Сопроводительная стоматологическая терапия онкологического пациента: тактика подготовки, ведения и реабилитации

Актуальность. Злокачественные новообразования орофарингеальной области в 66% случаев диагно- стируются на поздних стадиях (III–IV), что отчасти объясняет высокую летальность от этих заболеваний (26,7% пациентов погибают в течении первого года после постановки диагноза). Поддерживающая терапия (включая стоматологическое сопровождение) применяется для повышения эффективности комбинирован- ного противоопухолевого лечения. Ее ключевые задачи: обеспечить непрерывность терапии (сокращая сроки за счет отсутствия перерывов), сохранить качество жизни пациентов и повысить показатели средней 5-летней безрецидивной выживаемости, улучшить общий прогноз лечения. Стоматологическое сопрово- ждение онкологических пациентов – новое направление как в стоматологии, так и онкологии, включающее подготовку пациента к терапии, мониторинг состояния полости рта на протяжении лечения и реабилитацию после его завершения. Представленный клинический пример демонстрирует все этапы стоматологического сопровождения. Клинический случай. Описан клинический случай пациентки 74 лет с диагнозом плоскоклеточный рак слизистой оболочки твердого неба pT4N0M0 G2, получившей послеоперационную лучевую терапию (суммарная очаговая доза 60 Гр) с химиосенсибилизацией карбоплатином. В рамках стоматологического сопровождения выполнены: обучение пациентки правилам ухода за полостью рта до, на фоне и после проводимого противоопухолевого лечения, подбор средств индивидуальной гигиены и препаратов для профилактики и лечения химиолучевых реакций, изготовление индивидуальных радиопротекторных капп, местная противовоспалительная и регенеративная терапия осложнений во рту, микробиологический мо- ниторинг. Несмотря на развитие мукозита II степени, систематическое стоматологическое сопровождение позволило минимизировать осложнения, предотвратить вторичную инфекцию и сохранить функциональ- ность зубочелюстной системы. Заключение. Стоматологическое сопровождение онкологического пациента, включающее предлучевую подготовку, лечение, динамическое наблюдение и реабилитацию, способствует снижению токсичности противоопухолевой терапии, улучшает клинические исходы и качество жизни онкологических пациентов. Междисциплинарное взаимодействие стоматологов, онкологов и радиотерапевтов является необходимым условием эффективного ведения больных данной категории. Ключевые слова: орофарингеальные новообразования, карцинома плоскоклеточная, мукозит, опухоли головы и шеи, лучевая терапия, комбинированные протоколы химиотерапии Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Отсутствует.

Relevance. Malignant neoplasms of the oropharyngeal region are diagnosed at late stages (III–IV) in 66% of cases, which partially explains the high mortality from these diseases (26.7% of patients die within the first year after diagnosis). Supportive therapy (including dental support) is used to increase the effectiveness of combined antitumor treatment. Its key tasks are: to ensure continuity of therapy (reducing time due to the absence of breaks), preserve patients’ quality of life, increase indicators of average 5-year relapse-free survival, and improve the overall treatment prognosis. Dental support for oncology patients is a new direction, both in dentistry and oncology, including patient preparation for therapy, monitoring the oral cavity condition throughout treatment, and rehabilitation after its completion. The presented clinical example demonstrates all stages of dental support. Description of the Clinical Observation. A clinical case of a 74-year-old female patient diagnosed with squamous cell carcinoma of the hard palate mucosa pT4N0M0 G2 is described. She received postoperative radiation therapy (Total target dose 60 Gy) with carboplatin chemosensitization. Within the framework of dental support, the following was performed: training the patient on oral care rules before, during, and after the antitumor treatment, selection of individual hygiene products and medications for the prevention and treatment of chemoradiation reactions, fabrication of individual radioprotective mouthguards, local anti-inflammatory and regenerative therapy for oral complications, microbiological monitoring. Despite the development of grade II mucositis, systematic dental support allowed minimization of complications, prevention of secondary infection, and preservation of the dentoalveolar system’s functionality. Conclusion. Dental support for an oncology patient, including pre-radiation preparation, treatment, dynamic monitoring, and rehabilitation, contributes to reducing the toxicity of antitumor therapy, improves clinical outcomes and the quality of life of oncology patients. Interdisciplinary interaction between dentists, oncologists, and radiation therapists is a necessary condition for the effective management of this category of patients. Keywords: oropharyngeal neoplasms, carcinoma squamous cell, mucositis, head and neck tumors, radiation therapy, combined chemotherapy protocols Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest. Funding. Absent.

