Эффективность средства на основе воды Черного моря в ирригационной терапии хронического тонзиллита

Цель исследования. Оценить клинико-иммунологическую эффективность проведения лечебно-профи- лактических ирригационных мероприятий средством на основе воды Черного моря у условно-здоровых добровольцев и пациентов с хроническим тонзиллофарингитом.
Материал и методы. В исследование вошли 50 человек в возрасте 18–23 года, 25 человек с хроническим тонзиллофарингитом (ХТФ) вне обострения (группа исследования) и 25 условно-здоровых добровольцев (группа сравнения). Участники исследования средством на основе морской воды Черного моря 3 раза в сутки в течение 24 дней обрабатывали ротовую полость. На начальном этапе (1-й день), на 12-й и на 24-й дни исследования проводили клиническое обследование и сбор ротовой жидкости (РЖ). Проводили оценку результатов мезофарингоскопии, субъективных и объективных симптомов заболевания пациентов посред- ством анкетирования с применением валидированных шкал (визуально-аналоговой шкалы интенсивности боли в горле, STPIS, шкала Лайкерта). Оценивали концентрации цитокинов: интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 и секреторного иммуноглобулина А (sIgA) методом иммуноферментного анализа (анализатор Rayto RT-2100C, Китай) с использованием соответствующих тест-систем (ООО «Вектор-Бест», Новосибирск) в собранной РЖ.
Результаты. В группе исследования клинически определено наличие хронического воспаления слизистой оболочки глотки и небных миндалин, что подтверждалось повышенным уровнем провоспалительных цитоки- нов ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и сниженным – sIgA в РЖ относительно показателей условно-здоровых добровольцев. На фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с ХТФ отмечалось быстрое и выраженное ослабление и/или купирование симптомов, что статистически достоверно отразилось в ди- намике показателей оценки клинических проявлений заболевания исследователем и пациентом, а также удобство и хорошая переносимость предложенной схемы по шкале Лайкерта. Анализ уровней цитокинов и sIgA РЖ группы исследования на 24-й день продемонстрировал снижение уровней ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8 и увеличение концентрации sIgA, которые, однако, не достигали уровня условно-здоровых добровольцев. Также отмечено позитивное влияние ирригационных мероприятий на локальный иммунитет условно-здо- ровых добровольцев, у которых обнаружены схожие эффекты: возрастание уровня sIgA и снижение – про- воспалительных цитокинов.
Заключение. Результаты исследования наглядно продемонстрировали, что элиминационно-ирригационная терапия с использованием средства на основе воды Черного моря оказывает позитивное клинико-иммуно- логическое и протективное действия за счет снижения антигенной нагрузки, уменьшая риск развития или прогрессирования воспаления у пациентов с ХТФ и условно-здоровых добровольцев.
Ключевые слова: средство на основе воды Черного моря, ирригационно-элиминационная терапия, тон- зиллофарингит, ротовая жидкость, цитокины, секреторный иммуноглобулин А
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Кубанского научного фонда в рамках научного проекта №Н-24.1/2. 

Objective. To evaluate the clinical and immunological effectiveness of therapeutic and prophylactic irrigation using a Black Sea seawater-based product in healthy volunteers and patients with chronic tonsillopharyngitis.
Material and methods. The study included 50 participants aged 18–23 years, 25 participants with chronic tonsillopharyngitis (CTP) without exacerbation (studied group) and 25 healthy volunteers (comparison group). The study participants rinsed their oral cavity 3 times a day for 24 days using a Black Sea seawater-based product. At the initial stage (Day 1), on Day 12 and on Day 24 of the study, clinical examinations were conducted, and oral fluid (OF) samples were collected. The clinical methods of the study included investigator-assessed mesopharyngoscopy (TPA scale), subjective and objective symptom assessment using a questionnaire with validated scales (visual analogue scale of sore throat pain intensity STPIS, Likert scale). The concentrations of cytokines IL-1β, IL-6, IL-8, IL-4, and secretory immunoglobulin A (sIgA) in the collected OF were determined by enzyme immunoassay (Rayto RT-2100C analyzer, China) using appropriate test systems (Vector-Best LLC, Novosibirsk).
