Распространенность глаукомы и перспективные тенденции в хирургическом лечении

Введение. Низкая приверженность пациентов медикаментозной терапии, суточные колебания внутри- глазного давления (ВГД) и возможность более стабильного контроля ВГД повышают привлекательность хирургических методов лечения глаукомы.
Цель исследования. Провести обзор перспективных тенденций в хирургическом лечении глаукомы. Материал и методы. Для анализа доступной литературы был проведен поиск по электронным библиоте- кам за все время по ключевым словам: «глаукома», «эпидемиология», «хирургическое лечение». Приоритет был отдан статьям, опубликованным за 5 лет до написания статьи в рецензируемых научных журналах.
Результаты. Ключевые достижения в хирургии глаукомы связаны с активным внедрением глаукомных дренажных имплантатов, включая разработку и применение дренажей отечественного производства, с мо- дификацией существующих хирургических техник и созданием принципиально новых устройств в рамках минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS); а также с интеграцией технологий глубокого машинного обучения для расширения возможностей интраоперационной оптической когерентной томографии.
Заключение. Неуклонное совершенствование методов хирургического лечения глаукомы, ознаменовавшее последние десятилетия, привело к повышению безопасности операций и, как следствие, к более раннему и широкому применению хирургического вмешательства у пациентов, подверженных риску потери зрения вследствие глаукомы.
Ключевые слова: глаукома, минимально инвазивная хирургия глаукомы, дренажные устройства, машин- ное обучение
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует.

Introduction. Low patient compliance with drug therapy, diurnal IOP fluctuations, and the possibility of more stable IOP control increase the appeal of surgical treatments for glaucoma.
Study Objective. To review promising trends in the surgical treatment of glaucoma. Material and methods. To analyze the available literature, a search of electronic libraries was conducted using the keywords “glaucoma,” “epidemiology,” and “surgical treatment.” Priority was given to articles published in peerreviewed journals within the 5 years prior to the article’s publication.
Results. Key advances in glaucoma surgery are associated with the active introduction of glaucoma drainage implants, including the development and use of domestically produced drainage devices; Modification of existing surgical techniques and the creation of fundamentally new devices within minimally invasive glaucoma surgery (MIGS) are being explored, as well as the integration of deep machine learning technologies to expand the capabilities of intraoperative optical coherence tomography (OCT).
Conclusion. The steady improvement of glaucoma surgical treatment methods over the past decades has led to increased surgical safety and, consequently, to earlier and more widespread use of surgical interventions in patients at risk of vision loss due to glaucoma.
Keywords: glaucoma; surgery; glaucoma treatment; MIGS; drainage devices; machine learning
Conflict of interest. The authors have no conflicts of interest.
Funding. Absent.

Введение
Глаукома – группа прогрессирующих нейродегенеративных заболеваний зрительного нерва, характеризующихся специфи- ческой оптической невропатией и сопутствующими дефектами полей зрения. В развитии глаукомы ключевую роль играют окис- лительный стресс, митохондриальная дисфункция, повреждение ДНК, нарушение аутофагии и секреция факторов, ассоцииро- ванных со старением (SASP – Senescence-associated secretory phenotype) [1]. По мере возрастного увеличения хрусталика, обусловленного естественными возрастными изменениями или развитием катаракты, он может оказывать давление на радужную оболочку, уменьшая глубину передней камеры глаза и сужая угол между радужкой и роговицей (иридокорнеальный угол). Данное механическое стеснение препятствует оттоку водянистой влаги (ВВ), что в свою очередь