Ранняя реабилитация пациентов после радикального хирургического или комбинированного лечения опухолей орофарингеальной зоны: междисциплинарный подход

В работе рассматривается и обосновывается значимая роль раннего начала реабилитации нарушенных или утраченных функций дыхания, глотания и речи после радикального хирургического или комбинированного лечения опухолей орофарингеальной зоны. Цель исследования: оптимизация и повышение эффективности комплексной реабилитации, направленной на восстановление дыхательной и речевой функций, а также процесса приема пищи после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны. Материал и методы. Проспективное исследование осуществлялось в несколько этапов. Под наблюдением междисциплинарной команды специалистов находились 82 пациента (56 мужчин и 26 женщин в возрасте от 31 до 89 лет) после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны. Этап пререабилитации включал совместное консультирование оперирующего хирурга-онколога и логопеда, многоаспектную подготовку пациента к операции, а также предварительную логопедическую работу, направленную на под- готовку функционального базиса дыхания, голоса и произношения. В раннем послеоперационном периоде проводилось комплексное исследование речевого статуса и скрининг I (оценка функции глотания, разбор- чивости речи и уровня реабилитационного потенциала). На основе полученных данных формировалась персонифицированная программа реабилитации для каждого пациента; при отсутствии противопоказаний в щадящем режиме начиналась ранняя логопедическая работа с психологическим сопровождением, которая продолжалась в период нахождения пациента в стационаре и далее – амбулаторно. На этапе завершения курса психолого-педагогической реабилитации был проведен скрининг II (повторная оценка функции гло- тания, разборчивости речи и уровня реабилитационного потенциала). Обсуждение. В результате реализации программы комплексной реабилитации пациентов с приобре- тенными дефектами и деформациями орофарингеальной зоны был отмечен положительный эффект по всем аспектам проведенного обследования. Раннее начало восстановления функций дыхания и глотания, а также речевой функции способствовало профилактике формирования патологических компенсаторных механизмов и повышению эффективности реабилитационного процесса. Сравнение данных скрининга I и скрининга II с помощью U-критерия Манна–Уитни показало значимое снижение проявлений дисфагии, нарушений речи и значимое повышение уровня реабилитационного потенциала. Заключение. Следование принципу ранней реабилитации, а также применение междисциплинарного подхода в реабилитации способствует высокой эффективности восстановления нарушенных или утраченных функций дыхания, глотания и речевой функции после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны.
Ключевые слова: ранняя реабилитация, пререабилитация, дисфагия, приобретенные расстройства речи, опухоли орофарингеальной зоны, принцип абластичности, реабилитационный потенциал
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

This paper researches and substantiates the significant role of early rehabilitation of impaired or lost breathing, swallowing, and speech functions after radical surgical or combined treatment of oropharyngeal tumors. The purpose of the study is the optimization and increasing the effectiveness of comprehensive rehabilitation aimed at breathing and speech function recovery, as well as eating act recovery, in patients after surgical treatment of oropharyngeal tumors. Material and methods. The prospective study was conducted in several stages. A multidisciplinary team of specialists observed 82 patients (56 men and 26 women, aged 31 to 89 years) after surgical treatment of oropharyngeal tumors. The prehabilitation stage included joint consultations with the oncologist and speech pathologist; comprehensive preparation of patient for surgery; preliminary speech therapy, aimed at developing the functional basis for breathing, voice, and pronunciation. In early postoperative period a comprehensive speech assessment and Screening I (evaluation of swallowing function, speech intelligibility, and the rehabilitation potential level) were conducted. Based on the data obtained, a personalized rehabilitation program was developed for each patient. Early speech therapy with psychological support was initiated with the permission of the oncologist in a gentle way, then continued during the inpatient period and then during an outpatient period. Upon completion the psychological-pedagogical rehabilitation course, Screening II was conducted (re-evaluation of swallowing function, speech intelligibility, and the rehabilitation potential level). Discussion. Comprehensive rehabilitation program realization for patients with acquired defects and deformities of the oropharyngeal zone resulted in a positive effect across all aspects of the examination. Early starting of breathing and swallowing functions recovery, as well as speech function recovery, helped to prevent the development of pathological compensatory mechanisms and to increase the effectiveness of the rehabilitation process. A comparison of Screening I and Screening II data using the Mann-Whitney U-test revealed a significant reduction in dysphagia and speech disorders and a significant increase in rehabilitation potential. Conclusion. Following the early rehabilitation principle, as well as using of an interdisciplinary approach to rehabilitation, contributes to the highly effective recovery of impaired or lost breathing, swallowing, and speech functions after surgical treatment of oropharyngeal tumors.
