Динамика светочувствительности макулярной зоны у пациентов после повторного хирургического вмешательства по поводу ранее оперированного незакрывшегося макулярного разрыва

Целью данной работы стала разработка универсального способа оперативного лечения макулярных разры- вов, не закрывшихся после предыдущих вмешательств, и анализ функциональных результатов для оценки эффективности предложенного способа. Материал и методы. В исследование были включены 92 пациента с ранее оперированным незакрывшимся макулярным разрывом, разделенные на 2 группы по принципу повторного оперативного вмешательства: ревизии витреальной полости+создание свободного лоскута внутренней пограничной мембраны (ВПМ) по типу «пробки»+аппликация ACP-массы+тампонада газовоздушной смесью (1-я группа) или ревизия витре- альной полости+создание свободного лоскута ВПМ по типу «пробки»+тампонада силиконовым маслом – СМ (2-я группа). Всем пациентам до реоперации и в различные сроки послеоперационного наблюдения были проведены стандартные офтальмологические исследования, а также микропериметрия для оценки функционального состояния центрального отдела сетчатки. Была применена программа экспертного те- стирования (Expert test), определяли суммарную чувствительность сетчатки в каждой из заданных 12 точек в 3 радиусах (малый (Rmin), средний (Rmed) и большой (Rmax)). Результаты. У пациентов обеих групп отмечено повышение остроты зрения, однако функциональные результаты у пациентов 1-й группы оказались лучше, чем в группе с использованием СМ, через год после оперативного лечения острота зрения в 1-й группе также оказалась выше, чем в группе с тампонадой СМ на 0,2. Светочувствительность макулярной зоны по малому радиусу через 1–3 месяца и через год после реоперации в 1-й группе оказалась выше, чем во 2-й на 2,15 дБ и 2,5 дБ соответственно. Стабильность точки фиксации в обеих группах после реоперации стала выше в 6,33 и 7,33 раза в 1-й и 2-й группах соответст- венно, что определяет активацию фовеолярной области и имеет корреляцию со зрительными функциями у пациентов. Через год после реоперации возврат точки фиксации в физиологическое положение произошел в 86% случаев по сравнению с данными до операции у пациентов 1-й группы, в 75% случаев по сравнению с данными до операции у пациентов 2-й группы, помимо этого число пациентов со смещенной точкой фик- сации в 1-й группе стало достоверно ниже, чем во 2-й, а именно в 1,78 раза. Заключение. Методика с использованием лоскута ВПМ в виде «пробки», аппликацией ACP-массы и тампо- надой газовоздушной смесью обеспечивает более высокие функциональные результаты ввиду отсутствия токсического и механического влияния СМ, что подтверждается данными, полученными при измерении остроты зрения и светочувствительности сетчатки, а также нивелирует осложнения, возможные при там- понаде витреальной полости СМ. Ключевые слова: макулярный разрыв, незакрывшийся, витреальная хирургия, внутренняя пограничная мембрана, аутологичная кондиционированная плазма, микропериметрия, световая чувствительность Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The aim of this study was to develop a universal surgical treatment method for macular holes that failed to close after previous surgical treatment and to analyze the functional results for the efficacy evaluation of the proposed method. Material and methods. The study included 92 patients with a previously operated unclosed macular hole divided into 2 groups according to the repeated surgical intervention: revision of the vitreal cavity + creation of a plug-type free flap of the ILM + ACP mass application + tamponade with an air-gas mixture (group 1) or revision of the vitreal cavity + creation of a plug-type free flap of the ILM + tamponade with silicone oil – SO (group 2). Standard ophthalmologic examinations and microperimetry to assess the functional state of the central retina were performed in all patients before the reoperation and at different periods of postoperative follow-up. Expert testing program (Expert test) was applied, the total sensitivity of the retina was determined in each of the specified 12 points in 3 radii (small (Rmin), medium (Rmed) and large (Rmax)). Results. In patients of both groups, an increase in visual acuity was noted, however, the functional results in group 1 were better than in the silicone oil group. One year after surgical treatment, visual acuity in group 1 was also higher than in the SO tamponade group by 0.2. The light sensitivity of the macular zone along a small radius in the 1st group was higher than in the 2nd by 2.15 dB and 2.5 dB after 1-3 months and a year after the reoperation, respectively. The fixation point stability increased in both groups after reoperation, being 6.33 and 7.33 times higher in group 1 and group 2, respectively, which determines the activation of the foveolar region and correlates with visual function in patients. One year after reoperation, the fixation point returned to the physiological position in 86% of cases compared with the data before surgery in patients of the 1st group, in 75% of cases compared with the data before surgery in patients of the 2nd group, in addition, the number of patients with shifted fixation point in the 1st group was significantly lower than in the 2nd, specifically 1.78 times. Conclusion. The technique involving the use of a plug-like ILM flap, ACP mass application, and tamponade with an air-gas mixture provides better functional results due to the avoidance of toxic and mechanical effects of silicon oil, which is confirmed by the visual acuity and retinal light sensitivity measurements and eliminates the complications possible with the SO tamponade of the vitreal cavity. Key words: macular hole, unclosed, vitreal surgery, internal limiting membrane, autologous conditioned