Дифференцирующие характеристики течения хронических ларингитов у пациентов с коморбидными состояниями

Введение. Современная отоларингология уделяет недостаточно внимания изучению ларингитов у паци- ентов с дисфонией, спровоцированной патологиями шейного отдела позвоночника (ШОП). Ограниченные научные работы в данной области в основном представлены описаниями частных клинических случаев. Основное внимание уделяется воздействию нестабильности ШОП на мышечный тонус гортани и иннерва- цию голосовых складок, а не на специфике воспалительных изменений в гортани, развивающихся на фоне данной сопутствующей патологии. Необходимость углубленного изучения дифференциальных признаков протекания ларингитов у пациентов с коморбидными состояниями определяется существующим противо- речием. С одной стороны, активно исследуются ларингиты, патологии ШОП и дисфонии по отдельности, а с другой стороны, особенности течения ларингитов у пациентов с сочетанием данных патологий остаются малоизученными. Цель. Теоретическое обоснование, экспериментальное изучение и детальное описание дифференциру- ющих особенностей течения ларингитов у пациентов с коморбидными состояниями, с особым вниманием к дисфонии, ассоциированной с патологией ШОП. Материал и методы. Исследование было проведено на базе ГАУЗ ЦГКБ №18 Казани. Были обследованы 445 пациентов с дисфониями, из них 258 мужчин и 187 женщин в возрасте от 18 до 87 лет. Результаты. В качестве основной группы были обследованы 153 пациента, им проведено комплексное кли- нико-инструментальное исследование: мезофарингоскопия, видеоэндоларингостробоскопия, компьютерная томография (КТ) гортани и ШОП. В ходе диагностики были установлены характерные морфологические признаки, включающие одностороннюю гипертрофию небной и язычной миндалин, отклонение небного язычка, утолщение голосовой складки и отечность вестибулярной складки. Выявлены также особенности состояния мышц шеи и расположения подъязычной кости, обусловленные патологией ШОП. КТ выявила ротационные подвывихи атланта, дегенеративно-дистрофические изменения, спондилез и симптом «сдвига». Заключение. Выявленные признаки позволяют дифференцировать ларингиты, ассоциированные с патологией ШОП, от других его вариантов и повысить эффективность лечения.
Ключевые слова: ларингит, сочетанные патологии гортани, дисфония, патология шейного отдела позвоночника
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует

Introduction. Modern otolaryngology devotes insufficient attention to the study of laryngitis in patients with dysphonia caused by cervical spine (CS) pathologies. The limited scientific work in this area primarily consists of case reports. The primary focus is on the impact of cervical spine instability on laryngeal muscle tone and vocal fold innervation, rather than the specific inflammatory changes in the larynx that develop in the context of this comorbidity. The need for an in-depth study of the differential features of laryngitis in patients with comorbid conditions stems from a contradiction. While laryngitis, CS pathologies, and dysphonia are actively studied separately, the specific features of laryngitis in patients with a combination of these pathologies remain poorly understood. Objective. Theoretical justification, experimental study and detailed description of the differentiating features of the course of laryngitis in patients with comorbid conditions, with special attention to dysphonia associated with cervical spine pathology. Material and methods. The study was conducted on the basis of the SAHI CCCH №18.Kazan. 445 patients with dysphonia were examined, including 258 men and 187 women aged 18 to 87 years. Results. As part of the study, 153 patients were examined as the main group, and they underwent a comprehensive clinical and instrumental examination using methods such as mesopharyngoscopy, video endolaryngostroboscopy, CT of the larynx and cervical spine. During the diagnosis, characteristic morphological signs were identified, including unilateral hypertrophy of the palatine and lingual tonsils, deviation of the palatine uvula, thickening of the vocal fold and swelling of the vestibular fold. The peculiarities of the condition of the neck muscles and the location of the hyoid bone due to the pathology of the cervical region were also revealed. Computed tomography revealed Atlas rotational subluxations, degenerative-dystrophic changes, spondylosis, and a «shift» symptom. Conclusions. The signs identified during the study make it possible to differentiate laryngitis associated with pathology of the cervical spine from its other variants and to increase the effectiveness of treatment.
