Опыт применения отечественного зондового питания у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи

Цель исследования. Подтвердить возможность коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ), применяя новый вид отечественного энтерального питания, а также проанализировать влияние коррекции нарушений на течение послео- перационного периода. Материал и методы. Для участия в исследовании отобраны методом открытой рандомизации 60 паци- ентов с ПРГШ, которые были распределены на 2 группы по 30 человек. Пациенты 1-й группы принимали отечественное энтеральное питание Леовит Pharma, пациенты 2-й группы – импортное энтеральное питание. Оценивались антропометрические показатели, лабораторные и анкетные данные: при поступлении, на 1-е сутки после операции, на 3-и и 7-е сутки после операции. Сбор и обработку данных проводили сотрудники научно-клинического отдела онкологии ЛОР-органов ФГБУ НМИЦО ФМБА России с использованием пакетов для математического моделирования и статистического анализа языка программирования Питон (Python 3.10). Для первичной обработки данных использовали библиотеки NumPy, Pandas, расчет описательных статистик проводили с использованием модуля stats библиотеки Scipy, визуализация данных – с использо- ванием библиотек Matplotlib и Seaborn. Результаты. Отечественное энтеральное питание обеспечивает повышение уровня общего белка и альбумина в крови у пациентов на 7-е сутки после операции на 18,7 и 11,8% соответственно. Применение импортного питания показало менее выраженный подъем этих показателей – на 10,1 и 9,5% соответственно. В группе Леовит Pharma по сравнению с группой импортного энтерального питания не понадобилось дополнительных инфузий альбумина. Лечебное питание Леовит не вызывало явлений непереносимости и аллергических реакций. Отказов от применения не отмечалось. Заключение. Сравнительная характеристика отечественного и импортного энтерального питания для нутритивной поддержки демонстрирует сопоставимую клиническую эффективность в периоперационном периоде у онкологических пациентов с ПРГШ, имеющих нарушения нутритивного статуса.
Ключевые слова: рак головы и шеи, периоперационная поддержка, лечебное питание, нутритивная поддержка, энтеральные смеси
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Purpose of the study. To confirm the feasibility of correcting protein-energy malnutrition in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck using a new type of domestically produced enteral nutrition, and to analyze the impact of this correction on the postoperative course. Material and methods. Sixty patients with squamous cell carcinoma of the head and neck were recruited for the study using an open randomization method and divided into two groups of 30 patients. Patients in Group 1 received the domestically produced enteral nutrition LEOVIT PHARMA, while patients in Group 2 received an imported enteral nutrition. Anthropometric parameters, laboratory data, and questionnaire data were assessed upon admission, 1 day after surgery, and 3 and 7 days after surgery. Data collection and processing were performed by staff of the ENT Oncology Research and Clinical Department of the Federal Medical and Biological Agency of Russia. The study was conducted using Python 3.10 packages for mathematical modeling and statistical analysis. NumPy and Pandas libraries were used for initial data processing. Descriptive statistics were calculated using the stats module of the Scipy library. Data visualization was performed using Matplotlib and Seaborn. Results. Domestic enteral nutrition increased total protein and albumin levels in patients’ blood by 18,7 and 11,8%, respectively, on the seventh day after surgery. The use of imported nutrition showed a less pronounced increase in these parameters – 10,1 and 9,5%, respectively. In the LEOVIT PHARMA group, compared to the imported enteral nutrition group, no additional albumin infusions were required. LEOVIT therapeutic nutrition did not cause intolerance or allergic reactions. There were no discontinuations. Conclusion. A comparative analysis of domestic and imported enteral nutrition for nutritional support demonstrates comparable clinical efficacy in the perioperative period in cancer patients with squamous cell carcinoma of the head and neck who have nutritional status disorders.
Keywords: head and neck cancer, perioperative support, therapeutic nutrition, nutritional support, enteral mixtures
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study was performed without external funding.

