Инновационный алгоритм лечения пациентов с параганглиомами височной кости

Введение. По данным мировой литературы, параганглиома (ПГ) – достаточно редкая опухоль, которая возникает из клеток нехромаффинных параганглиев, называемых также гломусными тельцами, ввиду чего имеет множество синонимов: гломусная опухоль, опухоль яремного и барабанного гломусов, хемодектома, нехромаффинная ПГ и др. Общая заболеваемость ПГ головы и шеи колеблется от 1 на 30 тыс. до 1 на 100 тыс. населения. ПГ височной кости (ВК) – доброкачественная опухоль, которая характеризуется медленным ростом, тенденцией к инвазии в костные структуры и твердую мозговую оболочку, обильной васкуляризацией, частым рецедивированием. Все эти качества делают гломусные опухоли одной из самых трудных патологий в отохирургии. Учитывая сложность анатомии ВК и яремного отверстия, а также наличие жизненно важных анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, в рамках нашей работы был разработан и применен инновационный алгоритм ведения пациентов с ПГ ВК, который позволил обеспечить наиболее точную диагностику и эффективное дифференцированное хирургическое лечение с сохранением функции среднего уха и архитектоники ВК.
Цель исследования: разработка и применение инновационного алгоритма лечения пациентов с ПГ ви- сочной кости. Материал и методы. За период с февраля 2015 года по май 2025 года на базе ФГБУ НМИЦО были об- следованы и прооперированы 272 пациента с ПГ ВК (53 мужчины и 219 женщин) в возрасте от 18 до 89 лет. Для определения степени распространения опухолевого процесса, вовлечения важных анатомических структур и выбора оптимальной тактики хирургического лечения всем пациентам на дооперационном этапе выполнялась компьютерная томография ВК и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы в различных режимах. При распространенном процессе также использовалась ангиография в сочетании с эмболизацией сосудов, питающих опухоль. На базе НМИЦО ФМБА России был разработан и применен инновационный алгоритм ведения пациентов с ПГ ВК.
Результаты. В ходе исследования с применением инновационного алгоритма лечения пациентов с ПГ ВК проводилась оценка результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, оценивалось качество удаления опухоли на основании лучевых методов диагностики МРТ в послеоперационном периоде,проводилась оценка слуховой функции и функции нижне-черепных нервов. В послеоперационном периоде, по данным пороговой и тональной аудиометрии, было выявлено улучшение слуха у пациентов с ПГ типа А-В1, при ПГ типа В3 слух оставался на прежнем уровне или наблюдалось незначительное снижение за счет увеличения порогов звукопроведения в среднем на 10–15 дБ. В раннем и позднем постоперационном периодах у пациентов с ПГ типов А и В дисфункции лицевого нерва не отмечалось. У 10 пациентов с ПГ типа С1–С2 отмечался парез лицевого нерва 2–3-й степеней по Хаус-Брэкмену после операции. У 6 пациентов с новообразованием типа С3–С4 после хирургического лечения отмечалась дисфункция лицевого нерва 4–5-й степеней по Хаус- Брэкмену с тенденцией к постепенному восстановлению. В отдаленном послеоперационном периоде (6–24 месяцев) функция лицевого нерва у пациентов с ПГ типов С1 и С2 восстанавливалась полностью, а у пациентов с опухолью типа С3 – до уровня 2-й степени по шкале Хаус-Брэкмена. Средняя кровопотеря во время операции варьировалась в зависимости от применения предоперационной эмболизации сосудов, питающих опухоль, так, разница кровопотери при опухолях типа В3 составила в 100–150 мл, а при удалении ПГ типа С разница составила 350–750 мл. У подавляющего числа пациентов рецедива роста опухоли в отдаленном послеопера- ционном периоде не наблюдалось, за исключением 5 пациентов с типом С3, рецидив у которых отмечен по данным МРТ. Продолжительность госпитализации составила в среднем 7 календарных дней.
