Феминизация средней трети лица

Цель работы. Осветить актуальную ситуацию по теме феминизирующих операций средней трети лица как одного из основных этапов общей феминизации внешности при мужской форме трансексуализма, а также акцентировать значимость этого вопроса на настоящий день.

Материал и методы. Рассмотрено 50 статей, материал из 29 статей был включен в обзор. Поиск литературы проводили с использованием баз Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar, Cochrane library, Elsevier. Основным критерием включения являлась актуальность проводимых методик и исследований, специфичных для лиц с нарушением половой самоидентификации.
Результаты. Ранее у пациентов с нарушением половой самоидентификации основными считались операции урогенитальной области, однако по опыту последних лет наблюдается тенденция, что пациенты отдают предпочтение хирургической коррекции видимых частей тела, определяющих пол человека. Лицо является одним из наиболее заметных внешних признаков,определяющих половую принадлежность, и неверная интерпретация другими людьми внешности транссексуалов может не только повлиять на психическое здоровье данных пациентов, но и усугубить дискриминацию,возникающую вследствие трансфобии. Операции, направленные на феминизацию лица у пациентов с нарушением половой самоидентификации, являются актуальными и необходимыми с медицинской точки зрения элементами в лечении гендерной дисфории. В настоящей работе были обобщены современные концепции и стандарты выполнения феминизирующих операций средней трети лица у пациентов с нарушением половой самоидентификации с мужской формой транссексуализма. Подробно представлены такие разделы, как планирование операции с учетом идеальных пропорций лица, анатомические особенности строения средней трети лица у мужчин и женщин, оперативные методики феминизирующих операций средней трети лица и их возможные осложнения, рекомендации по ведению пациентов в послеоперационном периоде, удовлетворенность пациентов результатами операций. Средняя треть лица – это центральная
область лица, которая определяет внешний вид в целом. Феминизирующая пластика средней трети лица включает ряд процедур в области скулового комплекса, области носа, носогубных складок, верхней губы.
Хирургия феминизации средней трети лица включает группу хирургических процедур, предназначенных для смягчения и модификации черт лица, воспринимаемых как мужские или негармоничные. Знание особенностей строения женских и мужских лиц позволяет детально подойти к вопросу феминизации, добиться более естественного результата.
Заключение. Концепция операций по смене пола –- аппроксимировать соответствие между гендерной идентичностью человека и его биологическим полом. Феминизирующие операции на лице являются важ-
нейшей составляющей секстрансформирующей хирургии, приобретают в последнее время все большее значение в жизни пациентов с нарушением половой самоидентификации, что позволяет таким пациентам лучше принять новую идентичность, а также улучшает их социально-профессиональную интеграцию.
Ключевые слова: гендерная дисфория, феминизация лица, феминизирующая ринопластика, изменение формы скулового комплекса, ринопластика, антропометрия лица
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To highlight the current situation on the topic of feminizing surgery of the middle third of the face as one of the main stages of the general feminization of male-to-female transsexuals’ appearance, as well as to emphasize the significance of this issue for the present day.
Material and methods. 5 0 ar tic les were reviewed, material from 29 ar tic les was inc luded in the review. The literature search was carried out using the Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar, Cochrane library, Elsevier databases. The main criterion for inclusion was the relevance of the conducted methods and studies,specific for transexual patients.
Results. Previously, in transexual patients, operations in the urogenital area were considered the main ones, however, according to the experience of recent years, there is a tendency that patients prefer surgical correction of visible body parts that determine the sex of a person. The face is one of the most visible external signs that determine gender, and misinterpretation by others of the appearance of transsexuals can not only affect the mental health of these patients, but also exacerbate discrimination resulting from transphobia. Operations aimed at feminization of the face in transexual patients are relevant and medically necessary elements in the treatment of gender dysphoria. This work summarized modern concepts and standards of feminizing surgery of the middle third of the face. The following sections are presented in detail, such as surgery planning, ideal proportions of the face; anatomical features and structure of the middle third of the face in men and women; techniques of feminizing surgery of the middle third of the face and their possible complications; recommendations for the postoperative period management of
patients; patient satisfaction with the results of operations. The middle third of the face is the central area of the face that determines the overall appearance. Feminizing surgery of the middle third of the face includes a number
of procedures in the area of the zygomatic complex, the area of the nose, nasolabial folds, the upper lip. Midface feminization surgery includes a group of surgical procedures designed to soften and modify facial features that are
perceived as masculine or inharmonious. Knowledge of the structural features of female and male faces allows a detailed approach to the issue of feminization, to achieve a more natural result.