Введение Актуальность проблемы нутритивной поддержки (НП) у онкологических пациентов заключается в агрессивном воз- действии как химиолучевой терапии, так и обширных травма- тических хирургических вмешательств. По данным отечествен- ной и зарубежной литературы, частота развития нутритивной недостаточности (НН) у онкологических пациентов составляет 46–88%. Причиной развития НН в послеоперационном периоде, помимо влияния опухолевого процесса, является возникно- вение синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма как проявление острого системного воспалительного ответа на хирургическое вмешательство [1, 2]. Для купирования НН и обеспечения пациентов необходи- мыми нутриентами рекомендуется в план лечения больных злокачественными опухолями головы и шеи включить специ- ализированные питательные смеси, применяемые перорально или, при наличии показаний, посредством установки специ- ализированных зондов, трубок и инфузионных систем [3–4]. В настоящее время НП рассматривается как единственный спо- соб полноценного восполнения энергетических потребностей организма онкологического пациента, является обязательной составляющей комплексной терапии и рекомендована на всех этапах ведения онкологических пациентов [6]. Неадекватная коррекция метаболических нарушений при возникновении белково-энергетической недостаточности (БЭН) в периоперационном периоде приводит к замедлению репа- ративных возможностей организма, снижению иммунитета, повышает риски развития послеоперационных осложнений, что в результате ухудшает результаты лечения, увеличивает длительность пребывания в стационаре и способствует сни- жению качества жизни пациента, а также может привести к высокой летальности [2, 7]. Пациенты с опухолями головы и шеи имеют высокую веро- ятность развития НН тяжелой степени, которая напрямую связана с локализацией первичного очага и сопровождается явлениями дисфагии и стеноза, и как следствие – снижением аппетита, психологического стресса и затруднением приема пищи. Раннее зондовое и пероральное питание способству- ет ранней активации всасывательной и моторной функций желудочно-кишечного тракта, устранению пареза кишечника, нормализации иммунного статуса. Важно полноценно и сво- евременно компенсировать НН на всех этапах лечения онко- логических пациентов [8, 9]. Оценка степени БЭН питания основана на анализе лабо- раторных данных, а также антропометрических показателей и сборе жалоб. Состояние питания онкологических пациентов оценивали за счет антропометрических показателей: массы тела и индекса массы тела (ИМТ) и биохимических показа- телей крови: альбумина, общего белка, С-реактивного белка (СРБ), а также иммунологических показателей: тромбоцитов, абсолютного числа лимфоцитов, нейтрофилов и моноцитов. Также проводили оценку нейтрофильно-лимфоцитарного и тромбоцитарно-лимфоцитарного индексов как показате- лей тяжести воспалительных осложнений и напряженности иммунной системы, соотношение неспецифической и спе- цифической защиты организма. Выбор питательной смеси определяется такими факторами, как потребность пациента в белке и энергии (смеси со стандартным или повышенным содержанием энергии и белка), наличие осложнений со сто- роны желудочно-кишечного тракта (мукозит, диарея), метода проведения НП (пероральный или зондовый путь введения). Вариантом выбора НП для пациентов с раком головы и шеи является энтеральное питание, которое вводится через уста- новленный назогастральный зонд [10–12]. Российскими специалистами разработаны продукты лечеб- ного энтерального питания для питания хирургических, в т.ч. онкологических больных – Леовит Pharma. Результатами дан- ного исследования мы хотим подтвердить возможность кор- рекции НН у пациентов с раком головы и шеи, используя новый вид отечественного энтерального питания, и изучить влияние коррекции нарушений на течение периоперационного периода. Материал и методы Для оценки эффективности вариантов НП пациенты с пло- скоклеточным раком головы и шеи (ПРГШ) были разделены на 2 группы в соответствии с вариантом НП методом открытой рандомизации. Всего в исследовании приняли участие 60 паци- ентов. Всем пациентам с момента госпитализации назначалась НП. Пациентам 1-й группы в качестве НП было предложено отечественное энтеральное питание СТАНДАРТ НУТРИО Леовит Pharma. Пациенты 2-й группы принимали импортное энте- ральное питание. Проводилась оценка антропометрических (масса тела, рост, ИМТ) и лабораторных показателей (общий белок, альбумин, СРБ, тромбоциты, лимфоциты, нейтрофилы), оценку проводили при поступлении в стационар, на 1-е, 3-и и 7-е стуки после операции. Проводили сбор жалоб, данных о самочувствии, реакций