Results. In the studied group, chronic inflammation of the pharyngeal mucosa and palatine tonsils was clinically determined, which was confirmed by elevated levels of proinflammatory cytokines IL-1β, IL-6, IL-8, and decreased levels of sIgA in the OF compared with the indicators of healthy volunteers. Rapid and pronounced alleviation and/ or elimination of symptoms was observed in patients with CTP upon treatment and preventive measures, which was significantly reflected in the dynamics of clinical manifestations assessed by the investigator and patient, as well as in the convenience and good tolerability of the proposed protocol according to the Likert scale. Analysis of cytokine and sIgA levels in the study group on day 24 showed a decrease in IL-1β, IL-6, and IL-8 levels and an increase in sIgA concentration, which, however, did not reach the values observed in healthy volunteers. A positive effect of irrigation on the local immunity was also noted in healthy volunteers, in whom similar effects were found: an increase in sIgA and a decrease in the level of proinflammatory cytokines.
Conclusion. The results of the study clearly demonstrated that elimination-irrigation therapy using a Black Sea seawater-based remedy has a positive clinical, immunological, and protective effect due to a decrease in the antigen load, reducing the risk of developing or progressing inflammation in patients with CTP and healthy volunteers.
Key words: Black Sea seawater-based remedy, irrigation-elimination therapy, tonsillopharyngitis, oral fluid, cytokines, secretory immunoglobulin A
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. This study was conducted with financial support from the Kuban Scientific Foundation as part of Scientific Project No. N-24.1/2. 

Введение Одной из наиболее распространенных форм инфекцион- но-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) являются тонзиллофарингит(ТФ). Социальная значи- мость данной патологии определяется не только ее широким распространением, но и высокой частотой развития различных осложнений [1]. В общей структуре заболеваемости удельный вес инфекционно-воспалительных ТФ достигает 2,8–3,0%, при этом подавляющее большинство, а именно до 75% пациентов, составляют лица в возрасте до 30 лет [2]. Этиологические факторы хронического ТФ (ХТФ) характеризуются многообразием, и кроме того, в зависимости от стадии и выраженности воспалительного процесса состав микрофлоры глотки и небных миндалин может заметно меняться [3–5]. Особое значение в развитии ХТФ вносят сапрофитные и условно-патогенные микроорганизмы (Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella spp., Enterobacter spp.) [6]. Помимо этого, доминирующую роль в этиологии играют респираторные вирусы, в частности энтеро- вирусы, вирус Эпштейна–Барр, метапневмовирусы, РС-вирусы, коронавирусы и др. [7, 8]. Необоснованное применения антибактериальных препаратов приводит к росту бактериальной резистентности, возникновению осложнений и необходимостью пересмотра тактики терапии ХТФ. При развитии хронического воспалительного процесса в слизистой и лимфоидной тканях глотки необходимо учитывать особенности анатомического строения небных миндалин, наличие постназального синдрома, внепищеводных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ларингофарингеаль- ного рефлюкса, кариеса и других воспалительных заболеваний полости рта [9–12]. Не менее важную роль в защите от вирусных и бактериальных инфекций при ХТФ играет локальный иммунитет ротоглотки. Он обеспечивается как специфическими, так и врожденными меха- низмами защиты, среди которых ключевым является секреторный иммуноглобулин А (sIgA), а также про- и противовоспалительные цитокины [13]. sIgA выполняет защитные функции, предотвращая прикрепление микроорганизмов к эпителиальному слою и спо- собствуя их элиминации с секретами слизистых оболочек [14]. При рекуррентных инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов секреция sIgA резко снижается по сравнению с нормой [15, 16]. Кроме