Лучевая терапия и ее задачи в рамках Первого международного междисциплинарного конгресса по ядерной медицине и онкологии «Университетские клиники» ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России

Несмотря на прогресс идеологических и научно-технических технологий в онкологии с 2020 г. продолжает сохраняться серьезная проблема: в мире, по данным GLOBOCAN, 19 292 789 впервые выявленных па- циентов со злокачественными новообразованиями и 9 058 133 случая смерти от рака. В последние годы активизировались исследования, направленные на разработку специфических маркеров – «радиомечен- ных агентов». Безусловным трендом явилось открытие активирующего фибробластического белка, FAP, трансмембранного гликопротеина, который экспрессируется на активированных фибробластах, включая фибробласты, связанные с опухолями, CAF’s. Новое направление связано с изучением возможностей применения радиомеченных ингибиторов активации фибробластов, FAPI в качестве маркеров для ПЭТ/КТ в диагностике рака и определении границ опухоли для использования в планировании и оконтуривании мишени, подлежащей радиационному воздействию. Однако ни одно научное направление не может быть решено без привлечения возможностей полидис- циплинарной педагогической и технической поддержки в рамках различных научных школ. Необходима глубокая связь производства медицинской техники с клиническими разделами онкологии и с этими за- дачами успешно справлялись Госкорпорации Росатом и Ростехнологии. Поддержкой практическому здравоохранению является разработка и внедрение отечественных автомати- зированных систем 3–4-мерного оконтуривания опухоли и объемных органов риска на базе математических программ с учетом алгоритмов клинико-физических и радиобиологических данных об индивидуальном пациенте. Необходимо ускорить разработку и внедрение отечественных комплексов визуализации на основе мобильных конусно-лучевых компьютерных томографов, КЛКТ. Совершенствование методик лучевой терапии необходимо и в рамках использования радиационного воздействия в условиях разме- щенных у пациентов трансплантатов, например молочных желез. Частично утраченные технологии вну- тритканевой лучевой терапии при локализованном раке молочной железы ранее уже демонстрировали свою бесспорную эффективность в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава РФ и могут экономически рентабельно тиражироваться в новых условиях и сегодня.
Ключевые слова: лучевая терапия, злокачественные новообразования
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Отсутствует

Despite advances in ideological and scientific-technical technologies in oncology, a serious problem has persisted since 2020: according to GLOBOCAN, there were 19,292,789 newly diagnosed patients with malignant tumors and 9,058,133 cancer deaths worldwide. In recent years, research aimed at developing specific markers – “radioactive agents” – has intensified. An important development has been the discovery of fibroblast activation protein (FAP), a transmembrane glycoprotein expressed on activated fibroblasts, including cancer-associated fibroblasts (CAFs). A new direction is related to the study of radio-labeled fibroblast activation inhibitors, FAPIs, as markers for PET/CT in cancer diagnosis and tumor border determination for use in planning and contouring targets for radiation exposure. However, no scientific issue can be resolved without the involvement of multidisciplinary pedagogical and technical support within various scientific schools. A deep connection between the production of medical equipment and clinical oncology is needed, and Rosatom and Rostec State Corporations have successfully coped with these tasks. Routine healthcare is supported by the development and implementation of domestic automated systems for 3–4-dimensional contouring of tumors and volumetric organs at risk based on mathematical programs that consider the algorithms of clinical, physical, and radiobiological data on an individual patient. It is necessary to accelerate the development and implementation of domestic imaging systems based on mobile cone-beam computed tomography (CBCT). It is also necessary to improve radiation therapy techniques in the context of radiation exposure in patients with transplants, such as breast implants. Partially lost technologies of interstitial radiation therapy for localized breast cancer have previously demonstrated their indisputable effectiveness in the Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgen Radiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Russian Scientific Center of Roentgen Radiology) and can be replicated in a cost-effective manner in new conditions today.
Keywords: radiation therapy, malignant tumors
Conflict of interest. The author has no conflicts of interest.
Funding. Absent.

