Декомпрессия как способ лечения при кистозных поражениях челюстей

Методы лечения при одонтогенных кистозных поражениях челюстей развивались, начиная с XIX столетия. В 1892 г. польский профессор Carl Franz Maria Partsch внедряет концепцию цистостомии, заключающуюся в трансформации кистозной полости в «карман» посредством сшивания оболочки кисты со слизистой оболочкой полости рта, впоследствии получившей название марсупиализация. Развивая идею C.F.M. Partsch, E.H. Thomas внедряет декомпрессию в 1947 г., суть которой заключается в создании искусственного свищевого хода между кистозной полостью и наружной средой путем введения в нее дренажной трубки. Обе техники, направлены на уменьшения объема кистозного поражения благодаря снижению внутрипо- лостного давления путем формирования окна в стенке кисты с обеспечением постоянного дренирования, что не только предотвращает увеличение поражения но и способствует постепенному формированию новой кости путем аппозиции. Радикальные хирургические методы, такие как энуклеация, а также резекция челюсти в пределах здоровой ткани, часто считаются методами выбора, однако их применение нередко сопряжено с развитием осложнений, включающих образование дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, патологические переломы челюстей, потерю зубов и нарушения чувствительности. Декомпрес- сия наряду с цистостомией является малоинвазивным хирургическим методом лечения. Показаниями к применению декомпрессии являются обширные кистозные поражения челюстей, поражения, находящиеся в непосредственной близости или прилегающие к нижнечелюстному каналу, основанию нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе, полости носа, верхушкам корней зубов, кистозные поражения у детей и лиц преклонного возраста, для которых снижение травматичности и объема хирургического вмешательства имеют большое значение. Оптимальные сроки длительности проведения декомпрессии составляют от 6 до 14 месяцев, в среднем – 9,5 месяца. Уменьшение кистозных полостей после марсупиализации и деком- прессии разнится от 34 до 97%, составляя в среднем около 60%. Доказана эффективность применения декомпрессии при лечении пациентов с радикулярными и фолликулярными кистами, одонтогенными кератокистами и монокистозными амелобластомами. Она может быть использована в качестве одноэтап- ного метода лечения или в сочетании с последующей энуклеацией для лечения пациентов с кистозными поражениями челюстей. В случае более агрессивных поражений челюстей, рекомендовано выполне- ния второго, радикального этапа хирургического лечения. Уменьшение объема кистозного поражения минимизирует риски хирургического повреждения важных анатомических структур и патологического перелома челюсти при повторных вмешательствах, либо, в некоторых случаях, исключает необходимость проведения последних. Другими положительными сторонами метода являются возможность выполнения одновременно биопсии, минимальная инвазивность, сохранение жизнеспособности и целостности зубов, проведение вмешательства амбулаторно или сокращение сроков госпитализации, а также кратчайшая послеоперационная реабилитация.
Ключевые слова: декомпрессия, цистотомия, цистэктомия, марсупиализация, энуклеация, радикулярная киста, фолликулярная киста, кератокиста, амелобластома, перелом челюсти
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. 