Key words: laryngitis, combined laryngeal pathologies, dysphonia, pathology of the cervical spine
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. Absent.

Введение Ларингит – это воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани и голосовых связок, которое существенно снижает качест- во жизни, вызывая охриплость или потерю голоса, болезненный кашель, боль при глотании и затрудненное дыхание, что нарушает социальную активность и работоспособность [1]. Согласно клини- ческим рекомендациям РФ от 2024 г. по лечению острого ларинги- та, он в большей степени распространен среди детского населения от 6 месяцев до 2–3 лет и у взрослых, чаще всего в возрастном диапазоне от 18 до 40 лет, однако данное заболевание может быть диагностировано у пациентов любой возрастной группы [2]. Сообщается и о широком распространении дисфоний, с которыми, по данным Американской академии оториноларингологии – хирур- гии головы и шеи от 2018 г., сталкивается около одной трети всего населения планеты [3]. При этом, как отмечают В.М. Свистушкин, Г.Н. Никифорова, А.А. Побиванцева, «заболеваемость среди взро- слого населения составляет 1 на 13 человек ежегодно», при этом в отечественной литературе данные о распространенности и лече- нии заболеваний данной категории представлены ограниченно [4]. Ввиду активных изменений в социальных и профессиональных сферах, происходящих в мире в постковидный период, можно говорить об увеличении голосовой нагрузки в большинстве про- фессий, а не только среди тех, которые ранее условно были отне- сены к профессиям «голосового» типа. В соответствии с определением, представленным в Клинических рекомендациях РФ по лечению острого ларингита от 2024 г., «Острый ларингит (ОЛ) – острое воспаление слизистой оболочки гортани длительностью до 3 недель» [2]. Клиническая картина ОЛ характеризуется преимущественно нарушением голосовой функ- ции – от охриплости до полной афонии, болью в горле, кашлем и в тяжелых случаях – затруднением дыхания. При инфильтра- тивных и абсцедирующих формах наблюдаются интоксикация, болезненное глотание, гиперсаливация, вынужденное положение головы и признаки прогрессирующего стеноза гортани. Развитие острого стеноза сопровождается шумным дыханием (стридором), западением мягких тканей шеи на вдохе и нарушением ритма дыхания, что обусловлено критическим сужением просвета дыха- тельных путей [3, 4]. Детерминанты ОЛ включают как инфекционные, так и неин- фекционные факторы, среди которых преобладают вирусные инфекции верхних дыхательных путей, а также воздействие раздражающих агентов, злоупотребление голосом, гастроэзофа- геальный рефлюкс и аллергические реакции. Вирусные агенты (например, риновирус, парагрипп, грипп) являются наиболее частыми возбудителями, тогда как бактериальная суперинфек- ция встречается значительно реже и требует дополнительного клинического подтверждения [5]. Неинфекционные формы, включая функциональные и рефлюкс-ассоциированные ларин- гиты, характеризуются вариабельной клинической картиной и требуют дифференциального подхода к диагностике [6]. Диагностика основывается на клинических данных и ларинго- скопической визуализации, а в сложных случаях применяются методы стробоскопии и микробиологического анализа. Тяжесть симптомов и наличие «красных флагов» (стридор, одинофа- гия, слюнотечение, дисфагия) требует исключения неоплазии и острых обструктивных процессов [7, 8]. Дифференциальный подход к лечению направлен на устранение основной причины воспаления с учетом индивидуальных особенностей пациента, включая возраст, профессию, иммунный статус и сопутствую- щие заболевания [9, 10]. К настоящему времени течение ларингитов, как острых, так и хронических, особенности их лечения при их обособлен- ной представленности активно исследуются. При этом слож- ную клиническую задачу, требующую комплексного подхода к диагностике и лечению, представляют ларингиты у пациентов с коморбидными состояниями. В литературе нет примеров чет- ких и системных определений данного понятия, однако анализ исследований в этой области позволяет интерпретировать дан- ный термин, как «группу острых и хронических