Дифференциальная диагностика опухолевых заболеваний и пограничных неопластических процессов красной каймы нижней губы с использованием молекулярно-генетических исследований

Сложности при морфологической верификации пограничных неоплазий красной каймы нижней губы и начального рака с использованием классических гистологических окрасок диктует необходимость поиска и разработки новых диагностических методик.
Цель исследования: повысить эффективность дифференциальной диагностики микроинвазивного рака красной каймы нижней губы и предракового абразивного хейлита посредством сравнения содержания иммуногистохимических маркеров Ki-67, p53, p16, E-cadherin в биоптатах исследуемого материала. Материал и методы. В статье представлены клинические случаи дифференциальной диагностики первич- ного хейлита и рака красной каймы нижней губы с использованием иммуногистохимических маркеров Ki- 67, p53, p16, E-cadherin. Морфологическая верификация на этапе первичной биопсии не всегда позволяет установить диагноз, что требует повторного гистологического исследования и отодвигает сроки начала оказания онкологической медицинской помощи пациенту.
Результаты. Установлено, что при определении маркера клеточной пролиферации Ki-67 не выявлено значимой разницы в числе пролиферирующих клеток в биопсийном материале хейлита и начальном ми- кроинвазивном раке. В биоптатах красной каймы нижней губы рака на начальных стадиях обнаружено увеличение экспрессии белка апоптоза p53 на 15% и снижение маркера межклеточных взаимодействий E-cadherin на 21% по сравнению с первичным хейлитом.
Заключение. Благодаря использованию в диагностике ИГХ-метода при постановке диагноза была вы- брана своевременная тактика лечения патологического процесса, в связи этим были сокращены сроки специализированного лечения, снижена вероятность прогрессирования, метастазирования заболевания. Однако не следует и преувеличивать возможности данного метода при постановке диагноза пациентам. ИГХ является дополнительной методикой исследования, ее результаты должны быть интерпретированы в контексте с другими данными обследования, включая клинические.
Ключевые слова: рак красной каймы нижней губы, морфологическая верификация злокачественного процесса, первичный хейлит, Ki-67, p53, p16, E-cadherin, иммуногистохимический метод исследования
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

The difficulties in morphological verification of borderline neoplasia and early-stage cancer of the lower lip vermilion using classical histological staining necessitate the research and development of new diagnostic methods. The aim of the study was to improve the differential diagnostics between microinvasive cancer of the lower lip vermilion and precancerous actinic cheilitis by comparing the immunohistochemical staining intensity for Ki-67, p53, p16, and E-cadherin in biopsy specimens of the studied material.
Materials and methods. The article presents clinical cases of differential diagnostics between primary cheilitis and cancer of the lower lip vermilion using immunohistochemical markers Ki-67, p53, p16, and E-cadherin. At primary biopsy, morphological verification does not always allow to establish a diagnosis, requiring repeated histological examination and delaying the start of anticancer treatment for the patient.
Results. We found no significant difference in the number of proliferating cells in biopsy material from the patients with cheilitis and early microinvasive cancer based on the Ki-67 cell proliferation marker assessment. An increase in the expression of the apoptosis protein p53 by 15% and a decrease in the intercellular interaction marker E-cadherin by 21% were found in biopsy samples of the vermilion of the lower lip in early-stage cancer compared to primary cheilitis.
Conclusion. The use of IHC in diagnostics allowed for timely treatment of the pathological process, which reduced the duration of specialized treatment and lowered the risk of disease progression and metastasis. However, the capabilities of this method in clinical diagnosis should not be overestimated. Immunohistochemistry is an additional investigation method, and its results should be interpreted in the context of other examination data, including clinical data.
Keywords: cancer of the lower lip vermilion, morphological verification of malignant process, primary cheilitis, Ki- 67, p53, p16, E-cadherin, immunohistochemical study
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding. 