Treatment options for odontogenic cystic lesions of the jaws have evolved since the 19th century. In 1892, Polish professor Carl Franz Maria Partsch introduced the concept of cystostomy, which involves transforming the cystic cavity into a “pocket” by suturing the cyst wall to the oral mucosa, a procedure that later became known as marsupialization. In 1947, developing the idea of C.F.M. Partsch, E.H. Thomas introduced decompression, a technique that creates an artificial fistula between the cystic cavity and the external environment by inserting a drainage tube. Both techniques aim to reduce the size of the cystic lesion by reducing intracavitary pressure through the formation of a window in the cyst wall, allowing continuous drainage, which not only prevents the lesion from growing but also promotes gradual formation of new bone through apposition. Radical surgical methods, such as enucleation and resection of the jaw, are often considered the methods of choice, but their use is often associated with complications, including defects and deformities of the maxillofacial area, pathological fractures of the jaws, loss of teeth and sensory disturbances. Decompression along with cystostomy represents a minimally invasive surgical treatment. Indications for decompression include extensive cystic lesions of the jaws, lesions located near or adjacent to the mandibular canal, the base of the mandible, the maxillary sinus, the nasal cavity, the tips of the tooth roots, cystic lesions in children and the elderly, in whom reducing the trauma and extent of surgical intervention is of great importance. The optimal time interval for decompression is from 6 to 14 months, with a mean of 9.5 months. Reduction of cystic cavities after marsupialization and decompression varies from 34 to 97%, with a mean of about 60%. The effectiveness of decompression in the treatment of patients with radicular and follicular cysts, odontogenic keratocysts and unicystic ameloblastomas has been proven. It can be used as a single-stage treatment, or in combination with subsequent enucleation, to treat patients with cystic lesions of the jaws. In cases of more aggressive jaw lesions, a second, radical stage of surgical treatment is recommended. Reducing the volume of cystic lesions minimizes the risks of surgical damage to important anatomical structures and pathological jaw fracture during repeated interventions, or, in some cases, eliminates the need for the latter. Other positive aspects of the method include the possibility of simultaneous biopsy; minimal invasiveness; preservation of viability and integrity of teeth; possibility of outpatient treatment or reduction of hospital stay, as well as the shortest postoperative rehabilitation.
Keywords: decompression, cystotomy, cystectomy, marsupialization, enucleation, radicular cyst, follicular cyst, keratocyst, ameloblastoma, jaw fracture
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Financing. The paper was done without sponsorship. 

Введение Кистозные поражения челюстей, среди которых имеются радикулярные и фолликулярные кисты, одонтогенные керато- кисты и монокистозные формы амелобластом, являются наи- более часто встречающимися патологиями челюстно-лицевой области [1–11]. Большой вклад в исследовании данных заболеваний внесли европейские врачи. В 1671 г. I. Scultet описывал кистозные поражения челюстей как «жидкие опухоли» [12]. Идея о способ- ности кистозного поражения развивать достаточное давление, способное деформировать кость, сформировалась уже к этому времени [13]. В 1774 г. J. Hunter (рис. 1) описал случай пациента с одонтогенной кистой [14]. Четыре года спустя, в 1778 г., A.L.B.B. Jourdain в своем труде описал 3 случая кист, похожих на фолликулярные. Первое упоминание и описание «периапикальных кист» принадлежат A.M. Brown (1839) [15]. Известная сегодня «кератокиста» впервые упомянута в литературе в 1844 г. Ранее она носила названия «осумкованная опухоль» и «кистоз- ная карционома» [13]. Наиболее часто кистозные поражения челюстей проявляются в виде безболезненной припухлости, однако при больших объ- емах возможно вовлечение в процесс важных анатомических образований, таких как верхнечелюстная пазуха и нижнече- люстной канал, содержащий нижний альвеолярный сосудисто- нервный пучок. Нередки также смещения зубов и резорбция их корней [16]. История развития методов лечения Методы лечения при одонтогенных кистозных поражениях челюстей развивались, начиная с XIX столетия. В 1892 г. поль- ский профессор C.F.M. Partsch (рис. 2) описывает