Несмотря на прогресс идеологических и научно-технических технологий в онкологии, с 2020 г. продолжает сохраняться серьезная проблема: в мире, по данным GLOBOCAN, 19 292 789 впервые выявленных пациентов со злокачественными ново- образованиями и 9 058 133 случая смерти от рака. Поэтому в последние годы активизировались исследования, направлен- ные на разработку специфических маркеров – «радиомеченных агентов». Безусловным трендом явилось открытие активирующего фибробластического белка, FAP (Fibroblast Activation Protein), трансмембранного гликопротеина, который экспрессируется на активированных фибробластах, включая фибробласты, связан- ные с опухолями, CAF’s. Эти исследования определяют новое направление – изучение возможностей применения радиоме- ченных ингибиторов активации фибробластов, FAPI в качестве маркеров для ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография)/КТ (компьютерная томография) в диагностике рака и определении границ опухоли для использования в планировании и оконту- ривании мишени, подлежащей радиационному воздействию. С этих позиций онкологи и радиотерапевты получили воз- можность: • оценки реальной стадии заболевания для определения стра- тегии и тактики специального лечения при выявлении неви- димых ранее очагов опухоли; • точной локализации опухоли и ее метастазов; • определения индивидуального объема облучения, благодаря четко визуализируемым границам опухоли на «молекулярном уровне»; • выбора конкретной медицинской технологии лучевой терапии; • своевременной коррекции плана лечения, назначенного по результатам других диагностических алгоритмов; • индивидуализации планирования радионуклидной терапии по факту «чувствительно-нечувствительно» [1, 2]. Однако следует констатировать, что ни одно научное направ- ление не может быть решено без привлечения возможностей полидисциплинарной педагогической и технической поддержки в рамках научных школ, которые возглавлялись выдающимися отечественными специалистами, имена которых должны пери- одически звучать в наших публикациях, а лица сохраняться в памяти учеников (рис. 1, а–ж). Это, прежде всего, дань учи- телям и проводникам передовых идей в нашей специальности. При этом необходима глубокая связь производства меди- цинской техники с клиническими разделами онкологии и с этими задачами успешно справлялись Госкорпорации Росатом и Ростехнологии. Анализируя принцип полидисциплинарного подхода к решению проблем экспериментальной и клинической медицины в университетских клиниках и, в т.ч. среди онкологи- ческих специальностей, в период, когда расширились возмож- ности привлечения IT-технологий и искусственного интеллекта к выбору терапевтической стратегии и оценке результатов совре- менных алгоритмов диагностики и комплексной противоопухо- левой терапии, необходимо констатировать, что нет и не может быть соперничества или превосходства между специалистами, составляющими успех нашей профессии онкологии – хирургами, радиотерапевтами/радиологами и химиотерапевтами. А наш старинный девиз, выпускников I МОЛМИ им. И.М. Сеченова «…в медицине всюду будут первыми – первого МОЛМИ вы- пускники!» Рассматривая лучевую терапию (ЛТ) ведущим методом в сег- менте органосохраняющего варианта радикального лечения зло- качественных новообразований различной локализации, а также необходимого и значимого компонента комбинированного с пре- доперационным/послеоперационным облучением или комплекс- ного совместно с химиотерапией и иммунотерапией лечения, необходимо подчеркнуть крайнюю необходимость разработки и усовершенствования способов диагностики и контроля ЛТ для обеспечения высокого уровня гарантии качества метода. Инновационным направлением сегодня рассматривается разработка комплексов диагностического исследования паци- ентов с заболеваниями различной локализации с привлечением современных способов визуализации анатомических областей и органов человека, куда, собственно, должно быть направлено радиационное воздействие различной степени интенсивности. При реализации дистанционной (ДЛТ) и контактной (КЛТ) ЛТ, именуемой в международной практике брахитерапией (БТ), с использованием современных комплексов высокоэнергетиче- ской ускорительной техники (до 25 МэВ) для ДЛТ и автомати- зированных БТ комплексов с малогабаритными единичными источниками 60Со или 192Ir в условиях высокой мощности дозы излучения (HDR – high dose rate), представляется возможным и целесообразным применять ускоренные курсы с высокими поглощенными дозами в рамках среднего и крупного фракционирования согласно определяемой клиницистом стратегии облучения. Конформная ДЛТ на базе ускорительной техники и контактная лучевая терапия в условиях HDR были реализованы для практического здравоохранения в государственном сегменте «Онкология» (рис. 2). Конформная ЛТ обеспечила соответствие «дозиметрической мишени» анатомической зоне роста опухоли со снижением уровня радиационного воздействия на здоровые органы и ткани [3].