Синдром «молчащего синуса» лобной и верхнечелюстной пазух у ребенка 7 лет

Актуальность. Синдром «молчащего» синуса – это редкое патологическое состояние, характеризующе- еся бессимптомной гипоплазией пазухи, прогрессирующим энофтальмом и асимметрией лица. Обычно такой патологический процесс развивается в верхнечелюстной пазухе (ВЧП) в результате нарушения ее вентиляции через естественное соустье. В литературе есть несколько публикаций о таких нетипичных локализациях ателектаза, как лобная пазуха (ЛП) и клетки решетчатого лабиринта у взрослых. У детей о синдроме «молчащего» синуса информации нет. Клинический случай. В настоящей публикации описано первое задокументированное наблюдение од- ностороннего синдрома «молчащего» синуса, развившегося одновременно в верхнечелюстной и лобной пазухах у ребёнка 7 лет. Выполненные эндоскопическая эндоназальная максиллотомия и фронтотомия восстановили воздушность ЛП, создали условия для «расправления» пазух и увеличения их объема. Мы представляем результаты хирургического лечения и отдаленные результаты. Заключение. Интерес клинического случая состоит в редкой локализации ателектаза одновременно в двух околоносовых пазухах на одной стороне. Также стоит обратить внимание, что воздушность ЛП восстанав- ливается быстрее, а расправление ВЧП на стороне ателектаза быстрее происходит в течение первого года после восстановления ее вентиляции.
Ключевые слова: околоносовые пазухи, хронический синусит, компьютерная томография, хронический ателектаз, синдром «молчащего» синуса, эндоскопическая синусохирургия, лобная пазуха
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Silent sinus syndrome is a rare condition characterized by asymptomatic sinus hypoplasia, progressive enophthalmos, and facial asymmetry. Typically, this condition develops in the maxillary sinus as a result of impaired ventilation through the natural ostium. Several articles have been published describing atypical locations of atelectasis, such as the frontal sinus (FS) and ethmoid labyrinth cells in adults. There is no information available on silent sinus syndrome in children. Clinical case. This publication describes the first documented observation of unilateral silent sinus syndrome that developed simultaneously in the maxillary and frontal sinuses in a 7-year-old child. Endoscopic endonasal maxillotomy and frontal sinusotomy restored airflow to the frontal sinus, created conditions for “straightening” the maxillary sinus and increasing its volume. We present the results of surgical treatment and long-term outcomes. Conclusion. The significance of this clinical case lies in the rare localization of atelectasis simultaneously in two paranasal sinuses on one side. It is also worth noting that the frontal sinus airflow is restored faster, and the maxillary sinus on the side of atelectasis recoils more rapidly within the first year after its ventilation is restored.
Keywords: paranasal sinuses, chronic sinusitis, children, computed tomography, chronic atelectasis, silent sinus syndrome, endoscopic sinus surgery, frontal sinus
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. The work was completed without sponsorship.

Введение Хронический ателектаз околоносовой пазухи (ОНП) подразу- мевает развитие длительной гиповентиляции пазухи на фоне нарушения работы естественного соустья. Постепенная абсорб- ция газов, формирование стойкого отрицательного давления в пазухе приводят к транссудации и постепенному заполнению просвета пазухи густым слизистым отделяемым, в результате изменений стенки истончаются и втягиваются в просвет, нару- шается нормальная архитектура лицевого скелета. Впервые такой процесс был задокументирован в верхнечелюстной пазухе (ВЧП) в 1964 г. W.W. Montgomery, а с 1994 г. появился тер- мин “Silent sinus syndrome” («синдром молчащего синуса»). На сегодняшний день принято считать, что это редкое патоло- гическое состояние, характеризующееся бессимптомной гипо- плазией ВЧП, прогрессирующим энофтальмом, асимметрией лица [1–3]. Диагностируется синдром «молчащего» синуса (CМС), главным образом, на основании результатов компьютерной томографии (КТ) ОНП, редко – в сочетании с клиническими проявлениями. Диагностическими КТ-критериями являются латерализация медиальной стенки пазухи и решетчатой воронки, латеральное подворачивание средней носовой раковины, понижение уровня дна орбиты. Ввиду того, что процесс развивается постепенно, снижение пневматизации, вовлеченной в процесс пазухи и заполнение ее транссудатом, не является обязательным условием для постановки диагноза. Не является диагностическим критерием и уменьшение размера пазухи по сравнению с противоположной стороной, т.