и внедряет концепцию цистостомии. В статье, опубликованной на немецком языке, автор описывает технику трансформации кистозной полости в «карман», или «мешочек» посредством сшивания обо- лочки кисты со слизистой оболочкой полости рта [17]. Сегодня цистостомия известна как операция Partsch I, или марсупиализа- ция (от лат. marsupium – карман, мешок). В 1910 г. C.F.M. Partsch предложил новую технику операции, названную цистэктомией, подразумевающую энуклеацию кисты с первичным закрытием послеоперационной раны [18]. В настоящее время она известна как операция Partsch II. Развивая идею C.F.M. Partsch, E.H. Thomas внедряет деком- прессию в 1947 г. при лечении кистозных поражений челюстей, суть которой заключается в создании искусственного сви- щевого хода между кистозной полостью и наружной средой путем введения в нее дренажной трубки. Автор указывает на достоинства предложенного метода, а именно, сохранение жизнеспособности пульпы зубов, сохранение целостности нижнего альвеолярного нерва и верхнечелюстной пазухи, профилактику перелома челюсти и низкий риск рецидива заболевания [19]. Увеличение объема кистозных поражений основано на повы- шении осмотического давления внутри полости и высвобожде- нии факторов роста и простагландинов клетками оболочки кисты [20]. Таким образом, обе техники – марсупиализация и декомпрессия, направлены на уменьшение объема кистозного поражения, главным образом, благодаря снижению внутрипо- лостного давления путем формирования окна в стенке кисты и поддержанию его открытым, с обеспечением постоянного дренирования, что не только предотвращает увеличение пора- жения, но и способствует постепенному формированию новой кости путем аппозиции [21]. Внедрение в широкую практику во второй половине ХХ в. антибактериальных препаратов на время вытеснило из арсенала врачей марсупиализацию и декомпрессию. Больший интерес был направлен на применение энуклеации с первичным закры- тием полостей, которая благодаря применению антибиотиков стала более популярной еще и по причине быстрого достиже- ния лечебного результата. Немаловажной причиной отказа от применения марсупиализации и декомпрессии в том периоде стало появление в последующие годы ряда публикаций, свиде- тельствующих о возможной злокачественной трансформации одонтогенных кист [22, 23], что способствовало популяризации применения более агрессивных методов хирургического лечения вплоть до самого конца ХХ в. [24, 25]. Вышедшая в свет в 1991 г. публикация N. Brøndum и V.J. Jensen, посвященная длительному наблюдению за резуль- татами декомпрессии у 44 пациентов с одонтогенными керато- кистами, вновь открыла дорогу к применению марсупиализации и декомпрессии [26]. В 1996 г. P. Marker и соавт., сообщили об удачных декомпрессиях 23 одонтогенных кератокист с исполь- зованием маленьких полиэтиленовых трубочек. Авторы отме- тили формирование новой кости и утолщение оболочек кист с сохранением целостности важных анатомических структур. Другим интересным выводом стала гистологически подтвер- жденная трансформация эпителия кератокист в некератини- зированный вариант вследствие декомпрессии [27]. Несмотря на такие оптимистические результаты, не ранее чем в начале 2000-х гг. марсупиализация и декомпрессия вновь привлекли внимания хирургов и гистологов, во многом благодаря работам M.A. Pogrel, посвященным лечению пациентов с кератокистами [28, 29].

Хотя радикальные хирургические методы, такие как энукле- ация с использованием или без периферической остэктомии, а также резекция челюсти в пределах здоровой ткани, часто считаются методами выбора, их применение нередко сопряжено с развитием ряда осложнений, включающих образование дефек- тов и деформаций челюстно-лицевой области, патологические переломы челюстей, потерю зубов и нарушения чувствительно- сти [4, 8, 10, 11, 30, 31]. В этом контексте, более консервативные хирургические методы лечения, среди которых марсупиализация и декомпрессия, рассматриваются как наиболее приемлемые. Большинство авторов признают их первыми методами выбора, после которых, однако, для полной эрадикации кистозного поражения, должны быть применены комбинации энуклеации, кюретажа, периферической остэктомии, аппликаций раствора Карнуа или жидкого азота [5, 9, 10, 32, 33]. Техники выполнения Цистостомия (марсупиализация, экстериоризация, операция Partsch I) предполагает превращение полости кисты в подобие «мешка» путем формирования окна в одной из стенок кисты с обязательным ушиванием оболочки кисты со слизистой обо- лочкой рта, и созданием таким образом постоянного сообщения между полостью