Обезболивание после риносептопластики различного объема

Цель исследования: обосновать выбор обезболивания при проведении риносептопластики с различной степенью хирургической травматизации. Материалы и методы. Ринопластика у всех пациентов проводилась на хрящевом и костном скелете наруж- ного носа, а септопластика – в зависимости от локализации искривления перегородки носа, то есть либо в хрящевом отделе (1 группа), либо в хрящевом и костном отделах перегородки носа (2 группа). Кроме того, в каждой подгруппе проводили сравнительную оценку эффективности парацетамола и мелоксикама (НПВП из группы оксикамов) для купирования острого болевого синдрома и минимизации стрессовых реакций в зависимости от площади операционного поля. Оценивали изменения интенсивности болевого синдрома. Результаты. Эффективность парацетамола как неселективного ингибитора циклооксигеназы оказывается недостаточной для полноценного купирования острого болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде после открытой риносептопластики. Напротив, использование селективного блока ЦОГ-2 из группы оксикамов (мелоксикам) обеспечивает значимое снижение интенсивности боли как при коррекции исклю- чительно хрящевого отдела перегородки, так и при включении костного отдела. Заключение. объём вмешательства влияет на формирование острой боли в раннем постоперационном периоде после хирургических вмешательств на перегородке носа. Расширение зоны хирургического вмешательства за счёт затрагивания костного отдела перегородки носа сопровождается значительным усилением интенсивности острого постоперационного болевого синдрома по сравнению с операциями, ограниченными хрящевым отделом. Наибольшая выраженность боли регистрируется в первые часы после операции, преимущественно на 3-й и 6-й час после её завершения.
Ключевые слова: риносептопластика, болевой синдром, септопластика, ринопластика, перегородка носа
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Aims: to justify the choice of anesthesia during rhinoseptoplasty with varying degrees of surgical trauma. Materials and methods. All patients underwent rhinoplasty on the cartilaginous and bony skeleton of the external nose, and septoplasty was performed depending on the location of the nasal septum deviation, that is, either in the cartilaginous region (Group 1) or in the cartilaginous and bony regions of the nasal septum (Group 2). In addition, each subgroup was compared to the efficacy of paracetamol and meloxicam (NSAIDs from the oxicam group) for relieving acute pain and minimizing stress reactions, depending on the size of the surgical field. Changes in pain intensity were assessed. Results. The efficacy of paracetamol as a non-selective cyclooxygenase inhibitor is insufficient for the complete relief of acute pain in the early postoperative period following open rhinoseptoplasty. In contrast, the use of a selective COX-2 inhibitor from the oxicam group (meloxicam) provides a significant reduction in pain intensity both when correcting the cartilaginous portion of the septum exclusively and when including the bony portion. Conclusion. The extent of the procedure influences the development of acute pain in the early postoperative period following nasal septum surgery. Expanding the surgical site by involving the bony portion of the nasal septum is accompanied by a significant increase in the intensity of acute postoperative pain compared to surgeries limited to the cartilaginous portion. The greatest pain intensity is recorded in the first hours after surgery, primarily in the 3rd and 6th hours after completion.
Key words: rhinoseptoplasty, pain syndrome, septoplasty, rhinoplasty, nasal septum
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. The work was completed without sponsorship.

Введение
Сочетанное устранение дефектов наружного носа и пере- городки носа является одной из наиболее трудных целей в оториноларингологии и реконструктивной хирургии лица, что обусловлено связью функциональной, реконструктивной и эсте- тической задачами. Одномоментное проведение ринопластики и септопластики усложняют эти задачи за счет необходимости восстановления и/или сохранения внутренних структур поло- сти носа, например, толщина перегородки носа в случае ауто- трансплантации хрящей, структуры наружного и внутреннего клапанов носа и др. [1]. В настоящее время существуют работы, посвященные отдельно септопластике и ринопластике, при этом научные публикации, в которых описана риносептопла- стика, направлены на оценку операционных техник, развитию осложнений и борьбе с ними и др. [1–3]. Однако, исследо- ваний, направленных на патофизиологическое обоснование фармакотерапии острого болевого синдрома в зависимости от объема хирургического вмешательства после риносептопла- стики в доступной литературе практически не встречается, что обуславливает актуальность изучения данного вопроса. Цель исследования: обосновать выбор обезболивания при проведении риносептопластики с различной степенью хирур- гической травматизации. Пациенты и