Keywords: early rehabilitation, prehabilitation, dysphagia, acquired speech disorders, oropharyngeal tumors, principle of ablasticity, rehabilitation potential
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. The work was performed without external funding.

Введение
Проблема реабилитации онкологического больного после радикального хирургического или комбинированного лечения в современном мире приобретает все более высокую значимость. Успешное проведение обширных хирургических вмешательств с использованием микрохирургической техники, а также дости- жения в области одномоментной функционально-сберегаю- щей реконструкции сложных дефектов все чаще позволяют сохранить жизнь онкологических пациентов при максимальном стремлении к сохранению анатомических структур в целях сни- жения выраженности послеоперационных функциональных рас- стройств [1–7]. Для достижения онкологической радикальности при хирургическом лечении необходимым является отступ от опухоли на 1,0 и более см для достижения границ резекции R0, что значительно снижает риск возникновения рецидива заболе- вания; однако требует повышенного внимания к комплексной реабилитации нарушенных или утраченных функций в стрем- лении к достижению достойного качества жизни (КЖ). Среди значимых условий ее эффективности чаще всего указываются начало на раннем этапе, непрерывность и преемственность. Необходимость максимально раннего начала реабилитаци- онных процессов подчеркивалась еще в конце прошлого века [8, 9]. Мультимодальный подход Fast Track Surgery к ведению пациентов на предоперационном, операционном и послеопера- ционном этапах, направленный на снижение стрессовой реакции организма на оперативное вмешательство, сокращение времени восстановления после операции и снижение финансовых затрат, был предложен в хирургии H. Kehlet и D.W. Wilmore в 1995 г. В 1997 г. H. Kehlet был сформулирован протокол быстрого вос- становления, составивший основу концепции ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), которая впервые была введена в пра- ктику в абдоминальной хирургии, а в настоящее время широко применяется по всему миру [10]. Проблема ранней реабилитации остро стоит в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Помимо спектра функци- ональных и структурных нарушений жизнедеятельности орга- низма в этой ситуации неизбежно возникает ряд последствий вынужденного искусственного ограничения двигательной и когнитивной активности пациента, т.н. «феномен наученного неиспользования» («learned non-use»). В целях компенсации и ликвидации его последствий и сохранения преморбидного статуса социализированности пациента активно применяется реабилитационный комплекс «Реабилитация в отделении реа- нимации и интенсивной терапии» (РеабИТ), одним из ключевых аспектов которого является ранняя реабилитация пациента [11–13]. Принцип абластичности операции у онкологических боль- ных делает обязательным удаление органа или большей его части в едином блоке с локо-регионарным лимфатическим коллектором, что обусловливает повреждение расположенных рядом сосудисто-нервных структур. Локо-регионарная лимфо- диссекция предполагает мобилизацию тканей с практически полным удалением подкожной клетчатки, что сопровождается микроциркуляторными нарушениями и нейротрофическими расстройствами, увеличивающими вероятность гнойно-некро- тических осложнений. Травматизация визуально неразличи- мых нервных структур нарушает нервную регуляцию органов в зоне оперативного вмешательства и мышц плечевого пояса на стороне операции. Дисфункция плечевого сустава на стороне операции отмечена у всех больных, перенесших ларингэктомию с фасциально-футлярной лимфодиссекцией [14]. Развитию воспалительно-тромботических осложнений спо- собствует повреждение нервных волокон и, как следствие, дли- тельный спазм сосудов. Сужение просвета сосудов замедляет скорость кровотока в сосудах плечевого пояса и всей верхней конечности, что в свою очередь ухудшает крово- и лимфоо- бращение на стороне операции. Повреждение лимфатических сосудов