может приводить к повышению внутриглазного давления (ВГД). Этот механизм, хотя его наиболее часто связывают с закрытоугольной глаукомой (ЗУГ), также способен усугублять открытоугольную глау- кому (ОУГ), способствуя диспергированию пигмента, сужению угла или увеличению сопротивления оттоку ВВ. Кроме того, усиленное взаимодействие между увеличенным хрусталиком, радужкой и зонулярными волокнами может вызывать выделе- ние пигмента с задней поверхности радужки. Высвободившийся пигмент может откладываться в трабекулярной сети, тем самым нарушая нормальный отток ВВ и приводя к дальнейшему уве- личению ВГД. Этот механизм особенно значим при синдроме пигментной дисперсии и вторичной ОУГ [2]. Факторы риска глаукомы включают преклонный возраст, подтвержденный случай глаукомы в семейном анамнезе, уменьшенную тол- щину роговицы в центральной зоне, миопию (близорукость) и наличие генетических мутаций, связанных с глаукомой [3]. Необходимо также учитывать влияние стресса: исследования выявили выраженную связь между прогрессированием глау- комной оптической невропатии и уровнем стресса у пациентов, страдающих глаукомой [4]. Классификация глаукомы включает несколько подходов, основанных на этиологии, механизмах развития и клиниче- ских проявлениях заболевания. Классификация по этиологии включает первичную глаукому, которая возникает без явных предшествующих офтальмологических или системных забо- леваний. Наиболее распространенная форма глаукомы – пер- вичная ОУГ, характеризующаяся нормальным или повышен- ным ВГД и открытым углом передней камеры. Первичная ЗУГ возникает из-за обструкции угла передней камеры радужкой, препятствующей оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ) [5]. Глаукома нормального давления – форма глаукомы, при кото- рой повреждение зрительного нерва и изменения полей зрения происходят при статистически нормальном ВГД. Вторичная глаукома развивается в результате других заболеваний или состояний, таких как внутриглазное воспаление (увеит) – вос- палительная глаукома, дисперсия пигмента из радужки и его отложение в структурах угла передней камеры – пигментная глаукома, образование новых кровеносных сосудов в радуж- ке и углу передней камеры, часто связанных с диабетом или окклюзиями вен сетчатки – неоваскулярная глаукома, травмы глаза, приводящие к повреждению угла передней камеры или других структур – травматическая глаукома. Врожденная гла- укома развивается в младенчестве или раннем детстве из-за аномалий развития угла передней камеры. Классификация по механизмам развития включает ОУГ с нарушением оттока ВГЖ через трабекулярную сеть и ЗУГ, которая связана с механиче- ской обструкцией угла передней камеры. Классификация по степени тяжести основана на изменениях полей зрения и состоянии зрительного нерва и используется для определения тактики лечения и прогноза заболевания [6]. За последнее десятилетие лечение глаукомы значительно усовершенствовалось благодаря появлению новых местных препаратов, систем доставки лекарств с пролонгированным выс- вобождением и носимых устройств. Перспективные тенденции наблюдаются и в хирургических подходах к лечению глаукомы. Цель исследования – провести обзор перспективных тенден- ций в хирургическом лечении глаукомы. Материал и методы Для анализа доступной литературы был проведен поиск по электронным библиотекам за все время по ключевым сло- вам «глаукома», «эпидемиология», «хирургическое лечение». Приоритет был отдан статьям, опубликованным за 5 лет до написания статьи в рецензируемых научных журналах. Результаты Глаукома поражает около 70 млн человек во всем мире и является одной из основных причин слепоты среди актив- ного населения. Самая высокая распространенность глауко- мы среди всех континентов наблюдается в Африке (4,0%) [1]. Продолжительность жизни также играет роль в эпидемиологии глаукомы: население старше 80 лет подвержено наибольшему риску первичной ОУГ (9,2%) среди всех возрастных групп [1]. Мужской пол обозначен как значимый фактор риска