Выводы. Инновационный алгоритм ведения пациентов с ПГ ВК открывает новые горизонты в области диагностики и лечения данного заболевания. Своевременное проведение лучевых методов исследования, таких как мультиспиральная компьютерная томография ВК и МРТ головного мозга и шеи с контрастированием, при появлении первых жалоб на пульсирующий шум у пациентов обеспечивает более раннюю диагностику ПГ ВК и позволяют лучше спланировать объем хирургического вмешательства с учетом рас- пространенности процесса и вовлечением анатомических структур ВК. Применение предоперационной ангиографии с селективной эмболизацией сосудов, питающих опухоль и окклюзией венозных синусов спиралью, уменьшает интраоперационную кровопотерю и сокращает время проведения хирургических вмешательств. Интраоперационное использование нейромониторинга нижних черепно-мозговых нервов и применение электромагнитной навигации в ходе удаления опухоли позволяет избежать повреждения анатомически важных структур ВК. Использование современной микроскопической техники совместно с интраоперационной эндовидеоскопией позволяет применять модифицированные малоинфазивные хи- рургический доступы с сохранением функции структур среднего уха и архитектоники ВК. Использование при удалении опухоли, непосредственно прилегающей к внутренней сонной артерии, ангиолитического лазера позволило удалить опухоль без повреждения сосудистой стенки. Применение высокотехнологичного современного оборудования и выбора адекватного малоинвазивного хирургического доступа позволяет добиться хороших результатов в лечении и дельнейшем мониторинге пациентов с ПГ ВК.
Ключевые слова: параганглиома, инновационный алгоритм лечения, ретрофациальный доступ, модифицированный инфратемпоральный доступ, ангиолитический лазер, кровопотеря, слух

Background. According to global literature, paraganglioma is a relatively rare tumor that arises from nonchromaffin paraganglion cells, also called glomus bodies, and therefore has many synonyms: glomus tumor, glomus tympanicum and glomus jugulare tumor, chemodectoma, nonchromaffin paraganglioma, etc. The overall incidence of head and neck paraganglioma ranges from 1 per 30,000 to 1 per 100,000 of the population. Temporal bone paraganglioma is a benign tumor characterized by slow growth, a tendency to invade bone structures and the dura mater, abundant vascularization, and frequent recurrence. All these properties make glomus tumors one of the most difficult diseases in otologic surgery. Given the complexity of the temporal bone and jugular foramen anatomy, as well as the presence of vital anatomical structures involved in the pathological process, we developed and applied an innovative algorithm for managing patients with temporal bone paragangliomas which allowed to provide the most accurate diagnostics and effective differentiated surgical treatment while preserving the middle ear function and the temporal bone architecture. Material and methods. During the period from February 2015 to May 2025, 272 patients with temporal bone paragangliomas (53 men and 219 women) aged 18 to 89 were examined and operated on at the National Medical Research Center for Otorhinolaryngology. To assess the extent of tumor spread, involvement of vital anatomical structures, and to choose the optimal surgical strategy, all patients underwent preoperative CT of temporal bones and MRI of the head in different modes. In advanced cases, angiography combined with embolization of the tumor-feeding vessels was also used. An innovative algorithm of management of patients with temporal bone paragangliomas was developed and applied on the basis of the National Medical Research Center for Otorhinolaryngology of the Federal Medical-Biological Agency.
Results. In the course of our work using an innovative algorithm of treatment of patients with temporal bone paragangliomas, we evaluated the early postoperative and long-term results, assessed the quality of tumor removal based on radiological diagnostic methods of MRI in the postoperative period, and evaluated the auditory function and the function of the lower cranial nerves. In the postoperative period, according to the data of threshold and pure tone audiometry, there was improvement of hearing in patients with types A–B1 paragangliomas, while hearing remained at the same level or there was a slight decrease due to the increase of sound conduction thresholds in case of type B3 paraganglioma, by the mean of 10–15 dB. In the early and late postoperative period, no facial nerve weakness was observed in patients with type A and B paragangliomas. Ten patients with type C1–C2 paragangliomas had House-Brackmann grade 2–3 facial palsy after surgery. Six patients with type C3–C4 tumors had House-Brackmann grade 4–5 facial nerve dysfunction with a tendency to gradual recovery after surgical treatment. In the long-term postoperative period (6–24 months), the facial nerve function recovered completely in patients with types C1 and C2 paragangliomas and to the level of House-Brackmann grade 2 in patients with type C3 tumors. The mean blood loss during surgery varied depending on the use of preoperative embolization of tumor-feeding vessels, so the difference of blood loss was 100–150 mL for type B3 tumors, and 350–750 mL for type C paragangliomas. Most patients did not develop a recurrence during the long-term follow-up, except for 5 patients with type C3 who were diagnosed with a recurrence according to MRI findings. The mean duration of hospitalization was 7 calendar days.