Conclusion. The concept of sex reassignment surgery is to approximate the correspondence between a person’s gender identity and his biological sex. Facial feminizing surgery is the most important component of sex-transforming
surgery, and has recently become increasingly important in the life of patients with gender identity disorders, which allows such patients to accept a new identity better, and also improves their social and professional integration.
Key words: gender dysphoria, facial feminization (FFS), feminizing rhinoplasty, reshaping of the zygomatic complex, rhinoplasty, facial anthropometry
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. There was no funding for this study.

Введение
Повышение толерантности современного общества к вопросам половой принадлежности и самоидентификации приводит к увеличению числа людей, относящих себя к полу, отличному от биологического. Согласно определению Г. Бенджамина, истинный, или ядерный, транссексуализм с тяжелой гендерной дисфорией – это стойкое осознание своей принадлежности к про-
тивоположному полу, активное отвержение и неприятие своего тела, несмотря на правильное, соответствующее генетическому полу формирование гонад, урогенитального тракта и вторичных половых признаков и характеризующееся стремлением жить и функционировать как представитель идентифицируемого пола.Из-за несоответствия между гендерной идентичностью и биологическим полом многие пациенты с нарушением половой самоидентификации испытывают психический и социальный дискомфорт, обозначаемый термином «гендерная дисфория».
Согласно проведенным исследованиям, гендерная дисфория у пациентов с нарушением половой самоидентификации регрессирует после осуществления перехода к желаемому полу.Согласно эпидемиологическим исследованиям и обзорам, обобщенным Arcelus и соавт. распространенность транссексуализма колеблется от 1:14 705 для лиц мужской формы транссексуализма (трансформация из мужского пола в женский) и от 1: 38 461 человек для женской формы транссексуализма (G.de Cuypere, 2014). Но самые последние данные показывают, что распространенность увеличилась: и в Диагностическом, и Статистическом Руководстве по Психическим Расстройствам (DSM-5) сообщается, что распространенность гендерной дисфории составляет от 5 до 14 на 1000 взрослых мужчин (0,015– 0,014) и 2–3 на 1000 взрослых женщин (0,002–0,003) [1].
В Российской Федерации обращаемость в специализированные учреждения, оказывающие помощь лицам с нарушением половой самоидентификации, составляет в среднем около 60 человек в год (половой коэффициент 1:1), из которых диагноз «транссексуализм» устанавливается в 52,5% случаев среди
мужчин и 69,2% случаев среди женщин [2].Ранее у пациентов с нарушением половой самоидентификации основными считались операции урогенитальной области, однако по опыту последних лет наблюдается тенденция к тому, что пациенты отдают предпочтение хирургической коррекции видимых частей тела, определяющих пол человека [3].
Феминизирующие операции лица (FFS) играют решающую роль в гендерном самоопределении пациентов с нарушением половой самоидентификации. [4]Материал и методы
В мировой литературе материалов, посвященных операциям в области лица у пациентов с нарушением половой самоидентификации, очень мало, а посвященных средней зоне лица практически отсутствуют. Мы провели анализ литературы, рассмотрено 50 статей, исключены статьи, не имеющие отношения к хирургии, материал из 37 статей был включен в обзор.
Поиск литературы проводили с использованием баз Scopus, Web of Science, PubMed, Google Scholar, Cochrane library, Elsevier. Основным критерием включения являлась актуальность про- водимых методик и исследований, специфичных для лиц с нарушением половой самоидентификации.Были обобщены современные концепции и стандарты выполнения феминизирующих операций средней трети лица у пациентов с нарушением половой самоидентификации с мужской формой транссексуализма. Подробно представлены такие разделы, как планирование операции с учетом идеальных пропорций лица, анатомические особенности строения средней трети лица у мужчин и женщин, оперативные методики феминизирующих
операций средней трети лица и их возможные осложнения, рекомендации по ведению пациентов в послеоперационном периоде, удовлетворенность пациентов результатами операций.