к. это может быть проявлением врожденной гипоплазии ВЧП. В случае первичного ателектаза изменения в ВЧП происходят в результате анатомических нарушений структур остиомеаталь- ного комплекса, в частности крючковидного отростка. Описаны также случаи формирования вторичного ателектаза на фоне травмы лица, хронического риносинусита, хирургических вме- шательств в полости носа, функциональных эндоскопических эндоназальных синусотомий, декомпрессии орбиты у пациентов с эндокринной офтальмопатией. Интерес к ателектазу пазух растет. В последнее десятилетие наблюдается увеличение числа публикаций не только с описа- нием клинических случаев, но и с демонстрацией серии наблю- дений с отдаленными результатами хирургического лечения [4, 5]. Однако подавляющее большинство статей посвящено взрослым, а в отношении ателектаза ВЧП пазухи у детей иссле- дований остается немного [6, 7]. Коллектив нашего отделения уже представил несколько публикаций, посвященных этой пато- логии у детей, где мы предложили метод объективной оценки результатов хирургического лечения [8, 9]. Долгое время также считалось, что СМС может развиваться только в ВЧП. Однако в 2012 г. было опубликовано первое кли- ническое описание бессимптомного энофтальма и гиперглобуса, демонстрирующее СМС лобной пазухи (ЛП). Причиной развития ателектаза было наличие крупной клетки решетчатого лабиринта (3-й тип по F. Kuhn), распространяющейся в ЛП, что привело к обструкции естественного соустья, нарушению дренирования пазухи и, в конечном итоге, развитию ателектаза ЛП [10]. В публи- кации M. Khatoon, описан случай асимметрии лица из-за СМС ЛП у пациента 23 лет, возникшего в результате многочисленных травм носа в детстве [11]. В обзорной статье G. Stryjewska-Makuch, были описаны в общей сложности 147 случаев СМС, и только один из них был связан с ЛП [12]. Кроме того, в литературе есть сведения об ателектазе решетчатого лабиринта со смещением глазницы внутрь также расцененного, как СМС [13]. Все описан- ные случаи выявлены у взрослых пациентов. Мы представляем клинический случай ребенка 7 лет с диаг- ностированным односторонним ателектазом, который развился одновременно в верхнечелюстной и лобной пазухах. Клинический случай Мальчик поступил в ЛОР-отделение НМИЦ Здоровья детей с жалобами на эпизоды головной боли в области лба, затрудне- ние носового дыхания, которые беспокоили ребенка в течение полугода. Мальчик наблюдался у оториноларинголога и аллерголога по месту жительства по поводу сезонного аллергического ринита. Получал курсами топические глюкокортикостероиды с хорошим эффектом. По поводу головной боли обследован, неврологи- ческой патологии не выявлено. По данным клинического осмотра: носовое дыхание умеренно затруднено, перегородка носа плавно смещена вправо, носовые раковины обычной формы и размеров, слизистая оболочка розового цвета, хорошо сокращается после анемизации, отде- ляемого в носовых ходах нет. На КТ-ОНП выявлены признаки гипоплазии правой ВЧП – СМС, ателектаз правой ЛП, искривление перегородки носа вправо (рис. 1). Под эндотрахеальным наркозом выполнена эндоскопиче- ская максиллотомия справа, эндоскопическая эндоназальная фронтотомия (в объеме Драф 2а с дополнительным частичным удалением межпазушной перегородки) справа, для улучшения доступа выполнена септопластика. Послеоперационный пери- од протекал гладко. Ребенок был выписан на 3-и сутки после операции. В течение года мальчик динамически наблюдался. За дан- ный период жалоб на головную боль не было, периодически отмечалось затруднение носового дыхания с обеих сторон, эпизоды чихания. На контрольной КТ-ОНП через год после хирургического лечения (рис. 2) по сравнению с данными пре- доперационной КТ-ОНП