Conclusion. An innovative algorithm for the management of patients with temporal bone paraganglioma opens new horizons in the field of diagnosis and treatment of this disease. Timely radiological diagnostics using contrastenhanced MSCT of the temporal bone and MRI of the brain and neck at the first complaints of pulsatile noise provide earlier diagnosis of temporal bone paragangliomas and allows for better surgical intervention planning, considering the extent of the process and the involvement of anatomical structures of the temporal bone. The use of preoperative angiography with selective embolization of tumor-feeding vessels and occlusion of venous sinuses with a coil reduces intraoperative blood loss and decreases the duration of surgical interventions. Intraoperative use of neuromonitoring of the inferior cranial nerves and the use of electromagnetic navigation during tumor removal aims to avoid damage to anatomically vital structures of the temporal bone. The use of modern microscopy equipment together with intraoperative videoendoscopy allows the use of modified minimally invasive surgical accesses with preservation of the function of middle ear structures and temporal bone architectonics. The use of an angiolytic laser to remove tumors directly adjacent to the internal carotid artery allowed the tumor to be removed without damaging the vessel. The use of high-tech modern equipment and the selection of adequate minimally invasive surgical access allow good results to be achieved in the treatment and further observation of patients with paragangliomas of the temporal bone.
Key words: innovative treatment algorithm, retrofacial approach, modified infratemporal approach, angiolytic laser, blood loss, hearing
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

Введение По данным мировой литературы, опухоли височных костей (ВК) встречаются относительно редко. Наиболее распростра- ненными среди них являются невриномы лицевого нерва и параганглиомы (ПГ), которые составляют 3% от всех видов ПГ, 0,6% – от всех опухолей головы и шеи и 0,03% – от всех опухолей человека [1]. Общая заболеваемость ПГ головы и шеи колеблется от 1 на 30 тыс. до 1 на 100 тыс. населения [2–6]. ПГ (гломусная опухоль, хемодектома) ВК – доброкачественная опухоль, которая характеризуется медленным ростом, тен- денцией к инвазии в костные структуры и твердую мозговую оболочку, обильной васкуляризацией, частым рецедивирова- нием [7]. ПГ, происходящая из гломусных телец и связанная с луковицей яремной вены, называется яремной опухолью, тогда как ПГ, происходящая от гломусных телец нервов среднего уха, называется тимпанальной опухолью. ПГ ВК чаще встречается у лиц от 40 до 60 лет, хотя может появиться в любом возрасте. В соответствии с литературными данными, женщины страдают ПГ чаще, чем мужчины [8–10]. Однако существует подгруппа опухолей, возникающих у молодых пациентов, которая состав- ляет около 15% тимпаноюгулярных ПГ, проявляющих себя, как правило, более агрессивнам ростом, диагностирующихся на поздних стадиях и часто рецидивирующих после лечения [11]. В зависимости от локализации процесса ПГ делятся на каротид- ные, югулотимпанальные, ларенгиальные и вагусные [12–14]. По данным классификации U. Fisch, в зависимости от степени распространения они делятся на 4 типа: тип А, тип В, тип С и тип D [15, 16]. Пациенты чаще всего предъявляют жалобы на пульсирующий шум в ушах, снижение слуха. Поражение черепно-мозговых нервов может проявляться параличом языка, нарушением гло- тания, нарушением голосовой функции [17]. Менее частым симптомом является поражение лицевого нерва. Дальнейший рост образования в заднюю черепную ямку может привести к компрессии мозжечка, ствола головного мозга и даже к окклю- зионной гидроцефалии [18]. По данным литературы, временной интервал между появления первых симптомов и диагностикой ПГ составляет от 4 до 6 лет [19]. Гистологическое исследование ПГ показывает, что опухоле- вая ткань воспроизводит нормальную структуру парагангли- ев. Наблюдается классическая конфигурация клетки в виде шара, состоящая из главных клеток, окруженных фиброва- скулярной стромой с тонкостенными капиллярами и поддер- живающими