того, цитокины также играют существен- ную роль в поддержании гомеостаза слизистой оболочки ВДП и являются перспективными биомаркерами адекватного или неадекватного ответа на инфекционно-воспалительный процесс любой локализации в них. При этом развитие, а также исход вос- паления, тесно связаны с балансом про- и противовоспалитель- ных цитокинов. Сбалансированный уровень цитокинов в секретах ротоглотки обеспечивает резистентность тканей ЛОР-органов к различным воздействиям. Иммунологические показатели рото- вой жидкости из инфекционного очага в ротоглотке отражают выраженность локального воспаления и могут иметь большее диагностическое значение при различных патологических процессах по сравнению с оцениваемыми показателями состояния системного иммунитета [17, 18]. Несмотря на достигнутые успехи в терапии ХТФ с использо- ванием антибактериальных препаратов, все чаще для лечения и профилактики используются средства природного проис- хождения на основе морской воды или соли. Эти средства не только восстанавливают микрофлору, но и оказывают положительное влияние на местный иммунитет слизистой оболочки полости рта, носа и околоносовых пазух [19–21]. Тем не менее вопросы профилактики заболеваний орофарингеальной обла- сти с использованием таких средств, особенно отечественно- го производства, остаются недостаточно исследованными в современной медицине [22–24]. В частности, до сих пор не решены вопросы о возможности расширения ассортимента элиминационно-ирригационных средств на основе морской воды и о целесообразности применения воды Черного моря для оптимизации лечебно-профилактических мероприятий при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях ВДП. Цель исследования Оценить клинико-иммунологическую эффективность прове- дения лечебно-профилактических ирригационных мероприятий средством на основе воды Черного моря у условно-здоровых добровольцев и пациентов с ХТФ. Материал и методы Объектом исследований являлось средство на основе воды Черного моря, качество которого соответствовало требованиям Технического регламента Таможенного Союза «О безопасности парфюмерно-косметической продукции», что подтверждено декларацией Евразийского экономического союза (ЕАЭС) о соответствии продукции, включенной в Единый перечень ЕАЭС. Морская вода для производства средства забирается в экологически чистом месте, на открытом участке Черного моря, на глубине около 10 м и расстоянии от берега до 5 км, а затем проходит многоступенчатую очистку от примесей и микроор- ганизмов [25]. Для оценки клинико-иммунологической эффективности использования средства на основе морской воды Черного моря при ХТФ было сформировано 2 группы: группа иссле- дования – 25 человек 18–23 лет с ХТФ вне обострения, группа сравнения – 25 условно-здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту. Применение средства на основе морской воды Черного моря проводилось участниками исследования в течение 24 дней посредством полоскания ротовой полости 3 раза в сутки пор- циями объемом 30–50 мл. Перед началом использования средства на основе морской воды Черного моря, а затем через 12 и 24 дня после начала его применения с использованием ригидного эндоскопа оценива- ли выраженность симптомов хронических заболеваний ВДП с учетом следующих признаков: изменение стромы, расширение лакун с казеозным содержимым, изменения со стороны небных дужек. Оценивали также такие симптомы, как заложенность носа, интенсивность болевых ощущений и выраженность под- челюстной лимфоаденопатии. Далее проводили анкетирование пациентов и отбор проб ротовой жидкости (РЖ). Забор РЖ осуществляли в утренние часы, натощак, без предварительного полоскания ротовой полости и гигиенической чистки зубов. Критериями включения в группу исследования явились: инфор- мированное согласие пациента; возраст пациентов с 18 до 23 лет, пациенты вне обострения хронических заболеваний ЛОР-органов, пациенты вне обострения хронических заболеваний других орга- нов и систем, пациенты вне острого периода респираторных инфекций и других инфекционных