заболеваний вос- палительной, опухолевой, травматической или функциональной природы, поражающих структуры гортани, приводящих к нару- шению голосовой, дыхательной и защитной функций» [11]. При ларингите у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается раз- витие субатрофических изменений слизистой оболочки, а также скрытый кандидозный процесс, не сопровождающийся типичной клинической картиной микоза. При хроническом синусите или риносинусите наблюдается рефлекторная дисфункция гортани, а также ослабление ее барьерной функции, что предрасполагает к рецидивированию воспалительного процесса. При гастро- эзофагеальной рефлюксной болезни гортань подвергается воздействию кислого желудочного содержимого, что ведет к хроническому воспалению и возможной гиперплазии слизи- стой оболочки. Нарушения обмена веществ, такие как сахарный диабет, гипотиреоз и хроническая почечная недостаточность, затрудняют восстановление слизистой оболочки гортани, спо- собствуют хроническому течению воспаления и вторичному при- соединению грибковой флоры (Candida albicans). При лучевой терапии в области шеи развиваются фиброз и сухость слизистой оболочки, формируются зоны дегенерации. Ключевую роль в клиническом течении ларингитов, суще- ственно влияя на их характер, длительность и исход, играют сопутствующие поражения гортани. Основными патологиче- скими формами являются ОЛ, хронический гиперпластический ларингит, доброкачественные новообразования и органические заболевания, включая злокачественные опухоли [12]. ОЛ чаще развиваются у женщин среднего возраста и могут сопрово- ждаться осложнениями, такими как афония, дисфония и сте- ноз. Хронический гиперпластический ларингит, как правило, встречается у мужчин пожилого возраста, может быть как неспецифическим, так и специфическим (в т.ч. при микозах и постлучевых изменениях), и часто служит фоном для пред- раковых изменений. Доброкачественные образования, такие как папилломы, полипы и кисты, зачастую сопровождаются хроническим воспалением и могут осложнять течение ларингита, способствуя его переходу в хроническую форму. Органические поражения, преимущественно рак гортани, диагностируются чаще у мужчин старшей возрастной группы и характеризуются тяжелым течением, нередко имитируя или осложняя хрониче- ский ларингит [7]. Большое значение в контексте ларингитов и дисфонии имеют поражения шейного отдела позвоночника (ШОП) [13, 14]. Ввиду прогрессирующих в обществе тенденций к преобладанию «офисных» профессий, доступности работы на удаленном режиме, гиподинамии, низких показателей физи- ческой активности и иных факторов, в числе которых в т.ч. и отдаленные последствия перенесенного Covid-19, среди взро- слого населения значительно возрастает распространенность патологий ШОП [15–17]. Таким образом, наличие фоновой или сопутствующей патоло- гии гортани способствует затяжному течению воспалительного процесса, снижает эффективность консервативной терапии и требует более сложного, нередко комбинированного подхо- да к лечению. Соответственно, изучение дифференцирующих характеристик течения ларингитов у пациентов с коморбидными состояниями позволит повысить эффективность диагностики, маршрутизации, лечения пациентов данной категории. Цель: теоретическое обоснование, экспериментальное изуче- ние и детальное описание дифференцирующих особенностей течения ларингитов у пациентов с коморбидными состояниями, с особым вниманием к дисфонии, ассоциированной с патоло- гией ШОП. Материал и методы Исследование проведено на базе ГАУЗ «Центральная город- ская клиническая больница №18» Казани с мая 2024 по май 2025 г. Обследованы 445 пациентов с дисфониями, из них 258 мужчин и 187 женщин в возрасте от 18 до 87 лет. В качестве критериев включения пациентов в исследование были опреде- лены: наличие ларингита, возраст старше 18 лет, информиро- ванное согласие пациентов на участие в исследовании. Критерия исключения составили: ряд неврологических заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, инсульт, миастения, которую могут демонстрировать дисфонию, связанную с нарушением иннерва- ции голосовых складок, предшествующее