на энтеральное питание, характере физиологических отправле- ний. Оценку вкусовых характеристик питания и его воздейст- вие на качество жизни пациента (изменение аппетита, общее самочувствие, диспептические явления) ежедневно проводили при помощи анкет-опросников (рис. 1). Критерии включения в исследование: 1) наличие согласия на участие в исследовании; 2) возраст старше 18 лет; 3) основной диагноз – ПРГШ; 4) хирургическое вмешательство в объеме: ларингэктомия, фронто-латеральная резекция гортани, эндоларингеальная резекция, резекция языка; 5) БЭН легкой и средней степеней; 6) оценка общего состояния пациента по ECOG>2–3. Критерии исключения: 1) отказ пациента от участия на любом этапе исследования; 2) возникновение аллергических и побочных эффектов на любом этапе исследования; 3) психические заболевания. Сбор и обработку полученных данных проводили сотрудники научно-клинического отдела онкологии ЛОР-органов ФГБУ НМИЦО ФМБА России. Статистическая обработка полученных результатов про- водилась с использованием пакетов для математического моделирования и статистического анализа языка програм- мирования Питон (Python 3.10). Для первичной обработки данных использовались библиотеки NumPy, Pandas, расчет описательных статистик проводился с использованием модуля stats библиотеки Scipy, визуализация данных – с использова- нием библиотек Matplotlib и Seaborn. Для проверки данных на нормальность использовался крите- рий Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признаков значения средних величин были представлены в виде M±m, (М – среднее арифметическое выборочной совокупности, m – стандартная ошибка). При ненормальном распределении признаков расчеты выполнялись непараметрическим спо- собом с определением медианы (Me) и квартилей (Q1; Q3). Результаты качественных признаков выражены в абсолют- ных числах с указанием долей (%). Для корреляционного анализа применялись коэффициенты Пирсона и Спирмена. Статистически значимыми считались различия при p≤0,05. Результаты Исследование было основано на изучении первоначальной оценки НН у пациентов с ПРГШ, а также на сравнение методов ее коррекции. Распределение пациентов по группам в зависи- мости от основного диагноза представлено в табл. 1. Средний возраст пациентов в группах отечественного и импортного питания составил 61±4, 62±5 лет соответственно. Распределение пациентов по группам в зависимости от ста- дии основного заболевания представлено в табл. 2. На догоспитальном этапе пациенты проходили комплексное обследование для выявления клинически значимой сопутству- ющей патологии и ее последующей коррекции. Сопутствующая патология была выявлена у 26 (87%) пациентов из основной группы и у 24 (80%) пациентов из группы сравнения и представ- лена заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертони- ческая болезнь, ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз), эндокринные заболевания (сахарный диабет 2 типа), заболевания органов дыхания (хроническая обструк тивная болезнь легких). В табл. 3 представлено распределе- ние пациентов обеих групп в зависимости от сопутствующей патологии. При исследовании лабораторных показателей у всех пациен- тов исследуемых группах исходно имелась НН легкой степени: альбумин 33,34 и 33,41 (35–30 г/л), общий белок 57,33 и 58,80 г/л (60–55 г/л) (табл. 4). При сравнении лабораторных показателей: альбумин, общий белок, нейтрофилы, лимфоциты и тромбоциты в группах иссле- дования до операции можно сделать вывод, что группы были сопоставимы по исходным значениям лабораторных показателей. Среднее значение иммунологических показателей было повы- шено или стремилось к верхней границе нормы: абсолютное число нейтрофилов – 5,79х109/л и 5,47х109/л, абсолютное число лимфоцитов – 2,96х109/л и 2,77х109/л (табл. 4), соот- ветственно нейтрофильно-лимфоцитарный индекс в среднем был повышен в обеих группах: 1,97 и 1,96 (в норме 1,7–1,9) (табл. 5). Всем пациентам с момента госпитализации назначали НП. В 1-е сутки после операции отмечалось ухудшение лаборатор- ных показателей в обеих группах: альбумин – 32,86 и 31,37, общий белок – 57,16 и 56,27 г/л, что следует рассматривать как хирургический стресс-ответ (табл. 4). Общее число лимфо- цитов, нейтрофилов, а также нейтрофильно-лимфоцитарный и тромбоцитарно-лимфоцитарные индексы соответственно повышались (табл. 4, 5, рис. 2). На 7-е сутки после операции на фоне проводимой НП отмеча- лось улучшение показателей в исследуемых группах. Так, к 7-м суткам в 1-й группе отмечено повышение уровней общего белка и альбумина в крови по сравнению с исходным на 18,7 и 11,8%, а во 2-й группе – на 10,1 и 9,5% соответственно, иммунологи- ческие