кисты и полостью рта (рис. 3) [17, 28, 31]. В результате цистостомии достигается снижение гидроста- тического давления в кистозной полости и, соответственно, давления, оказываемого на окружающую кость, что имеет в результате остановку роста кисты и резорбции прилегающей костной ткани. Запуск регенераторных механизмов ведет к миграции фибробластов в зону поражения кости с последу- ющим формированием коллагенового матрикса. Активизация сигнальных путей приводит к дифференциации мигрировав- ших фибробластов в необходимые для регенерации клетки костной, хрящевой тканей. Клетки костной ткани – остеобла- сты, вместе с остеокластами, вовлечены в процесс регене- рации путем резорбции и аппозиции новой кости, а также ее ремоделирования [34]. Декомпрессия наряду с цистостомией является малоинвазив- ным хирургическим методом лечения при кистозных поражени- ях челюстей и предполагает введение и фиксацию в кистозную полость подходящего размера трубки с целью формирования  рабочего свищевого хода между полостью и наружной средой, в роли которой могут служить полости рта или носа, верхне- челюстная пазуха (рис. 4) [27, 35]. Благодаря поддерживанию дренажной функции, декомпрессия препятствует росту эпите- лиальных клеток, формирующих оболочку кисты. Это приводит к дегенерации этих клеток и их запрограммированной гибели, с последующей регенерацией костной ткани и уменьшением объема поражения [36]. Учитывая отсутствие на медицинском рынке специальных устройств для декомпрессии, хирургам приходится преобразо- вывать и использовать для этих целей имеющиеся средства и материалы. Наиболее часто для декомпрессии применяют катетеры для внутривенных инфузий, назальные канюли для подачи кислорода, аспирационные трубки, назофарингеальные трубки, эндотрахеальные интубационные трубки (чаще детские), пла- стиковые стоматологические шприцы, урологические катетеры Фолея, термопластические стенты [37–40]. Применяемые трубки вводят в кистозную полость и фиксируют к слизистой оболочке рта или сформированным отверстиям по краям костного окна швами либо лигатурной проволокой к шейкам зубов. Также для улучшения ретенции концам трубки можно придать форму «шляпки». Для снижения травматизации десны и слизистой оболочки рта предложено фиксировать лигатурную проволоку к брекетам, заранее прикрепленных к зубам [37]. По завершению операции декомпрессии пациентов обуча- ют промыванию дренажной трубки и кистозной полости, как минимум, дважды в день с помощью шприца с применением для ирригации физиологического раствора или раствора хлор- гексидина (0,05 или 0,12%). Контроль положения и работы декомпрессионной трубки проводится врачом еженедельно в течение первого месяца после операции и далее – ежемесячно до окончания декомпрессии. При контаминации или несостоя- тельности трубки выполняется ее замена [40, 41]. 

Показания к проведению декомпрессии Данные литературы свидетельствуют об эффективности применения декомпрессии при лечении пациентов с радикулярными и фолликулярными кистами, одонтогенными кератокистами и монокистозными амелобластомами [32, 42–44]. Большинство исследователей позиционируют цистостомию и декомпрессию как предварительные методы хирургического лечения при кистозных поражениях челюстей, после которых для завершения лечения следует выполнять цистэктомию. Это положение обусловлено тем, что уменьшение объема кистозного поражения является недостаточным для исполь- зования этих методов в качестве окончательного лечения, несмотря на неоспоримое достижение снижения инвазивности второго хирургического вмешательства [42]. Показаниями к применению такого консервативного метода хирургического лечения, как декомпрессия являются являются обширные кистозные поражения челюстей, поражения, находящиеся в непосредственной близости или прилегающие к нижнечелюстному каналу, основанию нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе, полости носа, верхушкам корней зубов, кистозные поражения у детей и лиц преклонного возраста, для которых снижение травматичности и объема хирургического вмеша- тельства имеют большое значение [27, 29, 45]. Применение цистэктомии при обширных кистозных поражениях может повлечь за собой такие осложнения, как перелом нижней челюсти, образование дефекта челюсти, верхнечелюстной синусит, формирование оро-синусального или оро-назаль- ного сообщения, а также нарушения чувствительности в зоне иннервации подглазничного и нижнего альвеолярного нервов. Первичная энуклеация обширных кистозных пора- жений нижней челюсти, приведших к сильной резорбции костной ткани, связана с высоким риском