клетками. Гистологические особенности, отли- чающие злокачественность, отсутствуют [7]. Все ПГ имеют нейросекреторные гранулы, но только 4% ПГ головы и шеи являются функциональными [20, 21, 23]. По данным литера- туры, в 2–3% случаев опухоль малегнизируется и метаста- зирует в лимфатические узлы, легкие и печень, что связано с мутациями гена сукцинатдегидрогеназы [24, 25]. Процент наследуемых случаев и выявленных генетических мутаций варьируется в зависимости от географического положения [26–29]. Учитывая сложность анатомии ВК и яремного отверстия, а также наличие жизненно важных анатомических структур, вовлеченных в патологический процесс, в рамках нашей рабо- ты на базе НМИЦО ФМБА России был разработан и применен инновационный алгоритм ведения пациентов с ПГ ВК, который позволил обеспечить наиболее точную диагностику и эффектив- ное дифференцированное хирургическое лечение с сохранением функции среднего уха и архитектоники ВК. Материал и методы За период с февраля 2015 по май 2025 г. на базе ФГБУ НМИЦО были обследованы и прооперированы 272 пациента с ПГ ВК (53 мужчины и 219 женщин) в возрасте от 28 до 82 лет. Для определения степени распространения опухолевого про- цесса, вовлечения важных анатомических структур и выбора оптимальной тактики хирургического лечения всем пациен- там на дооперационном этапе выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (КТ) ВК и магнитно-резонансная томография (МРТ) головы в различных режимах, в частности Т1, Т2, Т1+ контрастирование, DWI. Высокая васкуляризация ПГ дает характерную МР-картину. Это видно на МР-изображениях в виде нескольких областей низкого сигнала, связанных с высокой скоростью быстрого арте- риального и венозного кровотока, присутствующих в матрице этих опухолей, зернистость области сигнала вызвана кровенос- ными сосудами внутри опухоли, т.н. картина «соль с перцем». Считается, что такая васкуляризация и является причиной пуль- сирующего шума в ушах [31]. На КТ и МРТ тимпанальный гломус проявляется как объемное образование в гипотимпануме или мезотимпануме. Яремный гломус, напротив, заполняет область яремной ямки и луковицы яремной вены [32, 33]. Яремная ямка обычно расширена с эрозией кортикального слоя. КТ-исследование является идеальным для определения костных деструкций, таких как эрозия костных структур боль- шими гломусными образованиями в области яремной ямки и окружающих тканей. При этом МРТ является методом выбора в определении размеров и распространении опухоли, особенно при интракраниальном, экстракраниальном и интраваскуляр- ном росте. Опухоль выглядит как патологическое образование с изоинтенсивным МР-сигналом на T1-взвешенных изображе- ниях (Т1-ВИ) и МР-сигналом повышенной интенсивности на Т2-ВИ. Вовлеченность яремной вены и сонной артерии также оценивается с помощью МРТ с контрастированием. При рас- пространенном процессе также используется ангиография в сочетании с селективной эмболизацией сосудов, питающих опухоль, в лечебно-диагностических целях [30]. На основании данных методов лучевой диагностики, позво- ляющих определить объем новообразования, из всей группы пациентов выбрано 203 пациента, которым были применены различные модифицированные тактики хирургического лечения с применением ангиолитического лазера и эндоскопической ассистенции. Проведено разделение 203 пациентов на 3 группы по типам опухоли согласно международной классификации ПГ по U. Fisch и D. Mattox в модифкации М. Sanna от 2018 г. В 1-ю группу вошли 34 пациента с ПГ типа А, из них с типом А1 – 10 пациентов, а у 24 пациентов была диагностирована опухоль типа А2. У 89 пациентов 2-й группы диагностирована опухоль типа В. В зависимости от распространения у 25 человек выявлены образования типа В1, у 27 больных – тип В2, а у 37 – тип В3. Третью группу составили 80 пациентов c распространен- ной ПГ ВК типа С, по степени распространения распределились на тип С1 – 34 пациента, тип С2 – 32 пациента, тип С3 – 8 паци- ентов, тип С4 – 6 пациентов. Во всех трех группах пациенты жаловались на пульсирующий шум, который был наиболее частым симптомом заболевания. Пациенты 1-й группы также предъявляли жалобы на снижение слуха, пареза лицевого нерва не отмечалось. При отоскопии у пациентов