Результаты
Феминизирующая пластика средней трети лица включает ряд операций в области скулового комплекса, области носа, носогубных складок, верхней губы.С анатомической точки зрения между мужчинами и женщинами существует ряд отличий в особенностях строения лица. У мужчин выражены лобные бугры, надбровные дуги, как правило, более широкий и длинный нос, плохо очерченная скуловая область, низко расположенная верхняя губа, широкий подбородок, выступающая нижняя челюсть. Феминизация лица
направлена на коррекцию указанных выше зон с целью максимального придания им женских черт [5].
Женское лицо воспринимается как перевернутый треугольник, нарисованный путем соединения линии между двумя скуловыми возвышениями и подбородком. Глабеллярный угол у женщин более тупой, как и носогубный угол (имеется больший поворот кончика носа: 100–105°) с более узким основанием крыльев носа [6].
Феминизирующие черты женских щек включают триангуляцию между точками щек и подбородком, где точка подбородка образует вершину треугольника, а линия, проведенная между боковыми точками щек, образует основание треугольника [7]. Лица обычно имеют форму сердца, с выступающими, хорошо очерченными щеками, тогда как у мужчин лица более квадратные. Контур лица зависит от скелетной архитектуры лица, но
в равной степени зависит от структур мягких тканей, таких как лицевые мышцы, подкожно-жировая клетчатка и качества кожи, которые необходимо учитывать при проведении операции по феминизации лица. [8]Как центральная структура лица, нос играет важную роль в восприятии женственности и привлекательности. По сравнению с мужским носом, женский нос короче, уже и имеет меньшую проекцию. Кончик носа обычно ротирован наверх, а кожа более гладкая и тонкая. Мужской нос длиннее, чем женский, крупнее, шире, крылья имеют более широкое основание. Женский нос небольшой, носогубный угол у женщин открытый, а спинка носа более узкая, чем у мужчин. Все вышеперечисленные особенности необходимо учитывать во время ринопластики. Однако необходимо соблюдать осторожность, поскольку слишком маленький нос может привести к респираторным дефектам или дисфункции носового дыхания [9].
Расширение лобной пазухи в период полового созревания у мужчин приводит к более острому назофронтальному углу. Спрингер и соавт. опубликовали фото-исследование, в котором оценивали гендерные параметры анатомии носа. Они отметили оптимальный назофронтальный угол, равный 129° у мужчин, по сравнению с 144,5° у женщин. Этот угол не достигается одной ринопластикой, а требует редукции лобной кости. Корень носа также обычно выше у мужчин. Танна и соавт. сообщают о том, что носогубный угол составляет примерно 95–100° у мужчин и 100–110° у женщин. Ширина основания крыльев – еще один аспект, который заметно отличается. В исследовании Springer и соавт. указывается на 4-миллиметровую разницу в ширине крыльев между полами, в то время как у мужчин более широкое основание крыльев [10]. Женский нос имеет меньший костный каркас, чем мужской нос. Авторы подчеркивают, что носогубный и назофронтальный углы у женского носа более тупые, чем у мужского. Ноздри и основание носа у женского носа меньше[11].
Что касается нижней части лица, высота губ у мужчин больше, чем у женщин [12]. На женском лице расстояние между основанием носа и границей верхней губы короче, тогда как на мужском лице верхняя губа длиннее. На женском лице также более видны резцы в состоянии покоя, 3 мм против 1 мм у мужчин[13].
В предоперационном периоде при планировании операции важно учесть исходные анатомические особенности и пожелания пациентов для максимального их сопряжения с т.н. идеальными пропорциями лица.Пропорции и взаимоотношения частей лица, которые могут быть полезны при обследовании пациента перед операциями в области средней трети лица:
1. Расстояние от бровей до подбородка равно ширине лица на уровне скул.