первичной ОУГ [1], тогда как женский пол является одним из факторов риска первичной ЗУГ [7]. В Российской Федерации (РФ) в 2022 г. было зарегистриро- вано 1 250 558 больных глаукомой, из них пациентов с впервые выявленной глаукомой – 110 986 человек (75,6 на 100 тыс. населения). В 2023 г. число впервые установленных случаев глаукомы увеличилось и составило 114 924 (78,5 на 100 тыс. населения) [8]. Анализ заболеваемости с 2013 по 2022 г. показал устойчивую тенденцию к росту: общая заболеваемость глауко- мой в РФ в 2022 г. увеличилась на 30% по сравнению с 2013 г. В период пандемии COVID-19 с 2019 г. наблюдалось снижение первичной заболеваемости глаукомой на 6,5 и 16% соответст- венно, что связывают с низкой обращаемостью населения [9]. Была показана положительная динамика в организации меди- цинской помощи пациентам с глаукомой в РФ: охват диспан- серным наблюдением вырос за 10 лет на 6,8%, частота хирур- гического лечения увеличилась на 28,1%, зарегистрирован рост числа высокотехнологичной помощи в 2 раза, 12% от впервые выявленных случаев глаукомы в 2022 г. были установлены в ходе профилактических диспансерных осмотров. Однако 40–80% случаев глаукомы в РФ выявляются на поздних ста- диях, а в 50% случаев не выставляется глаукома, что приводит к запоздалому лечению [9]. Хирургическое лечение глаукомы направлено на снижение ВГД путем создания альтернативных путей оттока ВГЖ или уменьшения ее продукции. Существует несколько категорий хирургических вмешательств. Фистулизирующие операции, в частности трабекулэктомия, является одной из наиболее распространенных операций. Трабекулэктомия заключается в создании обходного пути для оттока ВГЖ из передней камеры глаза под конъюнктиву, формируя фильтрационную подушку. Для улучшения долгосрочной эффективности трабекулэктомии часто используются антиметаболиты, такие как митомицин C или 5-фторурацил, которые предотвращают рубцевание склераль- ного лоскута. Другие фистулизирующие процедуры включают глубокую склерэктомию и каналопластику [3]. В качестве пер- спективных подходов наиболее часто обсуждаются дренажные импланты и микроинвазивная хирургия. Глаукомные дренажные импланты (ГДИ) представляют собой устройства, которые обеспечивают отток ВГЖ через трубку, имплантированную в переднюю камеру, в резервуар, располо- женный под конъюнктивой. Техника включает введение силико- новой трубки в переднюю камеру, отводящей ВВ в субтеноново пространство для системной реабсорбции в системный кро- воток. Существует множество типов ГДИ, включая клапанные и неклапанные устройства. Изначально ГДИ использовалась у пациентов с рефрактерной глаукомой или после неудачных фистулизирующих операций, затем частота использования дре-нажных устройств значительно увеличилась. Прогресс в обла- сти лечения глаукомы ознаменовался одобрением дренажа ACP (Ahmed ClearPath) в 2019 г. Сравнительное исследование W.S. Shalaby и соавт., направленное на оценку безопасности и эффективности клапана ACP и глаукомного имплантата BGI (Baerveldt), показало, что оба метода имели схожие показатели хирургической неудачи и осложнений. Конечное ВГД было схо- жим в обеих группах, но при использовании ACP требовалось меньшее количество лекарств [10]. Многоцентровое исследова- ние D.S. Grover и соавт., посвященное применению имплантатов при глаукоме у взрослых, также подтвердило значительное снижение среднего ВГД с 26,3 мм рт.ст. до операции до 13,7 мм рт.ст. через 6 месяцев после имплантации. При этом наиболее частыми осложнениями были гипотония, кистозный макуляр- ный отек и гифема [11]. Результаты 24-месячного применения устройства ACP показали отсутствие долгосрочных осложнений, а краткосрочные осложнения (легкая гифема и боль) исчезли к 3-му месяцу [12]. В аналогичном исследовании 36-месячное наблюдение показало снижение ВГД на ≥20% у 88,9% пациентов без развития осложнений, угрожающих зрению [13]. Положительные результаты демонстрируют различные виды дренажей отечественного производства. М.