определялось бордовое образование за барабанной перепонкой. По данным КТ ВК у пациентов определялся мягкот- каный субстрат, частично заполняющий барабанную полость, цепь слуховых косточек нормальной формы, размеров и плот- ности, костный лабиринт без деструктивных изменений. Канал лицевого нерва визуализировался на всем протяжении, яремная ямка широкая, сигмовидный синус и канал внутренней сонной артерии без особенностей (рис. 1, 12 КТ тип A). На снимках МРТ головного мозга с контрастированием новообразование в бара- банной полости активно накапливало контраст, определялось образование с неровными контурами повышенной интенсивно- сти МР-сигнала в режимах Т2-ВИ, Т2-ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани. Внутренние слуховые проходы не расширены (рис. 2, 13 МРТ тип А). Пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на снижение или отсутствие слуха со стороны, пораженной процессом. При отоскопии у пациентов определялось бордовое пульсирующее объемное образование, выпячивающее барабанную перепонку. По данным КТ ВК определялся мягкотканый субстрат, заполня- ющий барабанную полость и распространяющийся в антрум и клетки сосцевидного отростка. Крыша барабанной полости была истончена у практически у всех пациентов. Костная стенка кана- ла внутренней сонной артерии со стороны барабанной полости у пациентов с типом В3 не прослеживалась. В гипотимпануме определялось мягкотканое образование, которое разрушало костные стенки (рис. 3, 14 КТ тип В). На МРТ головного мозга и мягких тканей шеи с контрастированием определялось рас- пространение образования в клетки сосцевидного отростка, без инвазии в луковицу яремной вены и внутреннюю сонную артерию. В клетках сосцевидного отростка определялись следы жидкости (рис. 4, 15 МРТ тип В). Пациенты 3-й группы с диагностированной распространенной ПГ предъявляли жалобы на отсутствие слуха на стороне пора- жения, онемение лица, периодические эпизоды кровотечения из слухового прохода, у 6 пациентов, которые до поступления в нашу клинику неоднократно подвергались хирургическим вме- шательствам, отмечался парез лицевого нерва со стороны пора- жения, который соответствовал 5–6 ст. по шкале Хаус-Брэкмана. При отоскопии у пациентов определялось выбухающее в просвет наружного слухового прохода красно-бордовое пульсирующее объемное образование. По данным КТ ВК у пациентов опреде- лялся мягкотканый субстрат, заполняющий барабанную полость. Крыша барабанной полости была истончена, местами не опре- делялась (рис. 5, КТ тип С]. Костная стенка канала внутренней сонной артерии не прослеживалась. На уровне луковицы ярем- ной вены определялось мягкотканное образование, которое разрушало костные стенки гипотимпанума (рис. 5, КТ тип С]. На МРТ головного мозга и мягких тканей шеи с контрастиро- ванием определялось распространение образования на капсулу улитки (рис. 6). Соответствующие отделы головного мозга не изменены. Определялись признаки распространения процесса в луковицу яремной вены и по ходу внутренней яремной вены. Просвет внутренней яремной вены в этой области не просле- живался (рис. 7). Пациентам с ПГ типа С и у некоторых пациентов с ПГ типа В3 за 24 часа до хирургического вмешательства проводилась анги- ография с одномоментной селективной эмболизацией сосудов, питающих опухоль (рис. 8, 9). Модифицированные хирургические доступы Во всех трех группах с целью профилактики интраоперацион- ных осложнений все вмешательства проводились под контролем нейромониторинга лицевого, языкоглоточного и возвратного нервов и с эндоскопической ассистенцией, а у пациентов с ПГ типа С в ходе операции использовалась система электромаг- нитной навигации. В конце каждой операции выполнялся рекон- структивный этап для восстановления функции и архитектоники ВК. Пациентам 1-й группы с ПГ типа А хирургическое вмеша- тельство проводили ретроаурикулярно через трансмеатальный доступ, выполняли тимпанотомию, опухоль в барабанной поло- сти аккуратно выделяли из ниши окна улитки и между ножек стремени, с помощью ангиолитического лазера проводили частичное выпаривание опухоли и коагуляцию сосуда, питающе- го образование. Остатки опухоли удаляли, проводили ревизию барабанной полости и сохранности