нарушает лимфоотток, что еще в большей степени усугубляет нарушения микро- и макроциркуляции [15, 16]. Лучевое воздействие усугубляет различные органические и функциональные нарушения [17]. Способ проведения и инди- видуальная чувствительность к лучевому воздействию опреде- ляют выраженность формирующихся морфофункциональных нарушений. Лучевой фиброз тканей также негативно отражается на состоянии крово- и лимфообращения, усиливая послеопе- рационные нарушения иннервации [18]. Расстройства, формирующиеся у пациента после хирурги- ческого и/или лучевого лечения, взаимосвязаны и взаимообу- словлены. В результате у пациента формируются и прогрес- сивно развиваются различные функционально-органические нарушения органов, мышц шеи, плечевого сустава и верхней конечности. Поскольку орофарингеальная зона отличается небольшими размерами, но сложным анатомическим строением и высокой физиологической насыщенностью, даже небольшой анато- мо-физиологический дефицит в этой зоне влечет за собой выраженные расстройства функций. Среди специфических послеоперационных нарушений необходимо отдельно отме- тить расстройства дыхания и глотания, что зачастую требует питания через назогастральный зонд, а также использования трахеостомической трубки (часто с манжетой). Длительное использование таких альтернативных способов питания и дыха- ния существенно снижает КЖ. Нарушения дыхания и глотания усугубляют общую соматическую ослабленность и ухудшают общее течение процесса реабилитации. Речевые расстройст- ва ограничивают вербальную коммуникацию. Компенсация перечисленных нарушений является основной целью ранней комплексной реабилитации и ресоциализации. Мы рассматриваем данную категорию пациентов как кон- кретных людей, которые выстраивают свое существование в неповседневной, тяжелой, сложной, критической ситуации болезни и последствий ее лечения. Важно подчеркнуть, что полноценная и своевременная реабилитация является залогом возвращения пациента в социум. Однако периоды стационар- ного лечения слишком коротки, чтобы обеспечить непрерыв- ный процесс реабилитации. Так, для соблюдения принципа «бесшовности» процесса речевой реабилитации необходимо продолжать логопедические занятия амбулаторно с включе- нием психологического сопровождения для достижения цели реабилитации [19, 20]. Наши практические наблюдения за процессом комплекс- ной реабилитации пациентов после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны позволяют выделить ряд феноменов, касающихся быстро закрепляющихся патологиче- ских компенсаторных механизмов, частично сходных с пробле- мой формирования наученного неиспользования. Длительное канюленосительство, альтернативные методы питания, а также использование невербальных средств коммуникации обуслов- лены объективной невозможностью функционирования есте- ственных путей дыхания, глотания, равно как и вербальной коммуникации сразу после хирургического вмешательства. Вместе с тем длительное вынужденное неиспользование физи- ологических паттернов дыхания и глотания значительно услож- няет процесс их восстановления, что напрямую зависит, в т.ч. от продолжительности периода без прохождения реабилита- ционных мероприятий. Раннее начало речевой реабилитации позволяет избежать подобного рода проблем, чем и продикто- вана необходимость осуществления логопедических занятий в раннем послеоперационном периоде с целью компенсации функциональных нарушений после хирургического лечения опухолей головы и шеи. Цель исследования: оптимизация и повышение эффектив- ности комплексной реабилитации, направленной на восста- новление дыхательной и речевой функций, а также процесса приема пищи пациентов после хирургического лечения опухолей орофарингеальной зоны. Материал и методы Проспективное исследование было проведено на базе ЧУЗ «Центральная клиническая больница «РЖД-Медицина». Под наблюдением междисциплинарной команды специалистов находились 82 пациента (56 мужчин и 26 женщин в возрасте от 31 до 89 лет) отделения опухолей головы и шеи, перенес- ших хирургическое лечение опухолей орофарингеальной зоны, вследствие чего отмечались нарушения дыхания, глотания и речи. Разборчивость речевого потока пациентов на этапе предоперационного обследования находилась в переделах нормы (от 85% и выше, по Н.