Актуальность Иммуногистохия (ИГХ) – метод выявления точной лока- лизации клеточного или тканевого компонента (антигена) с помощью иммунологических и гистохимических реакций, при этом иммунологический анализ срезов тканей или цито- логического материала проводится в условиях сохранения морфологии клеток. Особую ценность ИГХ приобретает, когда имеются трудности в определении гистогенетической принад- лежности опухоли на основании изучения рутинных срезов, окрашенных гематоксилином-эозином. Выявления гистогенеза опухоли необходимо для решения вопроса о тактике лечения и прогностической оценке. Сложность морфологической верификации пограничных неопластических процессов красной каймы нижней губы при использовании классических методов исследования заключа- ется в сходстве микроскопического строения между опухолепо- добными процессами, которые сопровождаются акантотическим разрастанием плоского эпителия, и начальным малоинвазивным плоскоклеточным раком высокой степени дифференцировки [3]. Затруднение морфологической верификации приводит к повторным гистологическим исследованиям новообразова- ния пациента, что существенно удлиняет период диагностики злокачественной опухоли. Отсутствие своевременной морфо- логической верификации отражается на тактике лечения, вре- мени постановки диагноза и адекватности объема радикального хирургического лечения. По истечении времени у того же самого пациента удается получить морфологическую верификацию диагноза, но уже с более обширным распространением опухо- левого процесса [4]. На данный момент не определены четкие алгоритмы действия при отсутствии гистологической верификации рака красной каймы нижней губы кроме повторных попыток установить диаг- ноз с помощью морфологического исследования биопсийных тканей. Трудности гистологической, а в последующем и клини- ческой дифференциальной диагностики рака красной каймы нижней губы с неопластическими процессами этой области диктуют необходимость разработки новых дифференциально- диагностических алгоритмов на этапе гистологического иссле- дования представленного материала. Цель исследования Повысить эффективность дифференциальной диагностики микроинвазивного рака красной каймы нижней губы и предра- кового абразивного хейлита посредством сравнения содержания иммуногистохимических маркеров Ki-67, p53, p16, E-cadherin в биоптатах исследуемого материала. 

Материал и методы Гистологический материал был получен для верификации характера патологического процесса у пациентов с хейлитом и раком красной каймы нижней губы. Исследуемые пациен- ты были мужчинами в возраст 42–57 лет, у всех обследован- ных в анамнезе длительное (более 20 лет) табакокурение. Распределение проводилось по двум группам: 1) контрольная (25 пациентов) – пациенты с морфологически верифициро- ванным первичным диагнозом хейлит, у которых в динамике наступила малигнизация процесса с переходом в плоскокле- точный рак; 2) группа сравнения (25 пациентов) – пациенты с первичным плоскоклеточным раком нижней губы. Гистологический материал получали с помощью клиновидной резекции, далее его фиксировали в 10% растворе нейтрально забуференного формалина в течение 24 часов. Парафиновый блок из тканей биопсии был изготовлен по стандартной мето- дике, парафиновые срезы микропрепаратов окрашивали гема- токсилином-эозином и ИГХ с применением маркеров к белкам Ki-67, p53, p16, E-cadherin. ИГХ-окрашивание выполняли на автоматизированном иммуногистостейнере Leica Bond-Max с использованием моноклональных антител производства Dako, Leica и Santa Cruze. Микроскопическое исследование препара- тов проводили на микроскопе Leica DM4000 с использованием пакета программ Leica Application Sute 3.8. Результаты Клиническая картина у пациентов с хейлитом и начального рака красной каймы нижней губы во многом схожа. Для таких патологических процессов характерна длительно незаживаю- щая язва красной каймы наружной поверхности нижней губы различных размеров, которая покрыта струпом (рис. 1, 2). В биопсионном материале красной каймы нижней губы у паци- ентов с первичным хейлитом во время исследования определя- лась высокая плотность воспалительного клеточного инфильтра- та дермы с преобладанием зрелых плазматических клеток. Среди плазмоцитов было отмечено значительное скопление других клеточных элементов воспалительного ряда: эозинофильных гранулоцитов