К. Гринева и соавт. провели изучение профиля безопасности и эффективности шунтирующего устройства отечественного производства из полимера на основе акрилового ряда в лечении первичной ОУГ в ходе наблюдения за 19 пациентами (20 глаз). Эффективность вмешательства с применением антиглаукомного дренажа не уступала результатам трабекулэктомии при меньшем числе осложнений. Воспалительной реакции в ответ на имплантацию устройства не зарегистрировано, гифема развилась у 10%, кистозная фильтрационная подушка – у 15%. В отдаленные сроки после операции острота зрения ухудшилась в четырех случаях. В качестве недостатка авторы отметили хрупкость дре- нажного устройства [14]. Е.А. Ивачев провел комбинированную операцию у 34 пациентов с глаукомой и осложненной катарактой (факоэмульсификацию, имплантацию интраокулярной линзы и глаукомный дренаж с использованием отечественного устрой- ства), которая привела к снижению внутриглазного давления до 19,1 мм рт.ст. и улучшению зрения до 0,5. У 2,9% больных развился десцеметит, у 8,8% – гифема, у 2,9% – прорезывание дренажа через конъюнктиву [15]. При проведении трабекулэк- томии в сочетании с имплантацией отечественного дренажа при первичной ОУГ гипотензивный эффект был получен в 82% случаев [16]. Минимально-инвазивные вмешательства при глаукоме, также известные как микроинвазивная глаукомная хирургия (MIGS), представляют собой инновационный класс процедур, нацелен- ных на снижение ВГД. MIGS обеспечивают отток ВВ по трем альтернативным путям: через шлеммов канал (создание более обширного дренажного пространства), в субконъюнктиваль- ное пространство и в супрахориоидальное пространство [17]. Ключевое преимущество MIGS заключается в сокращенном периоде реабилитации и снижении риска осложнений по срав- нению с традиционными хирургическими вмешательствами. Многие из этих процедур могут быть выполнены одновременно с факоэмульсификацией катаракты, что позволяет минимизи- ровать операционные риски. Минимально-инвазивные вмеша- тельства могут быть применены у пациентов, не переносящих местное лечение, а также при первичной ОУГ, пигментной гла- укоме, глаукоме, ассоциированной с псевдоэксфолиативным синдромом, и после лазерных процедур [17]. Трабекулярные микрошунтирующие стенты обладают уни- кальным преимуществом в оптимизации оттока ВВ из передней камеры глаза в коллекторные канальцы. iStent G1, изготовлен- ный из титана и покрытый гепарином, имплантируется в угол передней камеры через трабекулу с помощью гониолинзы. Введение стента осуществляется путем прямой пункции шлем- мова канала. У пациентов, перенесших факоэмульсификацию с одновременной имплантацией стента, послеоперационное ВГД снижалось на 17% по сравнению с контрольной группой, где была проведена только факоэмульсификация и сниже- ние ВГД составило 9% [18]. Согласно M. Kozera и соавт., у пациентов с ОУГ и катарактой имплантация iStent в сочетании с хирургией катаракты значительно снизила ВГД в течение 2 лет, причем снижение было более выраженным по сравнению с одной лишь факоэмульсификацией. У пациентов с исход- ным ВГД <26 мм рт.ст. хирургическое вмешательство снизило ВГД, а использование медикаментозных средств значительно сократилось в течение 2 лет, причем снижение было более выраженным по сравнению с таковым у пациентов с исходным ВГД ≥26 мм рт.ст. [19]. Микрошунт iStent G2 второго поколения, отличающийся мини- атюрными размерами, обеспечивает прецизионную импланта- цию в шлеммов канал. Согласно исследованию A.M. Fea и соавт., iStent G2 демонстрирует сопоставимую с медикаментозной терапией эффективность в отношении контроля ВГД и благо- приятный профиль безопасности [20]. iStent Supra, стент тре- тьего поколения, предназначен для создания дренажного пути между ВВ и супрахориоидальным пространством посредством минимально инвазивной процедуры [21]. Микростент Hydrus, изготовленный из никель-титанового сплава, представляет собой гибкую конструкцию, обеспечива- ющую расширение шлеммова канала в 4 раза, превышающее физиологический