Это определило возможность и целесообразность внедрения в практическое здравоохранение ускоренных курсов в рам- ках среднего и крупного фракционирования по показаниям, согласно определяемой клиницистом стратегии облучения СОД экв. 45–70 Гр с оценкой полученных пациентом уровней доз на основе гистограммы «доза-объем». При этом существенно возрастают требования по обеспечению адекватной защиты окружающих опухоль органов и тканей, не вовлеченных в орбиту радиационного воздействия. БТ – способ, основанный на внедрении в опухоль или окру- жающие ее ткани эндостатических устройств или интрастатов, гарантирующих жесткое параллельное их размещение в опухо- ли, через которые в дальнейшем транспортируются миниатюр- ные закрытые моноисточники излучения на основе радионукли- да 60Со или 192Ir в основном на иностранных аппаратах (рис. 3). Программа их размещения (локации) и времени экспонирова- ния в зависимости от планируемой разовой поглощенной дозы определяется по результатам трехмерного 3D дозиметрического планирования. Учитывая физические законы распределения энергии ионизирующего излучения в опухоли и за ее пределами со снижением уровня дозы по квадрату расстояния, понятно, насколько существенным оказывается влияние таких факторов, как положение источника в аппликаторах, точное определение позиции эндостатов/интрастатов в зоне опухоли и их взаи- моотношения относительно окружающих объемных органов из-за риска развития лучевых осложнений, обусловленных превышением допустимой дозы или высокой индивидуальной радиочувствительностью [4]. Применение внутритканевых технологий БТ совместно с внутриполостными для достижения «терапевтического уров- ня» дозы, например при местнораспространенных опухолях шейки матки, следует считать допустимым лишь в исключи- тельных случаях, т.к. это противоречит основной концепции метода ввиду критического градиента дозы на расстоянии 2,0 см от поверхности интрастата в диапазоне 1000–100% (рис. 4). Это обстоятельство способно повысить риск ослож- нений, особенно при сочетании облучения с токсичными про- граммами химиотерапии.Особое внимание следует обратить на импортозамещаю- щий сегмент ЛТ, разрабатываемый совместно с учреждениями Госкорпорации Росатом, чье 80-летие мы отмечаем как высокий факт постоянного и эффективного положительного влияния на ЛТ, а также – на развитие технологий радиоизотопной диагно- стики и терапии в онкологии. Необходимо подчеркнуть, что сегодня важен интенсивный поиск медицинских педагогических кадров от низшего звена до врачебного и научного – ассистентов, доцентов, профессоров и академиков, которые должны увлечь и привлечь наших студен- тов к терапевтической радиологии как к перспективному методу, способному обеспечить высокую продолжительность и хорошее качество жизни онкологическим пациентам. И этому, в т.ч. способствуют интенсивные научные связи медицины и атомной промышленности. В ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава РФ в рамках импортозамещения была осуществле- на глобальная модернизация серийных брахитерапевтических комплексов АГАТ-ВП [5], которые сегодня способны полностью закрыть отечественный рынок и именно с помощью российских специалистов обеспечить клиническую реализацию КЛТ с рас- пространением на дружественные страны, население которых нуждается в этом виде лечения. При этом наши радиотерапевты в рамках Научно-исследовательских центров и соответствующих кафедр университетов должны отойти от рабского и примитив- ного подражания иностранным технологиям и действовать так, как это делается на территории Великой Китайской народной республики, чей народ столь же трудолюбив, терпелив и научно продвинут, как и мы, россияне. Отечественные комплексы Брахиум-1 (рис. 5), получив огра- ниченное внедрение в РФ, в настоящее время подвергаются устранению фиксированных неопределенностей и, на наш взгляд, должны быть приняты в арсенал национальной ЛТ вместе с воз- можностью их применения на основе стандартизированных закрытых источников 60Co/192Ir и измерений in vivo во время сеансов облучения для обеспечения гарантии качества благода- ря точному сопоставлению расчетной и реально доставленной терапевтической дозы, измеренной отечественным сцинтилляци- онным дозиметром МКД-04. Целью дозиметрии in vivo является проверка того факта, что лечение проводится в соответствии с предписаниями. Дозиметрия in vivo должна составлять часть системы управления качеством в ЛТ. Измерения in vivo обеспечи- вают запись лечения, подтверждающую, что доза пациенту была подведена правильно и в пределах ожидаемой переносимости [6].