2. Длина носа должна быть равна расстоянию между точкой смыкания губ и крайней точкой подбородка.
3. Расстояние от нижнего края орбиты до основания носа равно ширине основания носа или 1/2 высоты средней зоны лица.
4. Идеальная проекция кончика носа (ТА) равна 0,67 идеальной длины носа (RT).
5. Спинка носа очерчивается изогнутой линией, являющейся продолжением брови к определяющей точке кончика носа.
6. Ширина костной части носа равна 75–80% ширины основания крыльев.
7. Ширина основания носа равна расстоянию между внутренними углами глаз или ширине глазной щели.
8. Линии, соединяющие определяющие точки кончика носа, зону надкончикового излома, угол между колумеллой и долькой, должны образовывать два равносторонних треугольника, совмещенных основаниями.
9. У женщин спинка носа лежит примерно на 2 мм кзади и параллельно линии, проведенной от носолобного угла к определяющей точке кончика носа. У мужчин спинка носа находится несколько выше.
10.Отношение длины спинки носа к проекции его кончика составляет 1:0,67.
11. Ротация кончика носа определяется при проведении линии через передний и задний края ноздри путем измерения угла с линией верхней губы (носогубный угол). У женщин составляет 95–105°, у мужчин 90–95°.
12. Угол между колумеллой и долькой составляет около 45°.
13.Подбородок в профиль должен находиться не более чем на 3 мм кзади от вертикальной линии, проведенной через середину идеальной длины носа и через верхнюю губу. У мужчин подбородок выступает вперед несколько больше [14].
Таким образом, феминизирующие операции в области средней трети лица включают в себя ринопластику, коррекцию скуловой области, а также подтяжку губ (булхорн).Виртуальные методы планирования операции с целью могут быть применены с целью более тщательного предоперационного
планирования, обеспечения безопасности и, как следствие, достижения наилучших эстетических результатов [15].Женская щека полная и гладкая и представляет собой непрерывный изгиб от нижнего века [16]. Хотя у мужчин скуловые кости больше, на женском лице они, как правило, более заметны и шире. Увеличение ширины скулового комплекса создает бóльшую округлость контуров лица на фронтальной проекции, что добавляет лицу женственности [17].
Согласно данным литературы, в настоящее время сущест- вует несколько методик аугментации щек, а именно, использование имплантатов, остеотомии и изменения положения лицевых костей, а также трансплантации аутологичного жира. Трансплантация собственного жира стала важной процедурой во многих аспектах хирургии феминизации лица и может
играть центральную роль в изменении формы и размера щек [18]. Липофилинг является важным инструментом для увеличения объема скул и омоложения лица [19]. Аспирация жира производится с помощью канюли с несколькими отверстиями размерами 2 мм с внутренней стороны бедра, центрифугируетсяего при 3000 оборотов/мин. в течение 2 минут. Введение жира производится с помощью канюли с тупым концом 1 мм. Липофилинг более предпочтителен авторами вследствие серьезных проблем, связанных с асимметрией, смещением и инфекцией имплантатов щеки. Выживаемость аутологичной жировой трансплантации варьируется от 20 до 80 процентов [20]Увеличение щечной области может быть достигнуто также с помощью аллопластических, силиконовых имплантатов, установленных через верхний разрез десневой борозды. В качестве трансплантатов для аугментации требуются либо блоки гидроксиапатита, либо аутогенная кость. Комбинация двусторонней внутриротовой скуловой sandwich-остеотомии и уменьшение угла нижней челюсти дает возможность использовать резецированную кость в качестве аутотрансплантата, без необходимости в дополнительном донорском участке. Описывая свой опыт выполнения данной операции, A.G. Becking и соавт. отмечают низкую вероятность развития осложнений и высокую удовлетворенность пациентов результатами операции [21].