хирургическое вмеша- тельство на гортани или шее, с потенциальным повреждением возвратного гортанного нерва и изменением анатомии гортани. Пациентам проведены общий осмотр с пальпацией мышц шеи, сбор анамнеза, осмотр мезофарингоскопия, видеоэндо- ларингостробоскопия, эндоскопия полости носа и носоглотки, компьютерная томография (КТ) гортани, КТ ШОП, ультразву- ковое исследование мышц шеи с эластографией, консультация смежных специалистов (терапевт, невролог, гастроэнтеролог, эндокринолог, гинеколог). Для определения статистически значимой связи между ларингитом с дисфонией и коморбид- ностью использовали χ2-критерий. P-уровень≤0,05 считался статистически значимым. Результаты Полученные в рамках проведенного обследования результаты позволили выделить 4 категории пациентов с коморбидными состояниями при ларингитах: 1. У 126 пациентов диагностирован хронический катаральный ларингит. Из них у 57 (45,24%) пациентов данная патология имела поствоспалительный генез, у 69 (54,76%) пациентов развивалась на фоне патологии ШОП. 2. У 60 пациентов определен хронический гиперпластический ларингит. У данной категории выявлены как ограниченные, так и диффузные поражения гортани. Ограниченные формы данного заболевания составили большинство клинических наблюдений, среди которых ведущую позицию занимали певческие узелки – наиболее часто диагностируемая форма локального гиперпластического процесса, ассоциированная с хронической голосовой перегрузкой и микротравматизацией голосовых складок. Эта патология наблюдалась у 23 (38,33%) пациентов данной группы и характеризовалась фиброзными утолщениями голосовых складок с нарушением вибрационной функции, что клинически проявлялось стойкой дисфонией. Пахидермия межчерпаловидного пространства, выявленная у 7 (11,67%) пациентов данной группы, представляла собой хро- нический воспалительно-гиперпластический процесс в заднем отделе гортани, связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом и характеризующийся утолщением слизистой оболочки в обла- сти межчерпаловидного пространства с возможной обструкцией дыхательных путей и стойкой охриплостью. Контактная грануле- ма, диагностированная у 6 (10%) пациентов данной категории, являлась следствием хронической травмы задней комиссуры голосовой щели, чаще после интубации, и проявлялась болевым синдромом при фонации и наличием фокусной гиперплазии с воспалительными признаками. Среди диффузных форм хронического гиперпластического ларингита в данной когорте преобладали гиперкератозы, выяв- ленные у 14 (23,33%) пациентов – морфологически стойкие эпи- телиальные изменения, характеризующиеся избыточным оро- говением слизистой оболочки голосовых складок. Эти формы, как правило, имели длительное течение и были ассоциированы с воздействием профессиональных, токсических и климати- ческих факторов. Лейкоплакия, установленная у 10 (16,67%) пациентов, и являлась наиболее значимым предраковым состо- янием и проявляясь утолщением слизистой оболочки с очагами белесоватого налета, подлежащими обязательному гистологи- ческому контролю. 3. В ходе обследования выявлены 224 пациента с функцио- нальными дисфониями. При дифференциации по типу нару- шения тонуса голосовой мускулатуры наиболее часто диагно- стировалась дисфония по гипотонусному типу – 114 (64,29%) пациентов, гипо-гипертонусная форма выявлена у 57 (25,45%) пациентов с дисфонией, гипертонусный тип с выраженным напряжением мышц шеи, резким голосом и охриплостью уста- новлен у 23 (10,24%) пациентов. Детерминанты, обусловливающие возникновение дисфоний по гипотонусному типу у обследованных 114 пациентов, распре- делились следующим образом: доминирующим предиктором выступали патологии шейного отдела позвоночника (58,33%), далее следовали гипотиреоз (52,78%) и анемии (22,22%) 4. У 35 пациентов диагностированы злокачественные ново- образования гортани. Основную морфологическую форму представлял плоскоклеточный рак различной степени диффе- ренцировки, что подтверждает доминирование эпителиальных опухолей в структуре органических поражений гортани. У всех пациентов наблюдалась выраженная клиническая симптоматика, включающая стойкие