диаметр [22]. В исследовании, проведен- ном N. Pfeiffer и соавт., сравнивали эффективность имплан- тации Hydrus в сочетании с факоэмульсификацией катаракты и изолированной факоэмульсификации у пациентов с ОУГ. Результаты показали статистически значимое снижение ВГД в группе пациентов, которым был имплантирован стент Hydrus [23]. D. Laroche и соавт. отмечают в качестве наиболее частых побочных эффектов и преходящий скачок ВГД, и преходящий отек роговицы, которые во всех случаях имплантации стента разрешились спонтанно. Осложнений, угрожающих зрению, через 6 месяцев не зарегистрировано [24]. Трабекулэктомия ab interno или гониоассоциированная транслюминальная трабекулотомия (GATT), снижает ВГД за счет улучшения оттока ВГЖ через шлеммов канал, сохраняя неповрежденной конъюнктиву и склеру. Данная методика, согласно S.Y. Jea и соавт., обеспечивает снижение ВГД при- близительно на 40% и может быть применена при ЗУГ. Важно отметить, что неудача трабекулэктомии ab interno не оказывает негативного влияния на последующую эффективность тради- ционной трабекулэктомии, что позволяет при необходимости выполнить классическое хирургическое вмешательство [25]. Р.Р. Файзрахмановым и соавт. был проведен анализ данной методики у пациентов с глаукомой и катарактой. Авторами отмечен высокий профиль безопасности, который обоснован точными движениями в передней камере, короткое время операции и низкая частота интраоперационных и послео- перационных осложнений. В послеоперационном периоде было показано, что плотность эндотелиальных клеток была сохранна [26].Супрахориоидальное пространство (СХП) стало успешной мишенью для снижения ВГД у пациентов с глаукомой. Установка стерильной силиконовой микротрубки для дренирования влаги из цилиарной борозды задней камеры глаза в СХП показало среднее снижение ВГД составило 36% за 3 месяца. Профиль безопасности при этом был сопоставим с существующими устройствами минимально инвазивной хирургии глаукомы [27]. В ретроспективном исследовании D. Laroche и соавт. побочные эффекты такого метода были преходящими и включали в себя скачок ВГД, гипотонию, гифему и отек роговицы [28]. Усилия исследователей в области MIGS регулярно направлены на устранение существующих ограничений, связанных с успеш- ностью хирургических операций. Способы улучшения включают модификацию существующих методик MIGS, комбинирование MIGS, разработку новых MIGS и внедрение достижений в сфере глубокого машинного обучения. Гелевый стент XEN45 (Allergan, Ирландия), представляющий собой субконъюнктивальное устройство для MIGS, зарекомен- довал себя как безопасный и эффективный метод лечения ОУГ. Однако при этом сохраняется необходимость послеопераци- онных манипуляций, включая нидлинг субконъюнктивального пространства с применением антифибротических агентов или без таковых для обеспечения долгосрочной проходимости стента и поддержания гипотензивного эффекта. Данные дополнительные вмешательства сопряжены с увеличением финансовых затрат, потенциальными рисками и дискомфор- том для пациента, а также с дополнительной нагрузкой на хирурга. С целью повышения безопасности, эффективности и упрощения процедуры имплантации стент XEN45 получил распространение в модифицированной технике ab externo (с открытой или закрытой конъюнктивой) [29–31]. Разработана также трансконъюнктивальная техника имплантации ab externo, демонстрирующая сопоставимые результаты в снижении ВГД и уменьшении медикаментозной зависимости по сравнению с методом ab interno с закрытой конъюнктивой, но характе- ризующаяся меньшей продолжительностью хирургического вмешательства и более быстрым периодом восстановления зрения [32]. Другим способом оптимизации имплантации XEN в субконъ- юнктивальное пространство является техника «XEN Air» [33]. Она предполагает предварительное введение воздуха и виско- эластика в субконъюнктивальное пространство перед установ- кой гелевого стента XEN для формирования пневматической/ вязкоэластичной диссекции. Это позволяет подготовить