цепи слуховых косточек. После проведенных манипуляций барабанную перепонку укла- дывали на место, при появлении возможных дефектов выпол- няли мирингопластику аутофасцией. Хирургическое вмешательство 52 пациентам 2-й группы с ПГ типов В1 и В2 выполняли ретроаурикулярно через трансме- атальный доступ. После проведения широкой каналопластики выполняли тимпанотомию и атикотомию, опухоль в барабанной полости аккуратно выделяли от слуховых косточек, из ниши окна улитки и между ножек стремени с помощью ангиолити- ческого лазера проводили частичное выпаривание опухоли и коагуляцию сосудов, питающих образование. Опухоль уда- ляли и с помощью эндоскопа выполняли ревизию барабанной полости, аттика, слуховой трубы и области луковицы яремной вены. После проведенных манипуляций барабанную перепонку укладывали на место, при появлении возможных дефектов выполняли мирингопластику аутофасцией. Удаление опухоли 37 пациентам 2-й группы с опухолью типа В3 проводили с помощью модифицированного трансмеаталь- ного доступа с расширенной каналопластикой. Выполняли отсе- паровку кожи наружного слухового прохода единым фрагмен- том в виде чулка вместе с фиброзным кольцом и барабанной перепонкой, затем алмазными фрезами снимали большой костный навес над слуховой трубой и сглаживали переднюю стенку наружного слухового прохода, обеспечивая экспозицию опухоли и хорошую визуализацию канала внутренней сонной артерии. Проводили ревизию барабанной полости, оценивали распространение опухоли в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик. Бором, алмазными фрезами выполняли каналопластику для визуализации гипотимпанума и атикотомия для сохранения цепи слуховых косточек. Опухоль в барабанной полости акку- ратно выделяли из устья слуховой трубы, от стенки внутренней сонной артерии, гипотимпанума и от слуховых косточек, с по- мощью ангиолитического лазера проводили коагуляцию сосу- дов, питающих образование, и выпаривание остатков опухоли вдоль стенки внутренней сонной артерии. Опухоль полностью удаляли. Затем с помощью эндоскопа выполняли ревизию бара- банной полости, аттика, слуховой трубы, области внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены. После проведенных манипуляций барабанную перепонку укладывали на место, при появлении возможных дефектов выполняли мирингопластику аутофасцией, а при повреждении цепа слуховых косточек – осикулопластику. Хирургическое вмешательство 66 пациентам 3-й группы с ПГ типов С1–С2 было выполнено с использованием ретрофациаль- ного доступа. Проводили дугобразный разрез кожи и мягких тканей заушной области и забор аутофасции височной мышцы. Далее отсепарировали кожу стенок наружного слухового прохо- да, выполняли тимпанотомию. Проводили ревизию барабанной полости, оценивали распространение опухоли в ретротимпанум, гипотимпанум и аттик. Затем бором проводили антромастои- дотомию с сохранением задней стенки слухового прохода с ориентацией на горизонтальный полукружный канал. Выполняли широкую заднюю тимпанотомию с доступом к лицевому сину- су барабанной полости и круглому окну и гипотимпануму, а под каналом лицевого нерва высверливали доступ к луковице яремной вены. При помощи ватных шариков для минимизации травмы ново- образования инструментами опухоль мобилизировали от стенки луковицы яремной вены, обнажая сосуд, питающий опухоль, и при помощи монополярного электрода или ангиолитиче- ского лазера коагулировали. Опухоль удаляли, после дости- жения гемостаза с помощью эндоскопа выполняли ревизию стенки внутренней сонной артерии и луковицы яремной вены, а также всех отделов барабанной полости и устья слуховой трубы. Оценивали цепь слуховых косточек. После проведенных манипуляций барабанную перепонку укладывали на место, при появлении возможных дефектов выполняли мирингопластику аутофасцией. Этот ограниченный по своему объему хирурги- ческий доступ позволил сохранить заднюю стенку наружного слухового прохода и структуры среднего уха. В ходе удаления опухоли 14 пациентам 3-й группы с ПГ типов С3–С4 был применен модифицированный инфратемпораль- ный доступ с сохранением канала лицевого нерва. Выполняли дугобразный разрез кожи и мягких тканей заушной области, проводили забор аутофасции височной