нарушения голосовой функции, дыхания и глотания. У ряда пациентов опухолевый процесс сочетался с признаками хронического воспаления или постлучевых изме- нений, что осложняло клиническую картину и диагностический процесс. Анализ данных показал статистически значимую корреляцию между ларингитом ассоциированным с дисфонией и наличием коморбидных состояний (χ2=52, df=2; p<0,0001). Из 445 пациентов с дисфониями у 153 (34,4%) пациентов наблюдалась сопутствующая патология ШОП. В процессе про- ведения пальпации органов шеи у всех пациентов с патологией ШОП отмечены болезненность и напряженность мышц шеи на стороне смещения позвоночно-двигательного сегмента. При этом оценивались следующие мышцы шеи: трапециевидная, грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная, лопаточ- но-подъязычная. У 75 (49,02%) пациентов выявлено отклонение органов шеи и подъязычной кости от срединного положения вправо, у 78 (50,98%) пациентов – влево. По данным мезофарингоскопии, первые специфические характеристики течения ларингитов у пациентов с дисфонией, возникшей на фоне патологии ШОП, включали: одностороннюю гипертрофию небной миндалины (вариативно – слева/справа) – характерна для 100% пациентов данной категории, отклонение небного язычка (зависит от стороны наибольшего напряже- ния мышц шеи; вариативно – вправо/влево) – характерно для 64,05% пациентов данной категории, небный язычок «поджат» к гипертрофированной небной миндалины, что обусловлено наибольшим напряжением мышц шеи на стороне поражения – вариативный показатель, выявлен у 35,95% пациентов иссле- дуемой выборки (табл. 1). По данным видеоэндоларингостробоскопии выявлена сле- дующая совокупность отличительных морфологических, нозо- логически обусловленных признаков, характерных для всех пациентов с дисфонией, возникшей на фоне патологии ШОП: дистопия черпаловидного хряща (голосовой отросток черпало- видного хряща на стороне поражения как будто «наседал» на голосовой отросток черпаловидного хряща с противоположной стороны), отечность одной вестибулярной складки. Кроме того, у всех пациентов данной выборки диагностировано утолщение истинной голосовой складки: правой – у 75 (49,02%) пациентов, левой – у 78 (50,98%) пациентов (табл. 2). Эти характеристики также могут быть отмечены в качестве специфических характе- ристик течения ларингитов у пациентов с дисфонией, возникшей на фоне патологии ШОП. При проведении КТ ШОП для пациентов с дисфонией и сопутствующей патологией ШОП установлены следующие специфические изменения в позвоночника: у 52 (33,99%) паци- ентов диагностировано ассиметричное расположение боковых масс атланта по отношению ко второму шейному позвонку (ротационный подвывих), у 75 (49,02%) пациентов дегенера- тивно-дистрофические изменения в ШОП, у 15 (9,80%) пациен- тов диагностирован симптом «сдвига», у 9 (5,88%) пациентов обнаружены спондилез и спондилоартроз, симптом «струны» и у 7 (4,58%) пациентов определена конкресценция уровня верхних шейных позвонков (рисунок). Данные показатели также были отнесены к дифференцирующим характеристикам течения ларингитов у пациентов с дисфонией, возникшей на фоне патологии ШОП. Течение ларингитов у пациентов с дисфонией, возникшей на фоне патологии ШОП, представляет собой малоизучен- ную область в современной отоларингологии. Существующие немногочисленные исследования включают преимущественно отчеты о клинических случаях и фокусируются на влиянии нестабильности ШОП на тонус гортанных мышц и иннервацию голосовых связок, нежели на особенности воспалительных про- цессов в гортани на фоне данной патологии. Дегенеративные заболевания ШОП в первую очередь следует рассматривать в качестве части дифференциальной диагностики дисфонии. Выраженный остеохондроз ШОП с наличием костных выступов и их давлением на гипофарингс и отчасти на гортань служит причиной дисфонии [13]. Другие факторы включают церви- кальный деформирующий спондилез и болезнь Форестье [14]. В рамках анализа R. Franzone и соавт. были изучены 303 педагога, у которых отмечалось отклонение в положе- нии головы относительно ШОП в сочетании с повышенным тонусом перстнещитовидной, надподъязычных