заболеваний. Для чистоты исследования и в соответствии с поставлен- ными целью и задачами в исследование не были включены пациенты в острый период респираторных инфекций и других инфекционных заболеваний, с первичным иммунодефицитом, с патологиями зубочелюстной области и с токсико-аллергической формой хронического тонзиллита I и II степеней. Систематизацию и анализ выявленных клинических данных проводили с использованием валидированных международных шкал, позволяющих максимально объективизировать и унифи- цировать результаты исследования: шкалы SNOT-22 для паци- ентов с заболеваниями ЛОР-органов и шкалы Lund–Kennedy. Для оценки иммунологической эффективности средства на основе морской воды Черного моря определяли динами- ку содержания цитокинов: интерлейкина-1β (ИЛ-1β), ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4 и sIgA в РЖ. Уровни цитокинов и sIgA оценивали методом иммуноферментного анализа (ИФА, анализатор Rayto RT-2100C, Китай) с применением специфических тест-систем (ООО «Вектор-Бест», Новосибирск). Результаты исследования были обработаны с использованием программы Statistica 10.0. Нормальность распределения данных оценивалась критерием Шапиро–Уилка. Поскольку данные не имели нормального распределения, они представлены в виде медианы с квартилями: Me (Q1–Q3). Для сравнения выборок применяли методы непараметрической статистики: критерий Фридмана для зависимых выборок, критерий Уилкоксона для попарного сравнения и критерий Манна–Уитни для независи- мых выборок. Значения p корректировались по методу Холма– Бонферрони, и различия считались достоверными при p<0,05. Размер эффекта оценивался коэффициентом конкордантности W Кендалла: 0,1–0,29 – малая, 0,3–0,49 – средняя, 0,5 и более – высокая. Результаты Клинический статус и эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки и лимфоидных структур глотки в группе сравнения соответствовал клинико-эндоскопическим признакам здоровых людей. При анализе данных цитокинового профиля в группе срав- нения в динамике наблюдения до начала обработки ротовой полости средством на основе морской воды Черного моря (в 1-й день), на 12-й и 24-й дни ирригационной терапии были выявлены статистически значимые различия в концентрации ИЛ-1β (p=0,0004), ИЛ-6, IL-8 и sIgA (p1,2,3=0,00001). Концентрация ИЛ-1β в РЖ у условно-здоровых добровольцев значимо снижалась к 24-му дню в 6,8 раза относительно 1-го дня и в 2,2 раза по сравнению с 12-м днем (р1,2=0,025). При анализе концентраций ИЛ-6 и ИЛ-8 в РЖ группы сравнения были выявлены статистически значимое снижение их содержа- ния к окончанию ирригационной терапии в 1,4 раза и 2,4 раза соответственно (р1,2<0,033). Концентрация sIgA в РЖ условно- здоровых добровольцев возросла на 24-й день по сравнению с началом лечебно-профилактических мероприятий (р=0,001) (рис. 1а). При этом отмечалось значительное снижение уровней ИЛ-1β (W=0,85, 95% ДИ 0,72–1,00), ИЛ-6 (W=0,87, 95% ДИ 0,76–1,00) и ИЛ-8 (W=0,87, 95% ДИ 0,76–1,00), а также повы- шения уровня sIgA (W=0,72, 95% ДИ 0,00–0,83).

Начальный анализ оценки клинических проявлений ХТФ у пациентов выявил много признаков, характеризующих хрони- ческое воспаления со стороны небных миндалин и слизистой оболочки глотки, особенно ярко сопровождающихся диском- фортом и болевыми ощущениями в глотке, халитозом, налетом на миндалинах серозного типа. Признаки общей интоксикации организма, учитываемые в исследовании, имели балльную оценку и несмотря не субъективность оцениваемого призна- ка, демонстрировали достаточно яркую динамику (рис. 2). У пациентов с ХТФ воспаление со стороны небных миндалин на начальном этапе исследования проявлялось несколькими клиническими признаками – рыхлой консистенцией небных  миндалин и валикообразным утолщением краев небных дужек, наличием патологического секрета в лакунах. При исследовании цитокинов РЖ в группе исследования относительно группы сравнения до начала использования средства на основе морской воды Черного моря отмечалось увеличение уровней провоспалительных цитокинов: ИЛ-1β – в 