мышцы. Далее отсе- парировали кожу стенок наружного слухового прохода. Затем бором проводили антромастоидотомию с сохранением задней стенки слухового прохода, ориентируясь на горизонтальный полукружный канал. Выполняли широкую заднюю тимпано- томию с доступом к лицевому синусу барабанной полости и круглому окну и гипотимпануму, а под каналом лицевого нерва высверливали доступ к луковице яремной вены. Удаляли вер- хушку сосцевидного отростка, обеспечивая доступ к внутренней яремной вены до ее луковицы. Лицевой нерв сохраняли в костном канале от шилососце- видного отверстия до коленчатого ганглия. Далее скелети- зировали, вскрывали и облитерировали сигмовидный синус, опухоль удаляли из просвета внутренней яремной вены вместе с луковицей яремной вены. Проводили ревизию с помощью эндоскопа послеоперационной полости до стенки внутренней сонной артерии и барабанной полости (таблица). В конце каждой операции выполняли реконструктивный этап для восстановле- ния функции и архитектоники ВК. Результаты В ходе работы с применением инновационного алгоритма ведения пациентов с ПГ ВК оценивали результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, качество удале- ния опухоли, слуховой функции и функции лицевого нерва. По данным пороговой и тональной аудиометрии было выявлено улучшение слуха у пациентов с ПГ типов А–В1 (1-я и 2-я группы), при ПГ типа В3 (2-я группа) слух оставался на прежнем уровне или происходило незначительное снижение за счет увеличения порогового звукопроведения в среднем на 10–15 дБ (у 5 пациен- тов с типом В2 и 7 пациентов с типом В3). Улучшения слуха при ПГ С1–С3 (3-я группа) не происходило. В раннем и позднем постопе- рационном периодах не отмечалось дисфункции лицевого нерва у пациентов с ПГ типов А и В (1-я и 2-я группы), при ПГ С1–С2 у 10 пациентов отмечался парез 2–3-й степеней. У 6 пациентов с новообразованием типа С3 отмечалась дисфункция лицевого нерва 4–5-й степеней по Хаус-Брэкмену с тенденцией к посте- пенному восстановлению функции к концу 5–6 месяцев. В отда- ленном послеоперационном периоде (6–12 месяцев) функция лицевого нерва у пациентов с ПГ типов С1 и С2 восстановилась полностью, а у пациентов с типом С3 – до уровня 2–3-й степени по шкале Хаус-Брэкмена. Средняя кровопотеря во время операции варьировалась в зависимости от эмболизации и типа ПГ, так, разница в объеме кровопотери при В3 типе составил 100–150 мл, при типе С – 350–750 мл. По данным КТ и МРТ рецидивов опухолей не отмечалось у пациентов 1-й и 2-й групп, при этом было зарегистрировано рецидивирование у 5 пациентов 3-й груп- пы с параганлиомой С3 типа. У пациентов 1-й группы с ПГ типа А максимальный срок наблюдения составил 8 лет. Во 2-й группе всем пациентам с опухолью типа В3 за 24 часа до операции выполнялась селективная эмболизация сосуда, питающего опухоль, пациенты с типами В1 и В2 были проопери- рованы без предварительной эмболизации. Интраоперационно у пациентов после эмболизации отмечалось уменьшение раз- мера опухоли и снижение кровоточивости из опухоли, разница между объемом кровопотери с эмболизацией и без эмболиза- ции составила 100–150 мл. Максимальный срок наблюдения составил 8 лет. В 3-й группе пациентам за 24–48 часов до операции выпол- нялась селективная эмболизация сосудов, питающих опухоль. Интраоперационно у пациентов после эмболизации отмечалось уменьшение размера опухоли и снижение кровоточивости из опухоли, разница между объемом кровопотери с эмболизацией и без эмболизации составила 350–750 мл. Выводы Инновационный алгоритм ведения пациентов с ПГ ВК откры- вает новые горизонты в области диагностики и лечения данного заболевания. Современные технологии позволили внедрить высокоточные методы визуализации, что обеспечило более раннюю диагностику и позволило лучше планировать хирургиче- ские вмешательства. На основании данных лучевой диагностики и аудиологического исследования и рационально выбранного хирургического доступа удалось добиться хороших результатов в диагностики, лечении и реабилитации пациентов. Таким образом, благодаря лучевыми методам диагностики производится качественный мониторинг пациентов в после- операционном периоде с целью своевременного выявления рецидива заболевания.