и грудино- ключично-сосцевидных мышц. Несмотря на многообразие факторов, обусловливающих дисфонию, вызванную мышечным напряжением, выявлена статистически значимая связь между особенностями осанки и развитием данного типа дисфонии. Эта взаимосвязь проявляется в смещении ШОП в переднем направлении и сопутствующем гипертонусе мышц гортани и подъязычной области. Полученные данные подтверждают концепцию, согласно которой постуральные нарушения могут являться одним из факторов, предрасполагающих к развитию дисфонии у лиц, чья профессиональная деятельность связана с повышенной нагрузкой на голосовой аппарат [15]. Остеофиты ШОП и дисфония представляют собой клинически значимую связь, обусловленную анатомической близостью ШОП и горта- ни. Остеофиты, развивающиеся в результате дегенеративных изменений позвонков, могут оказывать механическое воздей- ствие на структуры шеи, включая гортань и ее нервные пути, обеспечивающие иннервацию голосовых складок. Сдавление возвратного гортанного нерва, ветви блуждающего нерва может приводить к парезу или параличу голосовых складок, вызывая дисфонию различной степени выраженности. Остеофиты ШОП являются редкой патологией ШОП, при этом различные отчеты о клинических случаях подчеркивают важность рентгенологи- ческого исследования ШОП при впервые диагностированной дисфонии или параличе голосовых связок [16–19]: длительная дисфония в послеоперационном периоде после вмешательств на переднем отделе ШОП, в частности при передней цервикаль- ной дискэктомии и спондилодезе для лечения шейной радику- лопатии и/или миелопатии [20, 21]. Другой редкой причиной является хордома ШОП, проявляющаяся в виде ретрофарин- геального образования и дисфонии, возникающей вследствие искажения местной анатомии [22]. A. Langenfeld и соавт. в ходе ретроспективного анализа также обнаружили корреляцию между патологией ШОП и субъективной оценкой нарушений голоса у пациентов с дисфонией [23]. Ограничения исследования заключаются в фокусе на диффе- ренцирующих особенностях ларингитов. Для более глубокого понимания механизмов развития и особенностей течения ларин- гитов у пациентов с дисфонией, вызванной патологией ШОП, необходимы дальнейшие масштабные клинические исследова- ния с применением современных методов диагностики и оценки функционального состояния гортани. Заключение Результаты проведенного исследования позволили выделить характеристики течения ларингитов у пациентов с дисфонией, возникшей на фоне патологии ШОП. Широкая распространен- ность данных характеристик в исследуемой выборке позволяет рассматривать их в качестве специфических дифференцирую- щих признаков. К ним относятся односторонняя гипертрофия небной миндалины (вариативно – слева/справа) устойчивый признак всех пациентов данной категории, одностороннее откло- нение небного язычка (зависит от стороны наибольшего напря- жения мышц шеи; вариативно – вправо/влево) – относительный показатель, характерен для большинства пациентов данной категории, небный язычок «поджат» к гипертрофированной небной миндалины, что обусловлено наибольшим напряжением мышц шеи на стороне поражения – вариативный показатель, выявлялся только примерно у 1/3 пациентов с дисфонией, возникшей на фоне патологии ШОП. Также у данной катего- рии пациентов были определены дистопия черпаловидного хряща (голосовой отросток черпаловидного хряща на стороне поражения как будто «наседал» на голосовой отросток черпало- видного хряща с противоположной стороны), отечность одной вестибулярной складки. Кроме того, у всех пациентов данной выборки диагностировано утолщение истинной голосовой складки. Также у пациентов этой категории диагностированы односторонняя гипертрофия язычной миндалины и гипертро- фия одной из долей носоглоточной миндалины. Выявленные признаки позволяют дифференцировать ларингиты, ассоцииро- ванные с патологией ШОП, от других его вариантов, и повысить эффективность лечения. Анализируя вышеизложенное, можно прийти к заключению, что гортань дает адекватный ответ на изменение взаимора- сположения органов шеи, что подтверждается клинически, рентгенологически и электрофизиологическими аргументами.