Б. Покровскому) [21]. Все паци- енты подписали информированное согласие. На пререабилитационном этапе проводилось совместное консультирование оперирующего хирурга-онколога и логопеда, в процессе которого формировался доверительный контакт с пациентом. Основное содержание беседы заключалось, в т.ч. в подробном информировании не только о специфике и объеме хирургического лечения, но и об анатомо-физиологических особенностях полости рта и глотки и ожидаемых последствиях операции. Кроме того, обсуждался план предполагаемых реа- билитационных мероприятий. Далее параллельно с подготовкой пациента к хирургическому лечению проводились 2–3 логопедических занятия, направлен- ные на подготовку функционального базиса дыхания, голоса и произношения. При предполагаемых трудностях глотания содержание занятий дополнялось рекомендациями по органи- зации процесса питания. Ожидаемые трудности вербальной ком- муникации требовали знакомства пациента и его ближайшего окружения с альтернативными способами общения (мобильные коммуникаторы). Процесс ранней реабилитации проводился с участием пси- хологов для оценки и коррекции психологического состояния и осуществления последующего психологического сопрово- ждения в рамках междисциплинарного взаимодействия, что включало формирование специальной реабилитационной мотивации и направленности на возвращение к полноценному образу жизни. С учетом личностных особенностей и общего психологического состояния пациента в план реабилитации вносились необходимые коррективы рекомендаций для специ- алистов педагогического и медицинского профиля, для семьи и близких пациента, а также дополнительные беседы с пси- хологом. Исследование речевого статуса в раннем послеоперационном периоде выявило тяжелые расстройства произношения во всей группе пациентов, обусловленные ограничениями подвижности, анатомическими дефектами и неврологическими дефицитами, а также нарушения фонации и дисфагии. Программа реабилитации формировалась для каждого паци- ента индивидуально с учетом принципов дозировки нагрузки и максимально раннего начала восстановительного процесса при коллегиальном обсуждении реабилитационного маршрута командой специалистов медицинского и психолого-педагогиче- ского звена реабилитации с привлечением при необходимости диетолога-нутрициолога, невролога, стоматолога, челюстно- лицевого хирурга и т.д. Основными факторами, определяю- щими выбор индивидуального маршрута ранней реабилитации и время начала логопедических занятий с психологическим сопровождением, были объем хирургического лечения, тяжесть послеоперационных функциональных нарушений, течение про- цесса заживления послеоперационной раны. В связи с первоочередными жалобами пациентов на нару- шения питания и речевого общения, одной из первостепенных задач реабилитации были мероприятия по адаптации к новым условиям глотания или компенсации возникших нарушений, а также обучение способам альтернативной и/или дополнитель- ной коммуникации. В щадящем режиме проводились фонопе- дические упражнения, направленные на улучшение фонаци- онного дыхания; мимические и артикуляционные упражнения для активизации мышц орофарингеальной области; коррекция произношения и улучшение разборчивости речи. Психологическое сопровождение коррекционно-педагоги- ческой работы было построено на методе смыслонарративно- го анализа и направлено на оценку общего психологического состояния пациентов, формирование и контроль динамики спе- циальной реабилитационной мотивации, контроль и коррекцию процессов мотивационной регуляции, разработку и модифика- цию рекомендаций для специалистов педагогического звена и для ближайшего окружения пациентов, а также на эффективную ресоциализацию. Статистический анализ проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 22 с