Актуальность
Согласно данным федерального канцер-регистра Российской Федерации (РФ), злокачественные новообразования полости рта в 66% случаев диагностируются на поздних стадиях (III–IV), при этом уровень летальности в течение первого года после установ- ления диагноза составляет 26,7% [1]. Эффективность лечения пациентов со злокачественными новообразованиями орофаринге- альной области зависит от выбора оптимальных методов терапии, включая хирургическое лечение, химио- и лучевую терапию (ЛТ) [2]. Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ от 2021 г., основной подход к лечению опухолей головы и шеи базируется на хирургическом вмешательстве, однако, по данным Российского общества клинической онкологии (RUSSCO, 2022), более 50% пациентов не могут быть подвергнуты радикальной операции, что обусловливает необходимость применения комбинированного химиолучевого лечения, сопряженного с рядом клинических проблем, таких как токсические эффекты и осложнения, в т.ч. и со стороны полости рта [3]. В связи с этим важную роль в повы- шении эффективности терапии играет поддерживающая или сопроводительная терапия, частью которой является стоматоло- гическое сопровождение. Корректная тактика стоматологического сопровождения позволяет минимизировать осложнения во рту на фоне противоопухолевой терапии и улучшить прогноз лечения и качество жизни пациентов данной категории [4]. Одним из наиболее распространенных токсических осложне- ний химиолучевой терапии (ХЛТ) является оральный мукозит, который не только ограничивает эффективность радикального противоопухолевого лечения, но и нередко требует временного прекращения ЛТ [5]. Данное состояние предрасполагает к разви- тию вторичных инфекций, способствует формированию нутри- тивной недостаточности и существенно снижает качество жизни пациентов [5, 20–25]. В связи с этим большое значение приобре- тает сопроводительная стоматологическая терапия, включающая предварительную оценку состояния полости рта с обязательной санацией очагов хронической одонтогенной инфекции и подбо- ром схемы стоматологического сопровождения, которая включает обучение пациента правилам ухода за полостью рта, подбор средств гигиены и средств по уходу за слизистой оболочкой для профилактики и лечения возможных реакций на фоне противо- опухолевого лечения, изготовление защитно-функциональных капп для оптимизации лучевого лечения в челюстно-лицевой и орофарингеальной областях, регулярный мониторинг состояния полости рта на фоне и после лечения, поддержание оптимальной гигиены и своевременную коррекцию симптоматической терапии возникающих осложнений [5–7]. После окончания противоопухолевого лечения, также сохра- няются риски возникновения различных побочный эффектов во рту, таких как присоединение вторичной инфекции, ксеро- стомия, мукозиты, остеорадионекрозы челюстных костей, что объясняет необходимость реабилитации таких пациентов [6–8]. Т.е. разработка персонализированных программ реабилитации с учетом индивидуальных особенностей пациента является необходимым условием для улучшения клинических исходов и качества жизни больных данной категории [9, 10]. В зависимости от клинической ситуации реабилитация может предусматривать: протезирование, обтурацию дефектов неба, реконструктивную хирургию для восстановления анатомической целостности и функции орофарингеальной области [9–12]. Не менее важным компонентом реабилитации является обуче- ние пациентов правилам гигиенического ухода за полостью рта и индивидуальный подбор средств гигиены, направленных на увлажнение слизистой оболочки, поддержание здорового микробиологического баланса в полости рта, что играет ключе- вую роль в профилактике и коррекции осложнений, связанных с проведением ХЛТ [11]. Таким образом, стоматологическое сопровождение – системный подход, включающий стомато- логическую подготовку, сопроводительную терапию и поэтап- ную реабилитацию онкологических пациентов, способствует не только улучшению состояния полости рта, но и оптимизацию общего процесса лечения онкологических пациентов [11–13]. Реализация данных мероприятий позволяет существенно повы- сить качество жизни пациентов, минимизировать риск осложне- ний противоопухолевой терапии, улучшить нутритивный статус, снизить частоту инфекционных осложнений, оказать положи- тельное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов [15–20]. Все перечисленные факторы в совокупности способст- вуют достижению более благоприятных клинических исходов. Цель исследования. Продемонстрировать эффективность стоматологического сопровождения на примере клинического случая пациентки с плоскоклеточным раком слизистой оболочки твердого неба, осложненным оральным мукозитом, индуциро- ванным противоопухолевым лечением. Клинический случай Пациентка М., 1949 года рождения, обратилась в стоматоло- гический кабинет консультативно-поликлинического отделения ФГБУ Российского научного центра рентгенорадиологии (ФГБУ РНЦРР) к врачу-стоматологу с целью подготовки к предстоя- щему противоопухолевому лечению. Анамнез заболевания. С 2023 г. пациентка находилась под наблюдением в ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 Департамента здравоохранения» в связи со зло- качественным новообразованием твердого неба. В соответствии с классификацией TNM (Tumor Nodus Metastasis), опухоль была охарактеризована как pT4N0M0, степень дифференцировки – G2. Хирургическое вмешательство было проведено 29 января 2024 г. – трансоральная частичная резекция верхней челюсти с одномоментным протезированием. По результатам гистоло- гического исследования – умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак размером 29х21 мм. Гистологический анализ установил глубину инвазии, составляющую 5,7 мм. По результатам онкологического консилиума в ГБУЗ «Городская онкологическая больница №1» 14 февраля 2024 г. было при- нято решение о необходимости проведения дистанционной ЛТ. Пациентка была направлена в ФГБУ РНЦРР для плановой госпитализации в соответствии с клиническими рекомендаци- ями Минздрава РФ с целью проведения постоперационной ЛТ. Жалобы и общее состояние пациента при госпитализации. Пациентка была госпитализирована в отделение дистанцион- ной ЛТ взрослых ФГБУ РНЦРР 25 марта 2024 г., предъявляя жалобы на нечеткость речи и нарушение глотания, при этом пища периодически выделялась через нос. Аллергологический анамнез: аллергия в виде сыпи на ноотропные препараты. Наследственность отягощена: у отца рак легких. Пациентка не курит, алкоголь и наркотики не употребляет, профессиональные вредности не отмечены. Общее состояние при госпитализации удовлетворительное, телосложение правильное, кожа и види- мые слизистые оболочки нормальной окраски, лимфатические узлы допустимых размеров. При пальпации шеи данных за мета- стазирование не выявлено, щитовидная железа не увеличена. Диагноз: плоскоклеточный рак твердого неба справа, pT4cN0M0 G2 Pn- Pv- R close, стадия IV. Предварительный план лечения. Запланировано проведение курса 3D конформной дистанционной ЛТ, реализуемого в режи- мах VMAT (волновая модуляция амплитуды) или IMRT (интенсив- но модифицированная радиотерапия), в режиме стандартного фракционирования с разовой очаговой дозой облучения (РОД) 2 Гр, проводимое 5 раз в неделю с целью достижения 95% изодозы в объеме PTV (целевой объем) до суммарной общей дозы (СОД) 60 Гр, облучение зоны регионального кровотока справа с анало- гичными параметрами РОД 2 Гр и СОД 50 Гр. Для химиотерапев- тической поддержки была предусмотрена ХЛТ с использованием препарата карбоплатин в дозе 150 мг, вводимого внутривенно капельно один раз в неделю на фоне облучения. Предлучевая подготовка. Перед началом курса ЛТ пациен- тке была выполнена МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография)-разметка с использованием фиксирующего устрой- ства “breastboard” (положение на спине с отведенными вверх руками) и индивидуального подголовника. Процедура плани- рования включала топометрическую подготовку с определени- ем анатомических ориентиров, разметкой полей облучения и фиксацией контрольных точек, а также дозиметрическое плани- рование