методы Методика заключительных этапов открытой риносептопласти- ки. Открытая ринопластика и септопластика различных отделов перегородки носа проводились по стандартным протоколам с применением местной аппликационной и инфильтрационной анестезии. После окончания хирургического вмешательства хирургическая рана ушивалась и накладывалась пластырно- гипсовая повязка. В полость носа для профилактики посто- перационных осложнений вводились силиконовые сплинты и подшивались к перегородке носа. Распределение пациентов по группам. Все пациенты в зави- симости от деформации перегородки носа были распределены на две группы. В первую группу с искривлением перегородки носа в хрящевом отделе вошло 63 человека в возрасте от 18 до 41 года, из них 21 мужчина и 42 женщины. Во вторую группу вошло также 63 пациента, но с искривлением перегородки носа и в хрящевом, и в костном отделах. Возраст этих пациентов составил от 18 до 42 лет, среди них 22 мужчины и 41 женщи- на. Каждая группа делилась на две подгруппы в зависимости от применяемого НПВС в раннем постоперационном периоде: в подгруппах 1А и 2А использовали внутривенное введение 10% раствора парацетамола в объеме 100 мл в перед хирургическим вмешательством и в течение последующих после операционных суток двух дней однократно в день, а в подгруппах 1В и 2В применяли 1,5 мл раствора мелоксикама в концентрации 1 мг/ мл по той же схеме, что и в подгруппах В. Оценка острого болевого синдрома. Острый болевой син- дром после проведения ринопластики, риносептопластики и септопластики оценивался с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и цифровой рейтинговой шкалы (ЦРШ) через 1, 3, 6, 24, 48 часов после окончания хирургического вмешательства. Пациентам перед проведением хирургического вмешательства давали цветные образцы шкал и объясняли, как их использо- вать во время оценки болевого синдрома. Опрос пациентов проводился исследователями в очном формате. Пациентам показывали шкалы в следующем порядке и раздельно: ВАШ, ЦРШ. Цифровое значение, которое соответствовало испытыва- емой пациентом боли, соответствовало следующим критериям: 0 – это отсутствие боли, а 10 – нестерпимая, максимально возможная боль. Статистическая обработка данных. Данные обрабатывались в программном обеспечении Microsoft Exel, MATLAB, STATISTICA 12.6, JASP 0.14.0.0. При сопоставлении данных группы на раз- личных сроках после введения препаратов применялся критерий Вилкоксона. При сравнении данных экспериментальных групп между собой и с данными контрольных групп применяли крите- рий Краскела-Уоллиса или критерий Манна-Уитни. Для каждого сравнения, в результате статистического анализа, определялся свой уровень значимости. Результаты Оценка болевого синдрома по ВАШ. Через час после окон- чания риносептопластики между группой с септопластикой только в хрящевом отделе перегородки носа и группой с сеп- топластикой в хрящевом и костном отделах значимых различий в уровне испытываемой боли между группами выявлено не было. Болевой синдром практически у всех пациентов отсутст- вовал. Согласно критерию Манна-Уитни, межгрупповое сравне- ние показало, что через 3 часа после окончания хирургического вмешательства уровень остроты болевого синдрома ьыл зна- чимо выше в подгруппах 2А и 2В, по сравнению с подгруппами 1А и 1В (p<0,001). В подгруппе 1А интенсивность боли была достоверно выше, по сравнению с подгруппой 1В (p<0,05). Через 6 часов после операции уровень боли был значимо выше у пациентов с риносептопластикой большего объема (2 группа), по сравнению с пациентами, которым риносепто- пластика проводилась лишь в хрящевом отделе перегородки носа (1 группа) (p<0,001). Между подгруппами как в 1-й группе, так и во второй группе различий выявлено не было на данном сроке. Через сутки после окончания хирургического вмеша- тельства было выявлено, что значимо более сильный болевой синдром испытывали пациенты подгруппы 2А, по сравнению с подгруппами 1А (p<0,01) и 1В (p<0,05). Через 48 часов досто- верно выше боль была в подгруппе 2а, по сравнению с первой группой. Между подгруппами внутри групп значимых различий выявлено не было (табл. 1). Согласно критерию Вилкоксона, внутригрупповое сравнение показало, что подгруппе 1А, по сравнению с первым постопе- рационным часом, уровень боли значимо вырос (p<0,001), на 6-й час и через сутки после хирургического вмешательства он оставался прежним. Через 48 часов он оставался по-прежнему низким. В подгруппе 1В уровень боли на 3-й постоперационный час значимо увеличился, по сравнению с 1-м часом (p<0,001). На 6-й час он остался прежним, но через 24 часа после прове- дения риносептопластики он значимо снизился, по сравнению с предыдущим сроком (p<0,05), и оставался низким на вторые сутки. В подгруппе 2А через 3 часа уровень острого постопе- рационного болевого синдрома значимо возрос, по сравнению с первым постоперационным часом (p<0,001). Через 6 часов он достоверно уменьшился, при сравнении его с 3-м часом (p<0,01). На 2-й час его контроля он также продолжил снижать- ся, по сравнению с предыдущим сроком его оценки (p<0,001), и продолжал оставаться на среднем уровне через двое суток после хирургического вмешательства. В подгруппе 2В острая боль резко выросла на 3-й постоперационный час, по срав- нению с предыдущим сроком (p<0,001). Еще через 3 часа она значимо снизилась и оставалась достаточно высокой (p<0,01). Через сутки они еще значимо уменьшилась и была среднего уровня (p<0,001), по сравнению с 6-ю часами после операции (p<0,001). Через 48 часов достоверной разницы с первыми сутками выявлено не было, но в целом боль были умеренной (табл. 1). Оценка болевого синдрома по ЦРШ. Через час после оконча- ния риносептопластики между группой с септопластикой только в хрящевом отделе перегородки носа и группой с септопла- стикой в хрящевом и костном отделах достоверных различий в уровне испытываемой боли между группами выявлено не было. Болевой синдром при его оценке по цифровой рейтин- говой шкале практически у всех пациентов отсутствовал или был минимальным. Согласно критерию Манна-Уитни, межгруп- повое сравнение показало, что через 3 часа после проведения риносептопластики в подгруппах 2А и 2В интенсивность острой боли была значимо выше, по сравнению с обеими подгруппами первой группы (p<0,001). Между подгруппами второй группы значимых отличий выявлено не было. У пациентов первой груп- пы с использованием парацетамола через 3 часа после хирур- гического вмешательства интенсивность боли была достоверно больше, чем у пациентов с применением мелоксикама (p<0,05). Через 6 часов у пациентов 2-й группы боль была достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы (p<0,001). На данном сроке различий между подгруппами в каждой из групп выявлено не было. Через 24 часа пациенты подгруппы 2А отметили уровень боли достоверно выше, чем пациенты подгрупп 1А (p<0,05) и 1В (p<0,01). Те же различия сохранились и после 48 часов после проведения риносептопластики (p<0,001) (табл. 2). Обсуждение Установлены определенные особенности иннервации костного отдела перегородки носа, которые оказывают значительную роль в формировании острого болевого синдрома после сеп- топластики. Так, Н.И. Зазыбиным в 1945 г. был описан диф- фузный нервный ганглий [4]. Он не имеет классической ана- томо-гистологической структуры (нет соединительно-тканной оболочки и его нейроны располагаются неподалеку друг от друга группами по 5-10 нейронов) и находится в толще слизистой оболочки верхней части задней трети перегородки носа [4, 5]. Гистологическая глубина его залегания может быть различной – от поверхностного расположения в субэпителиальном слое до глубокого, достигая надкостницы. Размеры узла так же варьи- руют – 2,5-3,5 мм в длину и 1-2 мм в ширину. В.Г.Колосовым в дальнейших работах было показано, что идущие вместе афферентные и симпатические волокна принимают участие в иннервации не только ипсилатеральной, но и контралатеральной стороны, проникая, таким образом, сквозь хрящ перегородки носа [4]. Риносептопластика сама по себе является высоко травма- тичным хирургическим вмешательством, которое может спро- воцировать множество осложнений, в том числе и болевой синдром [6, 7]. Септопластика, как было показано ранее рядом авторов, в условиях неадекватной обезболивающей терапии, неполноценного анестезиологического пособия провоцирует мощный стресс-ответ [6], проявляющий как изменениями ряда физиологических показателей [7], так и развитием острого постоперационного болевого синдрома [8, 9]. В настоящем исследовании установлено, что эффективность парацетамола как неселективного ингибитора циклооксигеназы оказывается недостаточной для полноценного купирования острого болевого синдрома в раннем послеоперационном перио- де после открытой риносептопластики. Напротив, использование селективного блока ЦОГ-2 из группы оксикамов (мелоксикам) обеспечивает значимое снижение интенсивности боли как при коррекции исключительно хрящевого отдела перегородки, так и при включении костного отдела. Заключение Объём вмешательства влияет на формирование острой боли в раннем постоперационном периоде после хирургических вме- шательств на перегородке носа. Расширение зоны хирургиче- ского вмешательства за счёт затрагивания костного отдела перегородки носа сопровождается значительным усилением интенсивности острого постоперационного болевого синдрома по сравнению с операциями, ограниченными хрящевым отде- лом. Наибольшая выраженность боли регистрируется в первые часы после операции, преимущественно на 3-й и 6-й час после её завершения. После риносептопластики с вовлечением обоих отделов перегородки – хрящевого и костного – наблюдалось значительное повышение уровня кортизола в плазме по срав- нению с вмешательством, ограниченным только хрящевым отделом, что подтверждает выраженный стрессовый эффект травмы костной части перегородки. При этом использование парацетамола приводило к более высоким значениям кортизола по сравнению с мелоксикамом, что указывает на недостаточную эффективность неселективного блока ЦОГ и провоцирует уси- ленную реакцию стресс-реализующих систем с формированием признаков дизадаптации…