применением непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Первый скрининг был проведён в раннем послеоперационном периоде и включал оценку функции глотания (согласно про- токолу SDS – Swallowing Disability Scale), разборчивости речи для окружающих (с применением модифицированной шкалы оценки степени разборчивости речи Ж. Тардье), уровня реаби- литационного потенциала (РП) – с применением 4-уровневой шкалы [22, 23]. Оценка произношения основывалась на аксиоме зависимости качества произношения от состояния органов артикуляции. Во всех случаях было зарегистрировано значительное снижение разборчивости речи, оказывающее существенное негативное влияние на речевое общение. Состояние голосовой функции, включая оценку баланса резонирования голоса с точки зрения соотношения вклада полостей верхнего резонатора в общее звучание речи, оценивали аудитивно. Отдельно оценивали состо- яние физиологического и фонационного дыхания. Качество произношения оценивалось логопедом на слух по сравнению с акустическим эталоном, а также визуально в момент арти- кулирования звуков речи. Была отмечена значимая обуслов- ленность функционального состояния органов полости рта, их подвижности и качества произношения звуков объемом анатомического дефекта и послеоперационным отеком тканей зоны оперативного вмешательства. Движения органов полости рта в начальных фазах акта глота- ния также оценивали визуально. Жалобы пациента на поперхи- вания и другие трудности проглатывания пищи или жидкостей, а также наличие симптомов дисфагии при проведении пробы на глотание были сигналом к проведению инструментальных исследований акта глотания с участием врача функциональной диагностики и лечащего врача, последующим коллегиальным обсуждением и разработкой тактики реабилитационного воз- действия. Результаты На рисунке представлены результаты распределения наруше- ний акта приема пищи в зависимости от фазы доглотательного цикла (орально-подготовительной, орально-трансферной либо в сочетании этих фаз). Полученные данные позволяют утвер- ждать, что место и объем послеоперационного дефекта опре- деляют локализацию (фазу) нарушений глотательного цикла. После завершения послеоперационного психолого-педаго- гического обследования был проведен сравнительный анализ полученных данных с помощью непараметрического U-критерия Манна–Уитни. Обнаружены статистически значимые различия в степени тяжести нарушений акта глотания у пациентов с орально- подготовительной дисфагией по сравнению с комбинированной дисфагией (U=69,5 при р<0,001), аналогичная зависимость наблюдается у респондентов с орально-трансферной дисфагией также в отношении комбинированной (U=209,5 при р<0,001). Выраженные различия при сравнении данных показателей у пациентов с комбинированной дисфагией с пациентами с ораль- но-подготовительной (U=96 при р=0,001), а также орально- трансферной (U=292,5 при р<0,001) доказывают связь между тяжестью нарушений разборчивости речи и локализацией дисфагии. Сравнительный анализ изменений РП в зависимости от фазы нарушений глотания демонстрирует значимые различия в отношении оральной подготовительной фазы по сравнению с орально-трансферной (U=211 при р=0,008) и комбинированной (U=126,5 при р=0,003), а также при сравнении орально-транс- ферной с комбинированной (U=439,5 при р=0,025). Таким образом, обширные приобретенные анатомические дефекты и деформации орофарингеальной зоны обусловливают тяжелые функциональные нарушения речи и дыхания, а также оральные структурные дисфагии. Выявленные функциональные нарушения оказывают негативное влияние на КЖ в послеопе- рационном периоде. Полученные данные позволили прогнозировать возможную динамику речевой реабилитации и мотивационных процессов, и вносить корректировки в предварительный план психолого- педагогической реабилитации для каждого пациента. По завершении ранней речевой реабилитации с психологиче- ским сопровождением был проведен скрининг II. Результаты ста- тистической обработки выявили следующие значимые различия: в степени тяжести дисфагии