отмечается увеличение в объеме правой ВЧП, улучшение пневматизации клеток решетчатого лабиринта справа и правой ЛП. В течение второго года наблюдения мальчик активно жалоб не предъявлял. Продолжал наблюдаться у аллерголога по поводу эпизодов обострения аллергического ринита, получал терапию согласно рекомендациям. На КТ-ОНП через 2 года после операции (рис. 3) по сравнению с данными предыдущего обследования отмечается увеличение в объеме правой ВЧП, ЛП воздушны с обеих сторон. Таким образом, динамическое наблюдение за ребенком с редкой локализацией ателектаза показало положительный результат от проведенного лечения. В отношении клиниче- ских симптомов отмечено полное исчезновения головной боли. Результаты КТ-ОНП в динамике продемонстрировали восстановление воздушности ЛП на стороне ателектаза уже в течение первого года наблюдения. Волюметрические измерения ВЧП до и в динамике после операции продемонстрировали увеличение объема пораженной пазухи с 7,3 до 11,6 см3, при этом ВЧП на здоровой стороне также увеличилась с 14,4 до 16,1 см3. Решающим для определения результата операции было сравнение соотношений дооперационного и послеоперацион- ного объемов на пораженной и здоровой сторонах. Для этого был рассчитан коэффициент отношения послеоперационного к дооперационному объему ВЧП, на стороне ателектаза (К1) он составил 1.4, а на здоровой стороне (К2) 1.0 (через год после операции) К1=1.4>К2=1.0. Разница в значении коэффициентов на больной и здоровой сторонах демонстрируют более быстрое увеличение в размерах пазухи на стороне ателектаза по срав- нению со здоровой стороной. Однако, проведя аналогичные измерения еще через год, мы заметили, что несмотря на то, что рост ВЧП продолжился с обеих сторон, на стороне ателек- таза это по-прежнему происходит быстрее, хотя интенсивность «расправления» ВЧП снизилась (К1=1.104>К2=1.073). Обсуждение Описанный случай является единственным описанием СМС у ребенка, который развился одновременно в ЛП и ВЧП на одной стороне. Единичные публикации в отношении такой «нетипич- ной» локализации ателектаза, как ЛП, описывают изолирован- ный лобный ателектаз у взрослых пациентов [10, 11]. Причем в одном случае демонстрируется вторичный ателектаз, который развился на фоне множественных травм полости носа [11]. Представленный нами случай ателектаза ЛП и ВЧП, вероятнее всего, является первичным, у ребенка нет в анамнезе указаний на травмы или операции в полости носа. В литературе есть описания ателектаза, который развился одновременно в двух ВЧП [14]. Также есть описание ателек- таза, который последовательно развивался у взрослой паци- ентки сначала в одной, затем в противоположной ВЧП [15]. Предположительной причиной развития ателектаза в обоих случаях считалась перенесенная в анамнезе травма или опе- рация в полости носа. Клинически все описанные случаи ателектаза ЛП проявля- лись, прежде всего, смещением глазного яблока и деформа- цией лица. В нашем случае ателектаз был случайной находкой на КТ-ОНП при обследовании ребенка по поводу головной боли. Все авторы едины во мнении, что единственным эффектив- ным методом лечения ателектаза пазухи любой локализации является синусотомия с целью максимального восстановления вентиляции пазухи. Положительным результатом операции у взрослых считается восстановление воздушности и объема пазухи [16]. В детской практике для оценки результатов хирур- гического лечения ателектаза ВЧП целесообразно проводить измерение объема пазухи до операции и далее в динамике после восстановления ее вентиляции. Причем измерения целе- сообразно проводить не только на стороне ателектаза, но и на здоровой стороне для устранения эффекта возрастного увели- чения пазухи [9]. Данных о выполнении объемных измерений ЛП для оценки эффективности синусотомии нет. В описанных случаях ателектаза ЛП положительным эффектом считалось восстановление воздушности пазухи. Заключение Интерес клинического случая состоит в редкой локализации ателектаза одновременно в двух ОНП на одной стороне. Также стоит обратить внимание, что воздушность ЛП восстанавливает- ся быстрее, а расправление ВЧП на стороне ателектаза быстрее происходит в течение первого года после восстановления ее вентиляции.