патологического перелома челюсти. Лечение в таком случае представляет определенные трудности в связи с недостатком костной ткани для проведения надежного остеосинтеза с целью иммобили- зации фрагментов. Нередко возникновение таких осложнений после цистэктомии требует выполнения достаточно объемных реконструктивных операций с применением аваскулярных или реваскуляризированных костных аутотрансплантатов с целью восстановления целостности челюсти, связанных с увеличением операционных рисков и донорского ущерба для пациента, а также финансовой нагрузки для системы здра- воохранения [46]. Костная ткань в области периапикальных кистозных поражений диаметром более 2,5 см зачастую плохо восстанавливается несмотря на качественно проведенное эндодонтическое лечение нередко за счет персистирования внекорневой инфекции. Прогноз возможности сохранения причинных зубов в таких случаях сомнительный, поэтому декомпрессия представляется хорошим вспомогательным методом лечения [36]. Следует упомянуть что в детском возрасте, учитывая продолжающееся развитие черепа, необходимо приме- нение наиболее консервативных методов хирургического лечения с целью избегания повреждений формирующих- ся зубов и других челюстно-лицевых структур. В целом, лица детского возраста должны быть подвержены наименее инвазивным методам хирургического лечения, среди которых – декомпрессия, обеспечивающая хороший регенеративный потенциал для еще развивающейся костной ткани [3, 32]

Длительность проведения декомпрессии Согласно проведенным исследованиям, оптимальная дли- тельность проведения декомпрессии при кистозных поражениях челюстей составляет от 6 до 14 месяцев, средний период – 9,5 месяца [27, 32, 41, 45, 47–49]. Некоторые авторы приводят данные о применении декомпрессии сроком до 2 лет и более до проведения цистэктомии [42, 50]. Доказано что значитель- ное уменьшение объема кистозной полости происходит уже после 3 месяцев декомпрессии [51], однако для достижения оптимальных результатов лечения необходимо более 6 месяцев [52]. Множество исследований доказало зависимость степени и скорости восстановления костной ткани от возраста пациентов, показав лучшие результаты у лиц молодого возраста благодаря большему потенциалу регенерации по сравнению с лицами старшего возраста [31, 42, 44, 49–51, 53]. Для объективной оценки результатов лечения измерения кистозной полости до и после цистостомии или декомпрессии выполняются различными способами. Некоторые авторы для этих целей измеряли необходимый объем введенного физиоло- гического раствора в кистозную полость для ее заполнения [51]. В последующем, исследователи проводили анализ полученных ортопантомограмм, а позже – компьютерных томограмм, до и на разных сроках после хирургического лечения для оценки степени уменьшения площади или объема кистозных полостей [2, 47, 50, 54]. N. Nakamura и соавт. (2002) предложили шкалу оценки эффективности регенерации костной ткани после мар- супиализации и декомпрессии, базируясь на оценке степени уменьшения кистозной полости: >80% – очень эффективная, 50–80% – умеренно эффективная, <50% – малоэффективная [31]. По данным литературы, уменьшение кистозных полостей после марсупиализации и декомпрессии различных кистозных поражений челюстей разнится от 34 до 97% [31, 49, 52, 55, 56]. Среднее уменьшение полостей после лечения составляет около 60% [40, 49, 52]. Показаниями к завершению периода декомпрессии служат рентгенологические и клинические данные, среди которых наиболее важными являются: прекращение выделений через дренажную трубку, радиологические признаки регенерации тра- бекулярной кости, уменьшение кистозной полости, уменьшение дискомфорта у пациента [57]. Большинство исследователей поддерживают мнение P. Marker и соавт. (1996), считая, что показанием к завершению декомпрессии и выполнения эну- клеации является уменьшение кистозной полости на 50–60% от исходного объема, что во временно`м эквиваленте соответствует срокам декомпрессии от 6 до 14 месяцев [27, 41, 45, 47, 50, 51]. Некоторые авторы рекомендуют осуществлять декомпрессию не менее чем 9 месяцев, т.