Ринопластика играет ключевую роль в феминизации лица и является одной из важнейших процедур в сочетании с реконструкцией лба, нижней челюсти и подбородка. С помощью ринопластики можно гарантировать тот факт, что лицо приобретет более женственный и гармоничный вид.R.J. Bellinga подчеркивает, что основная цель ринопластики при FFS (Хирургия феминизации лица) изменить мужские особенности носа на женские, выполнив редукцию спинки, утончение кончика носа и сужение носа, чаще всего при помощи открытого доступа с использованием хрящевых аутотрансплантатов. Подтяжка верхней губы и реконструирование лобно-носовой области могут технически дополнять феминизирующую ринопластику [22].
При выполнении феминизирующей ринопластики используются традиционные методы открытой и закрытой ринопластики для воздействия на спинку носа, ширину костного свода, длину носа, кончик носа, а также ширину крыльев носа. Ширина основания ноздри уменьшается путем клиновидного иссечения крыла. Ринопластика в большинстве наблюдений осуществляется открытым способом. Закрытая ринопластика выполняется чаще во вторичных ситуациях, когда не требуется вносить существенных изменений. Феминизирующая ринопластика имеет редукционный характер с формированием черт «женского» носа. Редукции подвергаются практически все параметры носа – длина, проекция, высота и ширина спинки, основания носа, часто редукции подвергается и ширина носовых отростков верхней челюсти. Для работы с костями – выполнения резекции и остеотомии также, как и в других областях лицевого скелета, в большинстве случаев отдается предпочтение пьезохирургическому аппарату. Резекции и редукции также подвергаются и хрящи носа – перегородка носа, крыльные хрящи (краниальная резекция латеральных ножек, медиальный слайдинг). Часто
приходится прибегать к редрессации кожи, стимулирования ее сокращения в связи со значительным уменьшением костнохрящевого каркаса.
R.J. Bellinga, L. Capitán описывают в своем исследовании одновременную комбинацию ринопластики, подтяжки губ и модификацию лобно-носового перехода. Когда подтяжка губ выполняется одновременно с ринопластикой, для обоих используется один и тот же разрез, при этом кожа полностью
приподнимается над колумеллой для визуализации медиальных ножек нижних боковых хрящей. Хотя эта процедура технически более трудоемка и требует более тщательной диссекции, она исключает необходимость в новом колумеллярном разрезе, который может поставить под угрозу жизнеспособность кожного покрова. Также согласно опыту авторов, лобно-носовой угол особенно важен. Авторы изменяют этот угол в сочетании с реконструкцией лба, чтобы снизить высоту передней стенки лобной пазухи до высоты корня носа. Эта хирургическая процедура позволяет создать более женский профиль у всех пациентов в соответствии с проведенными измерениями (133,64±0,63° против 149,08±0,57°). Несмотря на то что Raffaini и соавт. выполняют фронтоназоорбитальную реконструкцию и ринопластику
отдельно в течение 6 месяцев [23], R.J. Bellinga, L. Capitán выполняют обе операции одновременно из-за превосходного контроля лобно-носового угла. Также авторы отмечают отсутствие каких-либо осложнений пазух носа в краткосрочном, среднесрочном или отдаленном послеоперационном периодах [24].