plasma, microperimetry, light sensitivity, silicone oil, revision, visual acuity Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение. Последние десятилетия хирургическое лечение макулярных разрывов (МР) развивается все более стремительно. МР явля- ется послойным сквозным дефектом в центральном отделе сет- чатки от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) до внешнего слоя фоторецепторов. В 20% случаев МР встречается на парном глазу [1], пик заболеваемости приходится на шестой-седьмой десяток лет жизни человека [2]. По различным статистическим данным, женщины страдают данной патологией в 1,7–3,3 раза чаще, чем мужчины [3, 4]. На основе стандартной методики хирургического лечения (витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны, пилинг ВПМ, введение различных тампонирующих веществ), на сегодняшний день разработано немало модификаций спо- собов оперативного лечения идиопатических МР: использо- вание аутоплазмы крови пациентов, различные методики с использованием лоскута ВПМ, удаление ВПМ без применения красителей c ртутным зеленым светом, помимо этого применяют методики, предполагающие прямое механическое воздействие на ретинальную ткань: механическое сопоставление, вакуумное сближение краев разрыва [5–15]. Несмотря на это, процент рецидивов МР по-прежнему остается высоким, по данным раз- личных отечественных и иностранных источников от 3 до 30% [1, 16, 17]. На сегодняшний день не существует общепринятой тактики оперативного лечения незакрывшихся МР, более того, по некоторым данным лишь небольшому проценту пациентов с неблокированными МР после первичной хирургии проводят реоперацию [18], что обосновывается низким функциональным результатом в послеоперационном периоде. В 2016 г. E. Rahimy и C.A. McCannel предоставили обширный мета-анализ 5480 глаз с диагнозом МР, в ходе которого под- твердилась теория, что проведение пилинга ВПМ снижает веро- ятность возникновения незакрытия МР [19]. На сегодняшний день представлено множество работ по изучению вопроса про- гнозирования анатомического результата лечения МР [20–23]. В 2015 г. А.А. Шпак и соавт. представили научную работу, где было впервые доказано, что именно такой показатель, как сред няя толщина сетчатки в фовеальной зоне имеет наибольшую прогностическую значимость [24]. Существует ряд методик для блокирования незакрывшихся МР: более широкое вскрытие ВПМ и формирование лоскута ВПМ «на ножке», выкраивание свободного лоскута ВПМ [25–27]. Однако при ранее выполненном широком макулорексисе не всегда удается образовать цельный свободный лоскут ВПМ, тем более нужного диаметра для полного покрытия МР, более того, данные способы описываются с применением тампонады силиконовым маслом (СМ), что подразумевает под собой прове- дение еще одного оперативного вмешательства по удалению СМ. Целью данной работы стала разработка универсального спо- соба оперативного лечения МР, незакрывшихся после предыду- щих вмешательств и анализ функциональных результатов для оценки эффективности предложенного способа. Материал и методы В исследование были включены 92 пациента, проопериро- ванных по поводу незакрывшегося сквозного МР. Все пациен- ты были разделены на 2 группы с учетом техники повторного хирургического вмешательства. Была предложена методика блокирования незакрывшегося сквозного МР с применени- ем технологии «свободного лоскута» и дифференцированной тампонадой витреальной полости либо газовоздушной сме- сью с аппликацией аутологичной кондиционированной плазмы (ACP – autologous conditioned plasma) – 1-я группа, или СМ – 2-я группа. Возраст пациентов в среднем составил 66,5±5,5 года (от 61 до 72 лет). Среди пациентов были 75 женщин и 17 мужчин. Критериями включения пациентов в исследование стали: наличие ранее оперированного незакрывшегося МР, отсутствие тяжелой сопутствующей офтальмологической патологии, отсут- ствие тяжелой сопутствующей общесоматической патологии. Всем пациентам до реоперации и в различные сроки после- операционного наблюдения (через 14 дней, через 1–3 месяца, через год после реоперации) проводили офтальмологические исследования включая: визометрию, определение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) по системе Snellen, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, а также микропериметрию. Исследование световой чувствительности проводили на фундус-микропериметре MAIA. Была применена Б программа экспертного тестирования (Expert test), т.е. полного тестирования с определением установочной точки фиксации, стабильности фиксации, смещения точки фиксации в процессе исследования, а также расчет индекса состояния макулы. Была выбрана стандартная решетка тестирования с применением режима «Тест 4:2». Определяли суммарную чувствительность В сетчатки в каждой заданной из 12 точек в 3 радиусах: малый (Rmin), средний (Rmed) и большой (Rmax). Параметры иссле- дования: стандартная пороговая стратегия 4–2, размер стиму- ла – Goldman III; длительность стимула – 200 миллисекунд (мс); шкала чувствительности – 0–36 децибел (дБ). Статистическую обработку данных производили в про- грамме R с использованием среды RStudio (версия 1.4.1717). Использовали следующие математико-статистические методы обработки данных: критерий t-Стьюдента, критерий Краскела– Уоллиса, U-критерий Манна–Уитни, W-критерий Вилкоксона, поправка Холма–Бонферрони, r-критерий Спирмена, критерий Муда, χ2-критерий дисперсионный анализ (сравнение несколь- ких выборок, параметрический), а также описательная стати- стика. Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова–Смирнова. Критический уровень статистической значимости (p) при проверке нулевой гипотезы принимали рав- ным 0,05: при p<0,001 различия оценивали на третьем уровне значимости, при p<0,01 различия оценивали на втором уровне значимости, при p<0,05 различия оценивали на первом уровне значимости, при 0,05