с оконтуриванием мишени облучения (первичная опу- холь), выделением критических органов (спинной мозг, слюнные железы, глазные яблоки) и 3D-конформным планированием. На основании полученных данных был проведен физико-дозиметри- ческий расчет с использованием многолепесткового коллимато- ра (MLC), установлены линейные размеры первичной опухоли, объем облучения и оптимальная дозировка (СОД 60 Гр на ложе опухоли и 50 Гр на зону регионального метастазирования). Особое внимание уделялось минимизации лучевой нагрузки на критиче- ские органы. Пациентка была проинформирована о возможных лучевых реакциях (мукозит, эпителиит, ксеростомия, изменение вкусовой чувствительности), после чего дала письменное инфор- мированное согласие на проведение лечения. В ходе терапии осуществлялся регулярный мониторинг состояния слизистых оболочек рта и показателей периферической крови для своев- ременной коррекции возможных осложнений. Пациентка М. была направлена лечащим доктором к врачу- стоматологу консультативно-поликлинического отделения ФГБУ РНЦРР для стоматологической подготовки к предстоящему про- тивоопухолевому лечению28 марта 2024 г. Был составлен план стоматологического сопровождения пациентки. При первичном стоматологическом осмотре: конфигурация лица не изменена, регионарные лимфатические узлы не пальпируются, откры- вание рта безболезненное. Определяется сообщение между ротовой и назальной полостями вследствие ранее проведенного хирургического вмешательства. В дистальном отделе твердого неба справа – костный дефект размером 20×20 мм, слизистая оболочка по краям дефекта гиперемирована, отечна, покрыта фибриновым налетом бело-желтого цвета. Визуализируемая слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи и носовой полости гиперемирована, отечна, покрыта обилием бело-желтого налета в виде «множественных островков» (рис. 1). Стоматологический статус: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, ортопедические конструкции. Индекс индивиду- альной гигиены рта PHP-M (Patient Hygiene Performance – Modified) – 3.5, что соответствует плохому уровню гигиены (PHP-M>2.5). Полость рта санирована. Имеется временный съемный пласти- ночный протез, частично выполняющий роль обтуратора (рис. 2). На момент осмотра пациентка активных жалоб не предъяв- ляла. Зубная формула (см. таблицу). В рамках стоматологической подготовки к противоопухолевой терапии пациентке даны следующие рекомендации: изготовле- ние защитно-функциональных капп из силиконового материала для ЛТ и стоматологического сопровождения с последующим уходом за ними (антисептическая обработка после каждого использования и хранение в контейнере с 10–15 мл 0,05% рас- твора хлоргексидина); местная терапия возможных реакций и осложнений, включающая тщательную индивидуальную гигиену полости рта с применением противовоспалительной зубной пасты и ополаскивателя в чередовании с увлажняющей зубной пастой утром и вечером, а также после каждого приема пищи, орошение полости рта и ротовые ванночки раствором бензи- дамина гидрохлорида 0,15% 3–4 раза в сутки, после гигиениче- ского ухода за полостью рта, аппликации гидрогеля на основе димексида и коллагена (с помощью изготовленной каппы 1 раз в день в течение 1 часа перед сном) и пластин на основе кол- лагена и природных ферментов пролонгированного действия на слизистую оболочку полости рта (1 раз в день) – местную терапию необходимо начать до проведения лучевого лечения; исключение раздражающих продуктов и средств гигиены; под- держание постоянного увлажнения слизистой оболочки рта (минеральной водой без газа или физиологическим раствором) для предотвращения ксеростомии; нанесение касторового масла на слизистую оболочку рта и губ перед сном (1/2–1/3 чайной ложки); обработка кожных швов мазью с содержанием пантено- ла перед сном; динамическое наблюдение у врача-стоматолога. При повторном визите к врачу-стоматологу 29.03.2024 пациентке изготовлены и припасованы индивидуальные каппы для ЛТ (рис. 3). Конструкция капп разрабатывалась совместно врачом-радиотерапевтом