность пациента. Задачи коррекции одной и той же зоны лица у пациентов с разным типом возрастных изменений могут решаться различным образом и зависят от индивидуальных потребностей. Тактика при хирургическом омоложении лица должна строиться на решении конкретных задач, поставленных пациентом.
Ключевые слова: концепции старения, эстетическая хирургия лица, тактика хирургического омоложения, коррекция возрастных изменений, задачи омоложения
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. Multiple conceptual approaches exist for understanding facial aging, with a primary focus on either skin changes, volume fluctuations, gravitational changes in soft tissues, or facial skeletal atrophy. Many techniques following the concepts of aging are often used and promoted by the authors as universal. However, different individuals age differently, and therefore a differentiated approach to the choice of technique is logical. Each patient represents a unique combination of treatment objectives that are associated not only with the initial physical characteristics of the patient, but also with their subjective self-perception. The search for classifications or algorithms that could provide guidance for tactics remains relevant.
Purpose of the study: to improve the planning of surgical correction of age-related changes in the face.
Material and methods. The study was carried out by analyzing existing concepts of age-related changes in the face and approaches to the selection of surgical correction tactics.
Results. The analysis of the literature showed that the classifications and assessment systems developed to date are not objective, given the diversity of facial structures, national characteristics, and subjective views on facial aesthetics. The main result of our work was the development of a surgical strategy based on identifying the individual needs of patients. It has been established that neither the presence nor the severity of certain signs of aging can determine the tactics. The correct approach is to determine the clinical significance of certain age-related changes in the face and, on this basis, to subordinate the options for surgical correction techniques (choice of incision line, detachment option, vectors of tissue movement and fixation, volumetric maneuvers) for each specific clinical situation individually. The algorithm for choosing a technique should be based on solving specific problems posed by a given patient. Each objective should correspond to its own technique, which may vary from person to person in the same area.
Conclusions. Aging is fragmentary and can be described by individual signs. Each sign corresponds to a specific objective for the surgeon. Surgeons tend to objectify the severity of signs (visual manifestations), although this is unreliable. The relevance of the signs (the significance for the patient) does not necessarily correlate with the severity, i.e. cannot and does not require to be objectified. Essential is not the quantification of severity, but the presence of a symptom (indication for surgical intervention, i.e., the objective) and the improvement resulting from achieving the objective, i.e., patient satisfaction. The correction of the same facial area in patients with different types of age-related changes can be approached in different ways and depends on individual needs. The tactics for surgical facial rejuvenation should be based on solving specific tasks set by the patient.
Key words: concepts of aging, aesthetic facial surgery, surgical rejuvenation tactics, correction of age-related changes, rejuvenation objectives
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

Введение Существует много концептуальных подходов к пониманию старения лица, где главенствующая роль отдается либо изме- нениям кожи, либо колебаниям объема, либо гравитационным изменениям мягких тканей, а также атрофии лицевого скелета. Одной из первых является концепция птоза покровов как причины старения, сторонниками которой являются U.T. Hinderer [1, 2], P. Tonnard, A. Verpaele [3], следствием чего является догма вертикального подъема покровов для омоложения, хотя еще один сторонник этого подхода У. Кессельринг, выступая на IV Международном симпозиуме по эстетической пластической хирургии в Бонне в апреле 2002 г., уже отмечал желательность сопутствующего увеличения проекции, увеличения объема средней и уменьшения нижней зоны лица. Другой взгляд на старение у V.S. Lambros: видимое старение лица – это появление западений и смежных с ними выпуклостей, которые взаимно усиливают зрительное восприятие друг друга [4–6]. В развитие пластической хирургии внесли огромный вклад V. Mitz, M. Peyronie с концепцией SMAS (the superficial musculoaponeurotic system) [7], открытие связочного аппарата с после- дующими попытками найти связь между ними и возрастной рельефностью покровов лица [8–12], разработки B. Mendelson [13–19] о пространствах и о том, что рост лицевого скеле- та уменьшает, а его резорбция усиливает сегментацию лица, открытие жировых пакетов [20–27]. Понимание старения лица требует определения индивиду- альных особенностей данного процесса, оценки изменений во всех слоях и тканях лица, влияний внешних