суб- конъюнктивальный карман для последующего размещения XEN с формированием более обширной «подушки», что способствует снижению риска послеоперационного фиброза. iDose TR – инновационное устройство MIGS с лекарственным покрытием, представляет собой перспективное решение для преодоления ограничений, связанных с традиционной местной терапией глаукомы, включая низкую приверженность пациен- тов лечению, побочные эффекты, вызванные раздражением поверхности глаза, и трудности, связанные с самостоятельным закапыванием глазных капель. Этот биосовместимый титановый имплантат, размеры которого составляют 1,8×0,5 мм, состоит из трех ключевых компонентов: склерального якоря, обеспечи- вающего фиксацию в барабанной перепонке, корпуса, служа- щего резервуаром для лекарственного препарата, и мембраны, обеспечивающей контролируемое высвобождение препарата во внутриглазную камеру в течение запланированного периода от 6 до 12 месяцев [34]. Имплантация iDose TR осуществляется по аналогии с iStent inject, другим устройством MIGS, размещаемым в барабанной перепонке. В настоящее время проводятся 2 рандомизированных контр- олируемых исследования III фазы [35, 36], промежуточные результаты которых демонстрируют, что пациенты групп, полу- чавшие iDose TR, достигли первичной конечной точки эффек- тивности, показав не меньшую эффективность, чем группа активного компаратора, получавшая местный тимолол 0,5% 2 раза в сутки в течение 3 месяцев. Отмечался благоприятный профиль безопасности, при этом не наблюдалось клинически значимой потери эндотелиальных клеток роговицы в течение 12 месяцев [37]. Однако снижение ВГД, вероятно, будет умень- шаться после 12 месяцев, по мере истощения резервуара, что поднимает вопрос о дальнейшей тактике: следует ли оставлять пустой имплантат на месте, повторно заполнять его или удалять. Beacon Aqueous Microshunt представляет собой принципи- ально новый класс устройств MIGS для наружного применения, имплантируемых в верхний лимб для обеспечения оттока ВВ в слезную пленку. Микрошунт имеет размеры 1,70 мм в ширину и 3,30 мм в длину с внутренним гидрогелевым каналом разме- ром 0,03×0,048 мм. Сопротивление контролируемому оттоку определяется диаметром канала. Конструкция шунта позво- ляет снижать ВГД на 8–12 мм рт.ст. независимо от исходного уровня ВГД [38]. Для минимизации ретроградного движения бактерий и снижения риска эндофтальмита канал из гидрогеля полиэтиленгликоля состоит из полимеров, препятствующих биологическому обрастанию и обеспечивающих однонаправ- ленный ламинарный поток ВВ к поверхности глаза. В пилотном исследовании безопасности с участием 5 пациентов [39] не было выявлено краткосрочных осложнений со стороны роговицы или инфекционных осложнений. В отдельном клиническом случае, описанном у одного пациента, было достигнуто зна- чительное снижение ВГД по сравнению с исходным уровнем (с 33 до 12 мм рт.ст.). Тем не менее для подтверждения безопас- ности и эффективности устройства в долгосрочной перспективе необходимы дальнейшие исследования [38]. Минимально инвазивная микросклеростомия (MIMS) пред- ставляет собой процедуру субконъюнктивальной фильтра- ции ab interno, осуществляемую без применения стента [40]. Аппликатор MIMS, оснащенный иглой диаметром 600 мкм, вращающейся вокруг продольной оси, разработан для форми- рования перманентного туннеля вблизи корнеосклерального соединения, обеспечивающего сообщение между передней камерой глаза и субконъюнктивальным пространством. MIMS позиционируется как процедура MIGS, лишенная осложнений, ассоциированных с наличием инородного тела, таких как эрозия конъюнктивы, потеря эндотелиальных клеток роговицы, мигра- ция или экструзия стента, при этом обеспечивая сопоставимое с существующими субконъюнктивальными MIGS снижение ВГД. В раннем клиническом исследовании, охватившем 31 глаз, было продемонстрировано кратковременное снижение ВГД, анало- гичное наблюдаемому при субконъюнктивальной фильтрации MIGS. Наиболее частым и потенциально опасным осложнением являлась