показатели приближались к норме (табл. 4, 5, рис. 2). Анализируя послеоперационные осложнения было отмечено, что у 1 (3%) пациента из 1-й группы наблюдалось заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, тогда как во 2-й группе заживление послеоперационной раны вторич- ным натяжением выявлено в 3 (10%) случаях (табл. 6). Это может быть связано с иммунным и противовоспалительным действиями отечественного энтерального питания. Так, уровень маркера воспаления СРБ в 1-й группе был менее выраженным по сравнению с уровнем этого показателя во 2-й группе: повы- шение к 7-м суткам составило соответственно 6% в 1-й группе и 76,6% во 2-й группе по сравнению с исходными значениями (рис. 3). Следует заметить, что на фоне приема отечественного энте- рального питания частота развития послеоперационных осложнений оказалась ниже по сравнению с группой импортного энтерального питания. Оценка ИМТ показала незначительное увеличение массы тела к моменту выписки пациентов на фоне проводимой НП, что связано с непродолжительностью пребывания их в стационаре. Вкусовые характеристики лечебного энтерального питания Леовит Pharma пациенты оценили как хорошие в 80% и как приемлемые – в 20%. При анализе качества жизни во время исследования на фоне приема отечественного энтерального питания пациенты отме- чали улучшение аппетита (13%), уменьшение тошноты (21%), улучшение общего самочувствия (9%). Обсуждение Причинами развития БЭН, общими для всех хирургических, в т.ч. онкологических пациентов, являются системная воспа- лительная реакция, приводящая к гиперметаболизму и гипер- катаболизму, психологический стресс, депрессия, нарушения аппетита, диспепсические проявления, болевой синдром, опухо- левая интоксикация. Наиболее ярко эти нарушения проявляются у пациентов с раком головы и шеи, что связано с развиваю- щимися явлениями дисфагии и стеноза, тризма жевательной мускулатуры, что помимо общего метаболического воздействия опухоли на организм дополнительно приводит к затруднению перорального приема пищи и поступлению нутриентов. Помимо этого выполнение обширных хирургических вмешательств при- водит к временному исключению физиологического приема пищи сроком от нескольких дней до нескольких недель, а после- операционные анатомические изменения могут способствовать развитию стойких функциональных нарушений различной сте- пени выраженности и, как следствие, к прогрессированию НН даже после выписки из стационара. Полноценный уровень НП является обязательным компо- нентом периоперационного ведения пациентов с ПРГШ. Наше исследование отечественных и импортных продуктов для энтерального питания демонстрируют сопоставимую клини- ческую эффективность. Отечественное энтеральное питание обеспечивает повышение уровней общего белка и альбумина в крови у пациентов на 7-е сутки после операции на 18,7 и 11,8% соответственно, применение импортного питания показало менее выраженный подъем этих показателей – 10,1 и 9,5% соответственно, что может свидетельствовать о лучшем усво- ении белка в организме при приеме отечественного питания. Более выраженное снижение основного маркера воспаления СРБ и частоты осложнений у пациентов 1-й группы на 7-е сутки после операции позволяет сделать вывод о противовоспали- тельном действии отечественного лечебного питания. Ранее в работах [13–17] были приведены результаты клинических исследований применения в периоперационной НП отечествен- ного энтерального питания, содержащего в составе не только высококачественные лекгоусвояемые белки, среднецепочечные триглицериды, витамины, минералы, но и природные биологи- чески активные минорные вещества. Ограничения исследования Целью данного исследования являлась апробация и оценка эффективности нового отечественного питания в обычных клинических условиях, где ослепления нет по определению. Для минимизации смещений в открытом дизайне применяли централизованное рандомизированное распределение и осле- пление оценщика – исследователь, оценивающий клинические исходы, не знал о принадлежности пациента к группе. Заключение Зондовое энтеральное питание способствует улучшению нутритивного статуса хирургических пациентов с ПРГШ и вли- яет на благоприятный прогноз заболевания, однако необходимо начинать НП до хирургического вмешательства. Данное исследование отечественного и импортного энте- рального, в т.ч. зондового питания показало их сопоставимую эффективность для НП хирургических пациентов с опухолями головы и шеи в периоперационном периоде. В связи с этим можно заключить, что в целях импортозамещения лечебным энтеральным питанием Леовит Pharma можно заменить энте- ральные продукты импортного производства.