K. Altman [25] рекомендует выполнять хейлопластику путем иссечения эллипса кожи непосредственно под основанием носа. Ширина эллипса зависит от требуемой величины укорочения губы, как правило, иссекается не более 25% общей высоты губы от основания носа до вермильона. Для заполнения красной каймы верхней губы используется трансплантат дермы. Дерма может быть взята из коронального лоскута и туннелирована в губу через три небольших разреза в слизистой оболочке губы: два в комиссуре и один по средней линии. Автор отмечает высокую удовлетворенность пациентов результатами операции.За 2 недели до операции пациентам следует прекратить прием гормонов на основе эстрогена и прогестерона, чтобы минимизировать риск тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии
легочной артерии. Пациенты могут продолжать принимать андрогенные блокаторы. Следует прекратить прием аспирина, антиагрегантов и противовоспалительных препаратов за 1 неделю до операции. Многие травяные лекарства также могут увеличить риск кровотечения. [26]L. Capitán, J.G. Santamaría подчеркивают, что ранний послео- перационный период для пациента является важнейшим этапом как физически, так и эмоционально. Наблюдение за пациентом осуществляется в течение как минимум 1 года, пока не будут получены окончательные стабильные результаты. Хотя ситуация может варьироваться в зависимости от пациента, после хирургических манипуляций в области лица, визуализируются отеки, которые наиболее заметны в области век, носа и нижней челюсти. Автор рекомендует применение следующих препаратов в послеоперационном периоде: омепразол, амоксициллин 500 мг/клиндамицин 300 мг, ибупрофен 600 мг/декскетопрофен 25 мг, трамадол 50 мг, парацетамол 1 г. Лечение с помощью контролируемой охлаждающей терапии сразу после операции (первые 24–48 часов после операции), устройство Hilotherm Clinic (Hilotherm GmbH, Людвигсбург, Германия) может помочь устранить отек. Кроме того, авторы считают, что первые (от 2 до 5 часов) дней после операцииприменения ручного лимфодре- нажа специалистами значительно уменьшает отек и ускоряет выздоровление. В период между 6 и 10 днями после операции, когда острое воспаление и другие симптомы находятся под контролем, пациент вступает в период постепенного восстановления в течение 2–3 недель, в течение которого авторы рекомендуют ограничится минимальными физическими нагрузками. По истечении этого периода пациенты может вернуться к своему обычному образу жизни [27].
Sh.D. Morrison, M.S. Fermín Capitán-Cañadas было проведе- но проспективное международное многоцентровое когортное исследование с участием взрослых пациентов, страдающих гендерной дисфорией. Оценка результата операций лицевой феминизации, направленных на феминизацию, проводилась до 1 месяца и >6 месяцев. Фотограмметрические цефалометрии были измерены в те же временные точки. Внешняя оценка гендерной внешности (шкала от 1 до 5, где 1 – наиболее женственный) и общая эстетика (шкала от 1 до 10, где 10 – очень хорошо) для 10 пациентов, перенесших операцию феминизации лица, сравнивали с таковыми из 5 цисгендерных контрольных. Для прогнозирования результатов операции по феминизации лица использовался одномерный линейный регрессионный анализ.
В исследование были включены 66 пациентов. Средний балл результата феминизации лица увеличился с 47,2 до операции до 80,6 через 6 месяцев или более после операции (p<0,0001). Среднее удовлетворение было отличным (3,0 как через 1 месяц, так и через 6 месяцев; p=0,46). Феминизация лица позволила улучшить качество жизни, внешний вид пациентов, страдающих гендерной дисфорией, обеспечила высокое удовлетворение
результатом операции, что наблюдалось в течение 1 месяца после операции и оставалось стабильным в течение более 6 месяцев после операции [28].
T.A. Ainsworth, J.H. Spiegel провели исследование, целью которого стало определение самооценки и качества жизни трансгендерных женщин (MTF), а также изменение качества их жизни после феминизации лица. В исследовании авторов приняли участие 247 участников на специально созданном веб-сайте с помощью опросников. Результаты исследования показали, что качество жизни, связанное с психическим здоровьем,
было статистически снижено у трансгендерных женщин без хирургического вмешательства по сравнению с общей женской популяцией. Однако качество жизни, связанное с психическим здоровьем, женщин-трансгендеров, перенесших операцию по феминизации лица (FFS) и операцию по смене пола (GRS), не отличалось от такового в общей женской популяции.
Вывод: хирургическое лечение (FFS, GRS) улучшает качество жизни, связанное с психологическим здоровьем [29].
Заключение
Операции, направленные на феминизацию лица у пациентов с нарушением половой самоидентификации, являются актуальными и необходимыми с медицинской точки зрения элементами в лечении гендерной дисфории. Лицо является одним из наиболее заметных внешних признаков, определяющих половую принадлежность, и неверная интерпретация другими людьми внешности транссексуалов может не только повлиять на психическое здоровье данных пациентов, но и усугубить дискриминацию, возникающую вследствие трансфобии. Феминизирующая хирургия лица может защитить трансгендерных женщин от телесных повреждений и улучшает их социально-профессиональную интеграцию.