и врачом-стоматологом РНЦРР. Технический этап осуществлялся в стоматологиче- ской клинике ООО «Белозуб» (Москва). Каппы созданы по CAD/CAM-технологии с этапами 3D-сканирования, виртуального моделирования и 3D-печати основ для формования из радио- протекторного материала этилвинилацетата (EVA). Конструкция представляет собой дугообразное устройство для радиационной защиты, которые фиксируются на зубах и альвеолярном отрост- ке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Каппы имеют утолщенный вестибулярный край и окклюзионные поверхности и обеспечивают разобщение зубных рядов и созда- ние зоны безопасности между слизистой оболочкой полости рта и зубами. Каппа на нижнюю челюсть имеет перемычку для фиксации языка. Устройства для верхней и нижней челюстей имеют поднутрения с оральной поверхности, предназначенные для введения жидких или гелеобразных медикаментов для радиопротекции и стоматологического сопровождения с целью пролонгированного противовоспалительного и кератопластиче- ского действия (рис. 3). После начала противоопухолевого лечения пациентка нахо- дилась под динамическим наблюдением врача-стоматолога в консультативно-поликлиническом отделении ФГБУ РНЦРР, включающее периодические стоматологические осмотры и уход за полостью рта, выполняемые врачом-стоматологом 2–3 раза в неделю. В ходе наблюдения зарегистрировано развитие луче- вых реакций в виде орального мукозита. При каждом посещении врача-стоматолога проводились лечебные мероприятия, включавшие антисептическую обработку пораженных участков с применением раствора Мирамистин с добавлением раствора Лидокаина 10% и протеолитических ферментов трипсин и химотрипсин с помощью шприца с тупой иглой под давлением, аппликации препаратов пролонгиро- ванного действия на основе коллагена. Пациентке постоянно напоминали о необходимости соблюдения тщательной инди- видуальной гигиены рта и ранее назначенной схемы по уходу за слизистой оболочкой с применением защитно-функциональ- ных капп. На фоне местной терапии отмечалось уменьшение гиперемии краев раны, количества и плотности фибринового налета (рис. 4). При достижении суммарной очаговой дозы облучения 26 Гр отмечено ухудшение состояния пациентки: наблюдалось про- грессирование орального мукозита до II степени тяжести по шкале RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), при этом ложе резекции опухоли было полностью покрыто плотным фибри- новым налетом с образованием множественных сухих корок (рис. 5). На данном этапе стоматологическое сопровождение было интенсифицировано, добавлены ежедневные (вместо 2–3 раз в неделю) процедуры по уходу за слизистой оболочкой рта в условиях стоматологического кабинета и более интен- сивное применение препаратов пролонгированного действия (пластин) 3 раза в сутки (вместо 1 раза в сутки) самостоятельно самой пациенткой в условиях палаты стационарного отделения, что привело к стабилизации состояния. По мере нарастания суммарной дозы облучения клиническая картина существенно не изменялась. Не было отмечено прогрес- сирование орального мукозита (до III степени тяжести) (рис. 6). Для контроля состояния микробиоты рта проведен микро- биологический мониторинг с поверхности слизистой оболочки рта, проведен забор материала. В результате исследований выявленная микробиота находилась в пределах физиологиче- ской нормы без признаков патогенной колонизации. Это сви- детельствовало о сохранении естественного микробиоценоза, что на фоне интенсивной ЛТ является хорошим результатом проводимого местного лечения. После завершения курса радиотерапии (курс был проведен без перерыва) 25 апреля 2024 г. пациентка была выписана из отделения дистанционной радиотерапии с выраженной поло- жительной динамикой основного заболевания. При выписке были даны рекомендации по дальнейшему наблюдению: дина- мический контроль у онколога (с частотой визитов, постепенно снижающейся от ежемесячных в первый год до полугодовых на 3–5 году наблюдения), регулярные осмотры стоматологом и хирургом. После выписки пациентка продолжила плановые