и внутренних фак- торов, которые могут воздействовать на этот процесс, а также анализа лица в целом, что является основным принципом в его омоложении и обеспечивает личностный подход к пациенту [28]. В течение нескольких десятилетий XX века операция ритидэкто- мии претерпела ряд значительных изменений: от ограниченного иссечения избытков кожи до манипуляций с глубокими слоями поверхностной мышечно-апоневротической системы (ПМАС) [29]. Современная эстетическая медицина предлагает на выбор врача и пациента много различных способов решения тех или иных проблем [30]. Многие методики, следующие за концепциями старения [31–38], зачастую применяются и пропагандируются авторами как универсальные. Однако различные лица стареют по-разному, в связи с чем логичен дифференцированный подход к выбору методики [39, 40]. Каждому пациенту требуется новая комби- нация лечебных задач, которые связаны не только с исходными физическими характеристиками пациента, но и с его субъектив- ным самовосприятием [41]. Эстетическая пластическая хирургия представляет собой особое упражнение в профессиональной компетентности путем адаптации объективных медицинских стандартов к преимущественно субъективной области [42, 43]. Кроме того, неоднократно высказывается мнение, что внедрение и использование алгоритмов работы может быть полезным для улучшения качества хирургического вмешательства, повыше- ния эстетического результата и удовлетворенности пациентов [44–46]. Актуален поиск классификаций или алгоритмов, кото- рые могли бы служить определителями тактики. Цель исследования: улучшение планирования хирургической коррекции возрастных изменений лица. Материал и методы Исследование выполнено путем анализа существующих концепций возрастных изменений лица и подходов к выбору тактики хирургической коррекции. Результаты В первую очередь при анализе существующих подходов сле- дует обратить внимание на некоторые попытки систематизации возрастных признаков и создания «объективной» оценочной шкалы. М.Г. Катаев (2011) различает 3 взгляда на косметический дефект [47]: 1) его физические параметры; 2) косметическая выраженность; 3) степень его несоответствия канонам красоты. Третий вариант самим автором даже не рассматривается из-за однозначной субъективности. Первый вариант – физические параметры – можно оценить измерительными приборами, но для косметической практики это громоздко и дорого. Второй пункт автор раскрывает подробно, применяя метод удаления или расфокусировки изображения и измеряя при этом степень той самой расфокусировки до неразличимости (исчезновение зрительного восприятия) дефекта. Степень расфокусировки и будет цифровой оценкой дефекта. Разница цифр до и после вмешательства призвана объективизировать его эффектив- ность (рис. 1). Академик А.А. Адамян (1999) создал 4 шкалы оценки инво- люционных изменений КЖМП («К» – тип кожи, «Ж» – степень выраженности подкожно-жировой клетчатки, «М» – степень выраженности морщин, «П» – степень выраженности птоза кожи лица). По каждой из 4 шкал оценка выражается в баллах, т.е. теоретически тоже может быть оцифрована. Однако известно, что «объективное» присвоение баллов требует нескольких «слепых», т.е. независимых оценщиков, и повторения сеансов для достижения устойчивости межперсональных (interpersonal) и персональных (intrapersonal) оценок. Такие большие усилия можно представить для научной работы, но они невозможны в клинической практике. То есть как метод М.Г. Катаева, так и система А.А. Адамяна не могут быть положены в основание объективизации показаний. Существуют и другие похожие сис- темы дискретной оценки изменений тканей лица, как например классификация D.D. Dedo (1980) [48] (рис. 2) и т.д. Самая первая классификация, из известных нам – отечест- венная классификация И.И. Кольгуненко по типам возрастных изменений на усталый, мелкоморщинистый, деформацион- ный, мышечный и смешанный морфотипы подкупает своей интуитивной, можно сказать, правильностью [49], но различия морфотипов чисто описательные и никакая объективизация невозможна. А значит, как и в предыдущих случаях, «объек- тивных» показаний не получить. Среди современных классификаций наиболее популярна визуальная шкала Hester-Nahai [50]. В ней выделяется 4 типа возрастных изменений, которые на самом деле не самосто- ятельные варианты, а лишь стадии развития одних и тех же изменений. Каждой из них присвоен статус определителя так- тики по принципу чем старше, тем обширнее коррекция (рис. 3). При этом F. Nahai [50], как и некоторые другие авторы, также пытается алгоритмизировать подходы к хирургической кор- рекции изменений в зависимости от отдельных возрастных признаков. На рис. 4 представлен фрагмент спецификации той же самой визуальной шкалы в отношении жировых грыж верхних век. Такие же алгоритмы составлены автором для различных вариантов изменений кожи, круговой мышцы глаза, веко-щеч- ного перехода. На рис. 5 представлена алгоритмизация фронтлифтинга. Вопрос относительно того, насколько правильно использовать такой прямолинейный подход, учитывая, что всегда имеется много других обстоятельств, влияющих на выбор методики, остается открытым. В 2001 г. Д. Бэйкер [51] представил визуальную шкалу, в соот- ветствии с которой пациенты делятся на 4 типа или «профиля» (рис. 6). Как и в случае с классификацией F. Nahai, перед нами не типы, а стадии старения, но присутствует практически очень важное обстоятельство. Во всех 4 типах-стадиях автор прослеживает одни и те же признаки старения, которые с наибольшим посто- янством выдвигаются пациентами в качестве задач омоложения. И для каждого из них предлагается конкретный маневр хирур- гической интервенции. Например, брыли – конкретный признак, т.