между респондентами с орально- трансферной и комбинированной фазой дисфагии на начало (U=209,5 при р<0,001) и после завершения занятий (U=269 при р<0,001), аналогичная зависимость наблюдалась в отношении разборчивости речи до (U=292,5 при р<0,001) и после занятий (U=311 при р=0,002). Кроме того, отмечены весомые различия в отношении тяжести дисфагии до занятий (U=69,5 при р<0,001) и после них (U=120 при р=0,01) и состояния разборчивости речи до занятий (U=96 при р=0,001) и по их завершении (U=72,5 при р<0,001) при сравнении результатов респондентов с орально- подготовительной и комбинированной фазой дисфагии. Также зарегистрированы значимые различия уровня РП до логопе- дических занятий (U=439,5 при р=0,025) и после их окончания (U=368,5 при р=0,023) между респондентами с орально-транс- ферной и комбинированной фазами дисфагии. Обсуждение Вследствие радикального хирургического или комбиниро- ванного лечения злокачественных новообразований орофа- рингеальной зоны возникают анатомические (структурные) дефекты и деформации в зоне операции, что детерминирует нарушения витальных функций (дыхания и глотания), а также оказывает негативное влияние на вербальную коммуникацию. Объем анатомического дефекта напрямую определяет степень тяжести расстройств дыхания, глотания и речи, оказывающих неблагоприятное воздействие на реабилитационный потенциал и КЖ в целом, что требует раннего начала реабилитации в целях незамедлительной компенсации нарушенных или утраченных функций, а также профилактики формирования патологических компенсаторных механизмов. В результате реализации программы комплексной реабилита- ции пациентов с приобретенными дефектами и деформациями орофарингеальной зоны был отмечен положительный эффект по всем аспектам проведенного обследования. Степень возможной компенсации расстройств функций определялась не только объ- емом и характером анатомического дефекта орофарингеальной зоны и возможным наличием неврологического дефицита, но также была обусловлена ранним началом и непрерывным харак- тером процесса реабилитации. Психологическое сопровождение восстановления нарушенных или утраченных функций выявило влияние на успех речевой реабилитации характера реабилитаци- онной мотивации и психологических особенностей пациентов. Сравнение данных скрининга I и скрининга II показало значимое снижение проявлений дисфагии, нарушений речи и значимое повышение уровня реабилитационного потенциала (р<0,001). Психолого-педагогические технологии ранней реабилитации, реализуемые в рамках мероприятий по комплексной реабили- тации, эффективны для компенсации нарушений акта прие- ма пищи и речи в послеоперационном периоде. Наибольшее увеличение разборчивости речи и, как следствие, улучшение вербальной коммуникации, были достигнуты в группах респон- дентов с нарушениями акта приема пищи в орально-трансфер- ной и комбинированной фазах глотательного цикла. С нашей точки зрения, это можно объяснить тем, что больший объем анатомического дефекта орофарингеальной зоны приводит к более выраженным нарушениям функций в послеоперацион- ном периоде до начала занятий, однако обусловливает наиболее выраженный эффект от мероприятий ранней комплексной реабилитации. Заключение Предварительное информирование пациента о предстоящем лечении, ожидаемых расстройствах функций и методах их вос- становления, специальные тренировки и рекомендации на этапе пререабилитации позволяют максимально подготовить пациента к послеоперационному периоду. Комплексная оценка речевого статуса и общего психологического состояния пациента дает возможность определить речевой реабилитационный потенциал и динамику мотивационных процессов в целях уточнения индиви- дуального плана реабилитации и общей оптимизации реабилита- ционного процесса. Следование принципу ранней реабилитации, а также применение междисциплинарного подхода, значительно повышает уровень эффективности восстановления нарушенных функций дыхания, глотания и речевой функции после хирурги- ческого лечения опухолей орофарингеальной зоны.