5 раз (p=0,0004), ИЛ-8 – в 2,9 раза (p=0,003), ИЛ-6 – в 1,7 раза (p=0,0006). Кроме того, в РЖ пациентов с ХТФ отмечалось снижение в 2 раза содержания sIgA относительно показателей условно-здоровых добровольцев (p=0,011) (таблица). В динамике во время лечения отмечались положительные клинические эффекты. Наиболее яркую картину наблюдали для таких признаков, как «гнойное или казеозное содержимое лакун». На начальном этапе этот признак имел место практи- чески у 23 (84,2%) пациентов в исследовании (р<0,05), после окончания профилактических мероприятий – только у 4. Учитывая многообразие клинических проявлений ХТФ, были оценены как жалобы, предъявляемые пациентом, так и данные осмотра врачом на начальном этапе и по окончании проведен- ного исследования, оцениваемые усредненными баллами по ВАШ (рис. 2–3). При оценке симптомов ХТФ между 1-м и 2-м визитом со стороны пациента наиболее ярко были отмечены положитель- ные изменения таких жалоб, как затруднение глотания/боль в горле (31,6%), неприятный запах изо рта (47,8%), повышенная утомляемость (35,3%) и снижение трудоспособности (57,1%). Детальный анализ изменения симптомов ХТФ, проведенный врачом, позволил оценить положительный эффект в орофарин- геальной зоне с уменьшением патологических изменений со сто- роны небных миндалин и проявлений воспалительных явлений слизистой оболочки глотки. Медианы оценок удовлетворенности клиническим эффектом и переносимостью терапии врачей и пациентов с ХТФ по Шкале Лайкерта находились в пределах 4,6±0,2 с значениями критерия Манна–Уитни (U*=1125–1127). Позитивная клиническая динамика подтверждалась выявлен- ными эффектами влияния средства на основе морской воды Черного моря на состояние локального иммунитета ротоглотки. За 24 дня обработки ротовой полости средством на основе морской воды Черного моря концентрации провоспалительных цитокинов в РЖ пациентов группы исследования постепенно снижались. Так уровень ИЛ-1β к 12-му дню обработки снизился в 1,8 раза (p=0,009), а к 24-му дню – в 2,7 раза (р=0,008) относи- тельно 1 дня исследования. Концентрация IL-6 к 12 дню исследо- вания уменьшилась в 1,5 раз, к 24 дню – в 1,9 раз (р1,2=0,011), а уровень IL-8 снизился к 12 дню – в 1,8 раз, к 24-му дню – в 3 раза (р1,2=0,011). При этом в группе исследования выявлено выраженное снижение концентраций ИЛ-1β (W=0,89, 95% ДИ 0,73–1,00), ИЛ-6 (W=0,89, 95% ДИ 0,79–1,00), ИЛ-8 (W=1,0, 95% ДИ 1,0–1,0). В то же время при оценке изменений концентрации sIgA в РЖ пациентов с ХТФ было выявлено увеличение его содержания: с 1-го по 12-й день в 1,2 раза (р=0,025), с 1-го по 24-й день – в 1,4 раза (р=0,0001) с высоким эффектом (W=0,62, 95% ДИ 0,00–0,75) (рис. 1б, таблица). Сравнительный анализ уровня цитокинов РЖ группы исследования и группы сравнения на 24-й день проведения лечебно-профилактических мероприятий средством на осно- ве морской воды Черного моря показал, что концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8 в РЖ пациентов группы исследования снижалась и статистически значимо не отличалась от значений группы сравнения, при этом уровень ИЛ-1β оставался значительно повышенным (р=0,0007). Также выявлено увеличение концентрации sIgA, показатели которого не восстанавливались до уровня условно-здоровых доброволь- цев (р=0,011, таблица). При анализе показателей ИЛ-4 в группе сравнения и в группе исследования не выявлено статистически-значимых различий в его концентрации в динамике наблюдения на 1-й, 12-й и 24-й дни забора РЖ при проведении лечебно-профилактических мероприятий (p=0,092, p=0,569, таблица). Обсуждение По результатам проведенного исследования комплексная элиминационно-ирригационная терапия с использованием воды Черного моря, демонстрируя позитивные клинические эффекты, имеет перспективы для использования в качестве лечебно-профилактического мероприятия у пациентов с ХТФ. Анализ удовлетворенности клиническим эффектом и перено- симостью комплексной ирригационной терапии с применением воды Черного моря, проведенный среди врачей и пациентов с ХТФ по Шкале