к. именно после этого периода про- исходит перерождение паракератинизированного эпителия оболочки кистозного поражения в ортокератинизированный, либо его полная дедифференциация, что значительно снижает риски рецидива после последующей цистэктомии [41]. Достоинства и недостатки Как декомпрессия, так и цистостомия являются методами малоинвазивного хирургического лечения, которым присущ ряд преимуществ. Уменьшение объема кистозного поражения минимизирует риски хирургического повреждения важных анатомических структур (нижний альвеолярный и подглазничный нервы, верхнечелюстная пазуха, полость носа, глазница) и патологического перелома челюсти при повторных вмеша- тельствах либо, в некоторых случаях, исключает необходимость проведения последних [28, 33, 58]. Другими положительными сторонами методов считаются возможность выполнения однов- ременно биопсии при марсупиализации или декомпрессии; минимальная инвазивность методов и возможность их прове- дения в условиях местной анестезии, используя минимальный хирургический инвентарь, возможность амбулаторного лечения или сокращение сроков госпитализации, а также кратчайшая послеоперационная реабилитация [51, 58]. Важным аспектом также является возможность сохранения жизнеспособности и целостности зубов, прилегающих или находящихся в кистозной полости, а также временных зубов и зачатков постоянных зубов с минимизацией риска нарушения роста лицевого скелета у детей. Более того, пациенты детского возраста, равно как и их родители, лучше воспринимают менее инвазивные хирургические вмешательства [32]. Не в последнюю очередь имеют значение и более низкие финансовые затраты для проведения лечения по сравнению с теми, которые необхо- димы при более инвазивных операциях, в т.ч. реконструктивных. Важным недостатком представленных методов лечения при- нято считать наличие временного оро-кистозного сообщения и дренажной трубки в случае декомпрессии в промежутке между двумя хирургическими этапами лечения, что требует от пациента проведения ежедневого ухода и частых контрольных визитов к врачу [59]. Приверженность пациента длительному и этапному лечению, в котором немаловажную роль выполняет он сам, крайне важна. Степень сотрудничества пациента должна быть оценена еще до операции и мотивирована на всем этапе лече- ния. Предварительное информирование пациента об этапности и длительности лечения важна для исключения риска потери содействия и результата лечения [48]. Результаты применения декомпрессии Декомпрессия может быть использована в качестве одноэ- тапного метода лечения или в сочетании с последующей эну- клеацией для лечения пациентов с кистозными поражениями челюстей, что зависит, главным образом, от морфологического диагноза. В случае более агрессивных поражений челюстей рекомендовано выполнение второго, радикального этапа хирур- гического лечения [60]. Исследования показали, что морфологический диагноз не влияет на эффект декомпрессии, т.е. существенных различий в уменьшении объемов таких поражений, как радикулярная и фолликулярная кисты, одонтогеннаяя кератокиста и моноки- стозная амелобластома нет [50, 52]. Наиболее положитель- ный ответ на декомпрессию, который оценивался как более интенсивное уменьшение размеров кистозной полости, отмечен при сравнительно крупных поражениях челюстей и среди лиц молодого возраста [42, 44, 49, 52, 60]. Касаемо локализации патологического процесса, поражения нижней челюсти харак- теризуются более высокой скоростью уменьшения, т.е. реге- нерации костной ткани, по сравнению с расположенными в области верхней челюсти [44]. По данным других исследований, быстрее в ходе декомпрессии уменьшаются кистозные полости, расположенные в задних отделах верхней челюсти [49]. Нарушение чувствительности в области иннервации нижнего альвеолярного нерва, как и снижение жизнеспособности пуль- пы, вовлеченных в патологический процесс зубов, встречается достаточно часто при кистозных поражениях нижней челюсти. Нарушения проводимости нижнего альвеолярного нерва в таких случаях обусловлены нейропраксией и аксонотмезисом [43]. Определение жизнеспособности пульпы зубов может быть использовано для оценки функции нижнего альвеолярного нерва, что наиболее эффективно выполнять с помощью элек- троодонтометрии (ЭОМ) [61]. Исследование жизнеспособности пульпы вовлеченных зубов до и после декомпрессии показало ее восстановление после операции в 96,9% случаев. Выявлены случаи восстановления жизнеспособности пульпы зубов, у которых до декомпрессии вовсе отсутствовали признаки жиз- неспособности при электростимуляции, что свидетельствует о том, что отсутствие ответа при ЭОМ не является абсолютным показанием к проведению эндодонтического лечения. В таких случаях рекомендована декомпрессия для возвращения ниж- него альвеолярного сосудисто-нервного пучка в нормальное анатомическое положение с увеличением расстояния между корнями зубов и кистозной полостью, что приводит к снижению механического и химического раздражения данных анатоми- ческих структур с полным или частичным восстановлением их функций [43]. 

.