обструкция внутренней склеростомы радужной обо- лочкой, приводящая к резким повышениям ВГД, в ряде случаев резистентным к лазерной коррекции [40]. Хирургическая система STREAMLINE® (New World Medical, США) [41] представляет собой портативное устройство MIGS, предназначенное для инцизионной гониотомии и вискодилата- ции шлеммова канала. Канюля из нержавеющей стали, осна- щенная выдвижной внешней гильзой, позволяет выполнитьдо 8 инцизионных гониотомий (диаметром 150 мкм каждая) в трабекулярной сети, одновременно доставляя приблизительно 7 мкл вискоэластика на каждый разрез в шлеммов канал. В серии из 19 глаз [41] среднее снижение ВГД составило 8,8 мм рт.ст. (36,9%) через 6 месяцев, у 57,9% (11/19) пациентов потребность в медикаментозной терапии была снижена по сравнению с исходным уровнем, а 42,1% (8/19) пациентов не нуждались в применении антигипертензивных препаратов. В настоящее время проводится проспективное рандомизированное иссле- дование, направленное на сравнение безопасности и эффек- тивности хирургической системы STREAMLINE® с имплантацией iStent [42]. Плохая визуализация может помешать имплантации устройств MIGS. Обширные передние синехии или значительные помутне- ния роговицы могут помешать визуализации угла с помощью традиционной гониоскопии, что увеличивает риск неудачи имплантации или полностью исключает использование MIGS. Для преодоления подобных проблем используется интраопе- рационная оптическая когерентная томография [43], которая обеспечивает точную визуализацию иридокорнеальных структур и облегчает удаление трабекулярной сети. Проводятся исследо- вания улучшения процедур MIGS с использованием оптической когерентной томографии и машинного обучения. Глубокое обучение открывает новые горизонты в визуализации иридо- корнеальных структур, предоставляя возможность создания 3-мерных моделей в ходе операций MIGS, что значительно улучшает непосредственную микроскопическую визуализацию [44, 45]. В недавней публикации исследовательской группы AIG (Artificial Intelligence in Gonioscopy) была представлена свер- точная нейронная сеть (CNN), обученная на видеоматериалах гониоскопической ab interno трабекулотомии с применением трабектома. Целью обучения являлась точная идентификация трабекулярной сети в режиме реального времени. Разработанная K.Y. Lin и соавт. [46] CNN продемонстрировала способность стабильно и безошибочно идентифицировать трабекулярную сеть на хирургических видеозаписях, превзойдя по точности экс- пертов-людей, с которыми проводилось сравнение. Учитывая, что точная идентификация иридокорнеальных структур при гониоскопии может представлять значительную сложность, а связанные с этим ошибки способны приводить к хирургиче- ским осложнениям и неоптимальным результатам, разработка вспомогательной модели глубокого обучения, функциониру- ющей в режиме реального времени, может найти широкое применение как в обучении техникам MIGS, так и в качестве интраоперационного руководства [45, 46]. Кроме того, методы глубокого обучения могут оказаться полезными и в других операциях по удалению глаукомы как с использованием, так и без использования MIGS. Также модели глубокого обучения способны с достаточной точностью предсказывать развитие гла- укомы до начала заболевания (за 4–7 лет). Глаза с аномалиями поля зрения, но без глаукомной оптической невропатии, чаще пропускались алгоритмами глубокого обучения [46]. Заключение Многочисленные улучшения, модификации и инновации в хирургии глаукомы за последние десятилетия повысили хирур- гическую безопасность и привели к более раннему и частому хирургическому вмешательству у пациентов с глаукомой, под- верженных риску потери зрения. Основные достижения связаны с обширным внедрением глаукомных дренажных имплантатов, включая дренажи отечественного производства; и с модифика- цией хирургических техник и разработке новых устройств MIGS, с привлечением глубокого машинного обучения для улучшения возможностей интраоперационной оптической когерентной томографии.