Лайкерта, продемонстрировал положительные результаты. При изучении локального иммунитета у пациентов с ХТФ в РЖ отмечались выраженная дисфункция локального иммун- ного ответа, что ассоциировано с постоянной инфекционной нагрузкой. Недостаточность sIgA в РЖ может быть обусловлена ингибирующим воздействием антигенов на его синтез и/или истощением его продукции вследствие высокой нагрузки при частых рецидивах ХТФ, что сопровождается повышенными уровнями провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ИЛ-6 и ИЛ-8. В ответ на антигенную нагрузку первым в каскаде защитных реакций организма вступает ИЛ-1β, который играет ключе- вую роль в развитии иммунного ответа, в т.ч. в стимуляции синтеза белков острой фазы и других цитокинов, таких как ИЛ-6 и ИЛ-8 [13, 26]. При этом ИЛ-6 может оказывать двой- ственное действие: как стимулировать острое воспаление, так и трансформировать воспалительный процесс, способствуя переходу острой стадии в хроническую [13]. ИЛ-8 – основной цитокин, продуцируемый активированными нейтрофилами под воздействием бактериальных эндотоксинов и других цитокинов, участвующий в запуске хемотаксиса фагоцитирующих клеток в очаг воспаления [27]. ИЛ-4 продуцируется Th2, базофилами, тучными клетками, цитотоксическими лимфоцитами, эозинофи- лами, активирует пролиферацию, функциональную активность гуморального звена иммунитета и развитие аллергического процесса [28]. В контексте выявленных нарушений наблюдается дисбаланс между эффекторными механизмами иммунной сис- темы и регуляторными процессами, что приводит к нарушению гомеостаза слизистой оболочки и снижению ее резистентности к инфекционным агентам [29-35]. Использование средства на основе морской воды Черного моря способствовало восстановлению цитокинового баланса и синтеза sIgA. Так, у пациентов с ХТФ отмечалось снижение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6, ИЛ-1β и повышение уровня sIgA (p1,2,3,4=0,00001) от начала обработки ротоглотки и далее на 12-й и 24-й дни курса ирригационной терапии. Важно отметить позитивный эффект влияния ирригацион- ных мероприятий средством на основе воды Черного моря на локальный иммунитет условно-здоровых добровольцев, непосредственно находящихся в постоянном контакте с раз- личными патогенами, поступающими извне, и условно-пато- генными микроорганизмами, представленными на слизистой оболочке и лимфоидных структурах ротоглотки. У них отмечены схожие эффекты: рост уровня sIgA в пределах его средней концентрации (от 115,3 до 299,7 мг/л) и снижение уровней провоспалительных цитокинов. Протективное действие средства на основе воды Черного моря в конечном итоге препятствует возникновению острых воспалительных заболеваний ротоглотки и небных миндалин и хронизации воспалительного процесса. Следует отметить, что побочных эффектов и аллергических реакций на элиминационно-ирригационную терапию средством на основе воды Черного моря не было зарегистрировано, что также подтверждается отсутствием повышения концентрации ИЛ-4, регулирующего иммунный ответ по Th2-типу, запускаю- щему синтез IgE. Заключение Полученные положительные клинические результаты как у условно-здоровых добровольцев, так и у пациентов с ХТФ на фоне проводимых лечебно-профилактических мероприятий с использованием средства на основе воды Черного моря, сопро- вождающиеся позитивными эффектами со стороны локального цитокинового статуса – снижением уровней провоспалитель- ных цитокинов и повышением уровня sIgA, свидетельствуют о возможности снижения антигенной нагрузки, уменьшая риск развития или прогрессирования воспаления. Клинико-иммунологические эффекты, полученные в резуль- тате применения ирригационной терапии орофарингеальной области в профилактических мероприятиях ХТФ, позволяют сде- лать заключение об эффективности презентованной методики. Элиминационно-ирригационная терапия с использовани- ем воды Черного моря является эффективной и безопасной линией лечебно-профилактической терапии ХТФ, поскольку ее применение уменьшает симптомы заболевания и улучшает качество жизни пациента.