Мы ждем реальной интенсификации действий учреждений ГК Росатом, которые имеют финансовый и человеческий потенциал для помощи медицинской науке в этом сегменте радиотерапии. Включение технологий КТ, МРТ и ПЭТ/ПЭТ-КТ в алгоритмы первичной диагностики, динамического контроля опухоли после лечения для раннего установления прогрессирования заболевания или лучевых/комбинированных осложнений, а также учитывая тенденцию использования методов визуаль- ного контроля реализации индивидуальных программ КЛТ и ДЛТ, считаем это направление актуальным, но весьма эконо- мически обременительным для онкологии в целом. При этом сопоставление результатов полученной в процессе первич- ной диагностики количественной информации об опухоли оказывается не всегда адекватно сопоставимым с данными обследования пациентов в процессе динамического контроля хода лучевого лечения. Необходимо подчеркнуть, что проблема точечно-линейного оконтуривания опухоли с помощью электронного пера также не исключает многих неопределенностей, ответственных в даль- нейшем за развитие осложнений. С этих позиций поддержкой практическому здравоохранению является разработка и внедре- ние отечественных автоматизированных систем 3–4-мерного оконтуривания опухоли и объемных органов риска на базе мате- матических программ с учетом алгоритмов клинико-физическихи радиобиологических данных об индивидуальном пациенте, которые сегодня предоставляются только экспортерами. В рамках инновационных подходов к обеспечению ради- отерапевтической службы необходимо ускорить разработ- ку и внедрение отечественных комплексов визуализации на основе мобильных конусно-лучевых компьютерных томо- графов, КЛКТ, которые были информационно представлены в публикации журнала «Атомная энергия» специалистами Атомпрома уже в 2018 г. [7]. Значительные интеллектуаль- ные усилия в этом направлении были потрачены сотрудни- ками «Российского научного центра рентгенорадиологии» Минздрава РФ, констатировав на этапе медицинского экспе- римента чрезвычайную и многофункциональную полезность комплекса в планировании и контроле ЛТ. Не следует оставлять без внимание высокий уровень выяв- ления онкологических заболеваний на стадии инвазивного и/или метастатического процесса, поэтому в терапевтической радиологии должны быть широко востребованы способы уско- рения регрессии опухолей размерами >5 см. К ним относят технологии, например локальной гипертермии с использова- нием отечественных лазеров на оптоволокне. Медицинская технология утверждена Минздравом РФ и позволяет ускорить темпы регрессии плоскоклеточного рака шейки матки в 3–5 раз, что расширяет показания к БТ без включения внутритканевого компонента и снижает риски развития осложнений (рис. 6). ГК Ростехнологии располагает возможностями оказания тех- нической помощи и промышленной поставки отечественных 3-волновых оптоволоконных лазеров для весьма тяжелого кон- тингента пациентов со злокачественными опухолями различной локализации. Совершенствование методик ЛТ необходимо и в рамках использования радиационного воздействия в условиях раз- мещенных у пациентов трансплантатов, например молочных желез. Это позволяет избежать побочных эффектов в виде воспалительной инфильтрации или отторжения импланта. В этих ситуациях важным аспектом является контроль рассчитанной и реально доставленной дозы, измеренной in vivo. Следует обращать внимание на разработку индивидуальных подходов не только к ЛТ, но и к хирургическому протоколу и выбору схем полихимиотерапии с позиции прогнозирования токсичности, оценки продолжительности и финансовой затрат- ности этапов реабилитации. Частично утраченные технологии внутритканевой ЛТ при локализованном раке молочной железы ранее уже демонстрировали свою бесспорную эффективность в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава РФ (рис. 7), эффективно применяют- ся, например в Санкт-Петербурге под руководством академика РАН А.М. Беляева командой профессора С.Н. Новикова и могут экономически рентабельно тиражироваться в новых условиях и сегодня. Современные импортные технологии радиотерапии необ- ходимы хотя бы для понимания того, что разрабатываемые научные направления и медицинские технологии нисколько не уступают, а часто опережают зарубежные в их стремлении к лидерству. Все научные центры России сегодня должны быть заинтересованы в продвижении терапевтической радиологии и совместно с университетскими клиниками привлекать наших студентов к овладению удивительно прекрасной и чрезвычайно полезной для наших граждан специальности – клинической радиологии, что эффективно продемонстрировал I МГМУ им. И.М. Сеченова в рамках прошедшего Первого международ- ного междисциплинарного конгресса по ядерной медицине и онкологии «Университетские клиники» 4–6 декабря 2025 г. (Москва) (рис. 8). Условия для этого были созданы предыдущими и ныне здрав- ствующими поколениями лучевых диагностов и лучевых тера- певтов. Очевидно, необходимо прислушаться к словам великого Сунь Цзы: Учиться надо до последнего дыхания…