е. задача операции. В хирургическом плане ей отвечает кон- кретный прием SMAS-эктомиия. При этом больше не требуется градуировка степени выраженности этого признака. Он сам по себе самостоятельная задача, которую формулирует пациент и которой соответствует отработанное решение. У Бейкера – это SMAS-эктомия. У B. Mendelson это будет премассетерный спейс- лифтинг. Прогрессирование старения увеличивает число задач, но решение каждой из них остается одним и тем же. Так мы получаем ключ к определению тактики. В таблице представлен алгоритм в самом общем виде [52]. Однако перечень конкретных задач, выдвигаемых пациентами, весьма обширен. Ниже приведен далеко не полный перечень задач, которые ставятся при омолаживающей пластике лица и шеи (по данным К.Е. Авдошенко). В верхней трети лица: 1. Поднятие бровей и устранение нависания тканей подбровных областей. 2. Устранение птоза «хвостов» бровей и тканей подбровья. 3. Профилактика послеоперационного (после блефаропластики) птоза бровей путем их подъема в физиологическое положе- ние. 4. Коррекция формы бровей на более эстетичную (расположе- ние «хвостов» бровей выше «головок»). 5. Сокращение высоты лба для гармонизации пропорций лица. 6. Снижение мимической активности (коррекция гипертонуса) мышц в области лба и межбровья. 7. Ослабление депрессорной функции латеральных отделов круговой мышцы глаза. 8. Устранение (сглаживание) статических заломов кожи в обла- сти лба. 9. Устранение дефицита объема мягких тканей в височных областях. В области орбиты и средней зоне лица: 1. Устранение нависания верхних век. 2. Восполнение объема верхних век. 3. Устранение А-деформации верхнего века. 4. Уменьшение складок и морщин кожи нижних век. 5. Уменьшение избыточного объема нижних век. 6. Укрепление нижнего века. 7. Нормализация уровня нижнего века (устранение scleralshow). 8. Устранение слезной и назо-югальной борозд. 9. Устранение птоза центрального отдела средней зоны лица. 10. Устранение малярного мешка. 11. Увеличение проекции и объема скуловой дуги для создания красивой линии скул. В нижней трети лица: 1. Уменьшение объема под скуловой дугой (в области подску- лового западения) и в щечных областях. 2. Уменьшение контурирования околоушных слюнных желез. 3. Увеличение проекции подбородка и углов нижней челюсти. 4. Устранение птоза мягких тканей щечных областей с устране- нием брылей. 5. Коррекция мочек. 6. Уменьшение высоты верхней губы. 7. Уменьшение глубины носогубных борозд. 8. Уменьшение глубины губоподбородочных борозд. В области шеи: 1. Уменьшение объема провисания мягких тканей в подподбо- родочной области и на шее. 2. Формирование четкого контура шейно-подбородочного угла. 3. Уменьшение циркулярных борозд и морщин шеи. 4. Устранение подподбородочной борозды. Таким образом, результаты анализа литературы показали, что все существующие в настоящее время классификации и системы оценок не являются объективными и не могут тако- выми стать, учитывая многообразие вариантов строения лица, национальных особенностей, субъективных взглядов на эстетику лица. Основным результатом нашей работы явилась выработка хирургической стратегии, основанной на выявлении индиви- дуальных потребностей пациентов. Установлено, что ни факт наличия, ни степень выраженности тех или иных признаков старения не являются определителями тактики. Правильным подходом является определение клинической значимости тех или иных возрастных изменений лица и на этой основе субординирование вариантов хирургических техник коррекции (выбор линии разреза, варианта отслойки, векторов перемещения и фиксации тканей, волюметрических маневров) для каждой конкретной клинической ситуации индивидуально. Алгоритм выбора методики должен строиться на решении кон- кретных задач, поставленных данным пациентом. Каждой задаче должна соответствовать своя техника, на разных лицах в одной и той же зоне она бывает разной. Заключение Старение фрагментарно и может быть описано отдельными признаками. Каждый признак соответствует отдельной задаче хирурга. Выраженность признаков (визуальных проявлений) хирурги в силу привычки стремятся объективизировать, хотя это ненадежно. Актуальность признаков (значение для пациента) не обяза- тельно пропорциональна выраженности, т.е. объективизации не поддается, да и не требует ее. Важна не оцифровка степени выраженности, а, во-первых, факт наличия признака (показа- ния к хирургическому маневру, т.е. задача) и, во-вторых, факт улучшения в результате решения задачи, т.е. удовлетворенность пациента. Задачи коррекции одной и той же зоны лица у пациентов с разным типом возрастных изменений могут решаться раз- личным образом и зависят от индивидуальных потребностей. Тактика при хирургическом омоложении лица должна стро- иться на решении конкретных задач, поставленных пациентом.