визиты к стоматологу в ФГБУ РНЦРР. На протяжении двух месяцев после окончания противоопухолевого лечения пациентка М. посещала стоматолога 1 раз в неделю, проводились процедуры по уходу за слизистой оболочкой рта с применением антисепти- ческого раствора Мирамистин и протеолитических ферментов трипсин и химотрипсин, аппликации пластин пролонгирован- ного действия, также пациентка М. продолжала выполнение всех рекомендаций в домашних условиях. Активных жалоб не предъявляла. Уровень индивидуальной гигиены полости рта был удовлетворительным. Состояние слизистой оболочки постепенно улучшалось, гиперемия слизистой оболочки и обра- зование фибринового налета были практически купированы (рис. 7, 8). Через 2 месяца после завершения курса противоопухолевого лечения пациентка М. стала предъявлять жалобы на болезнен- ность, жжение и дискомфорт во рту. Однако при клиническом осмотре значимых изменений состояния слизистой оболочки полости рта выявлено не было. Проведен забор материала для микробиологического исследования: 27 июня 2024 г. результаты микробиологического исследования ротовой полости показали значительное преобладание патогенной микрофлоры с выде- лением золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus). На основании этих данных была проведена коррекция схемы лечения. К назначенной местной лечебно-профилактической программе был добавлен курс антибактериальной терапии ко- тримоксазолом в дозировке 960 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней, параллельно применялся бифидумбактерин по одному флакону дважды в сутки для поддержания баланса кишечной микрофлоры. Через 3 дня после применения данной терапии состояние пациентки улучшилось. На контрольном осмотре через 3 месяца после комбиниро- ванного противоопухолевого лечения: общее состояние паци- ентки удовлетворительное, жалобы отсутствуют. При осмотре слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, уме- ренно увлажнена (рис. 9). Уровень индивидуальной гигиены рта удовлетворительный, индекс гигиены PHP-M 2.4. Через 6 месяцев после завершения противоопухолевой тера- пии пациентка, следуя рекомендациям стоматолога, обратилась за стоматологической ортопедической помощью для частичного восстановления утраченных функций в результате дефекта твердого неба, путем изготовления протеза-обтуратора на верх- нюю челюсть. Через 8 месяцев после завершения комбинированного про- тивоопухолевого лечения состояние пациентки М. можно было оценить как хорошее. При осмотре в области оперативного вме- шательства отмечалась гиперемия слизистой оболочки слабой интенсивности (рис. 10). Речевая функция сохранена, признаки активного воспаления отсутствовали. Уровень индивидуальной гигиены полости рта сохранялся на хорошем уровне: значение индекса PHP-M составило 2.0. Через 14 месяцев после завершения комбинированного про- тивоопухолевого лечения состояние пациентки М. оставалось хорошим. При осмотре сохранялась незначительная гиперемия слизистой оболочки в области оперативного вмешательства (рис. 11). Речевая функция сохранена, активное воспаление отсутствовало. Индекс гигиены – PHP-M 2.0. В настоящее время пациентка продолжает наблюдаться у стоматолога ФГБУ РНЦРР 1 раз в два месяца. Состояние полости рта пациентки без отрицательной динамики. Результаты Таким образом, комплексное стоматологическое сопрово- ждение онкологических пациентов, включающее подготовку к противоопухолевой терапии, сопровождение во время лечения и реабилитацию после него, способствует значительному повы- шению качества жизни пациентов и улучшению клинических результатов лечения. Применение индивидуальных защитных капп и регулярный мониторинг состояния полости рта играют значительную роль в минимизации токсических эффектов ХЛТ, что помогает достичь благоприятных клинических исходов. Заключение Ключевым аспектом сопроводительной терапии онкологи- ческих пациентов является междисциплинарный подход, осно- ванный на взаимодействии врачей-специалистов разных клини- ческих направлений: онкологии, радиотерапии, стоматологии