и гранулярных сегментоядерных нейтрофилов (при наличии изъязвления). Другой характерной особенностью явля- лась четкая стратификация и разделение слоев в акантотических тяжах опухолевых клеток. В исследуемом материале определя- лась низкая степень клеточного полиморфизма и атипии (рис. 3). В связи с отсутствием установленных данных злокачественной опухоли красной каймы нижней губы пациенты были направле- ны на консультацию и лечение к хирургу-стоматологу по месту жительства с обязательной последующей явкой на осмотр к  онкологу через 6 месяцев. При сохранении язвенного дефекта в области красной каймы нижней губы у пациента повторно брали материал для гистологического исследования через 6 месяцев. Наблюдение за пациентами контрольной группы и повтор- ная биопсия в динамике через 6 месяцев выявила похожую гистологическую картину с первоначальным гистологическим исследованием, однако не позволяющую с уверенностью установить злокачественность патологического процесса. Через 6 месяцев у пациентов так же клинически определялась незаживающая язва красной каймы нижней губы, которая на фоне медикаментозной терапии уменьшилась в размерах. При гистологическом исследовании предоставленного материала определено разрыхление стромы, появление фокусов вну- тридермального изъязвления в акантотических тяжах, а также признаки нарушения стратификации слоев плоского эпителия и клеточной атипии (рис. 4). Верификация злокачественного характера патологического процесса у пациентов данной группы была получена лишь через 1 год после первичного обращения пациента за медицинской помощью. Было проведено 3 попытки диагностики заболевания с помощью морфологической верификации на основании обнаружения фокусов микроинвазивной отшнуровки плоских клеток, их выраженной клеточной атипии, высокой митотической активности клеток на участках микро- инвазивного роста (рис. 5). На примере пациентов контрольной группы мы рассмотрели объективные трудности морфологической верификации злокаче- ственного процесса с применением классических гистологических окрасок в пограничном неопластическом процессе. При повторных обращениях пациентам были выполнены исследования с исполь- зованием ИГХ-окраски к маркерам Ki-67, p53, p16, E-cadherin. Установлено, что при определении маркера клеточной проли- ферации Ki-67 не выявлено значимой разницы в числе пролифе- рирующих клеток в биопсийном материале хейлита и начальном микроинвазивном раке [1]. По результатам ИГХ-исследования, а также в биоптатах красной каймы нижней губы начального рака выявлено увеличение экспрессии белка апоптоза p53 на 15% и уменьшение маркера межклеточных взаимодействий E-cadherin на 21% по сравнению с хейлитом. Существенные отличия также были найдены в распределении белка p16 (рис. 6). Во время исследования установлено что экспрессия данного белка при начальных стадиях рака красной каймы нижней губы более чем в 2 раза превышает значения у пациента с хейлитом аналогичной локализации. Выводы Сложности при морфологической верификации пограничных неоплазий красной каймы нижней губы и начального рака с использованием классических гистологических окрасок диктует необходимость поиска и разработки новых диагностических мето- дик у мужчин трудоспособного возраста (42–57 лет). При выпол- нении ИГХ-исследования как дополнительного метода на ранних этапах диагностики у пациентов с первичным диагнозом хейли- та позволило сократить срок диагностики в 2 раза (с 12 меся- цев до 6), что существенно влияет на прогноз заболевания. Используемый современный метод диагностики, позволяющий определить гистогенез, степень пролиферативной активности, анаплазии патологического процесса, позволил сократить число повторных биопсий у пациентов с трех раз до двух до постановки окончательного диагноза злокачественного новообразования. Благодаря использованию в диагностике ИГХ-метода при постановке диагноза была выбрана своевременная тактика лечения патологического процесса, в связи этим были сокраще- ны сроки специализированного лечения, снижена вероятность прогрессирования, метастазирования заболевания. Однако не следует и преувеличивать возможности данного метода при постановке диагноза пациентам. ИГХ является дополнительной методикой исследования, ее результаты должны быть интер- претированы в контексте с другими данными обследования, включая клинические.