Методология анализа видеоларингостробоскопии

В статье представлены разработка методологии анализа видеоларингостробоскопии (ВЛСС) на основании систематизации имеющихся данных по видеоларингостробоскопической оценке функции голосовых складок и вариант протокола описания ВЛСС для врачей оториноларингологов-фониатров.
Ключевые слова: ларингостробоскопия, гортань, протокол, стробоскопия, осмотр, исследование гортани
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The article presents the development of a methodology for the analysis of videolaryngostroboscopy (VLSS) based on the systematization of available data on stroboscopic assessment of the function of the vocal folds and a version of the protocol for describing VLSS for otolaryngologists-phoniatrists.
Keywords: laryngostroboscopy, larynx, protocol, stroboscopy, examination, laryngeal examination
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

Введение В процессе своего становления видеоларингостробоскопия (ВЛСС) пережила ряд модификаций как аппаратный метод иссле- дования гортани [1]: от лампы с вращающимся перед ней диском к современным высокотехнологичным устройствам, которые могут самостоятельно адаптироваться к голосу человека и фик- сировать процесс исследования на фото и видео [2, 3]. Принцип работы этих устройств одинаков, но методология анализа полу- чаемых данных постоянно развивается [2]. На данный момент имеющиеся протоколы осмотра в недостаточной степени переда- ют видимую картину или являются недостаточно полными. ВЛСС имеет множество характеристик, которые в научной литературе, посвященной диагностике заболеваний голосового аппарата, представлены довольно разрозненно [4, 5]. ВЛСС позволяет, в отличие от непрямой ларингоскопии и эндоскопии гортани, более точно поставить дифференциальный диагноз при функ- циональных поражениях гортани, воспалительных процессах и дисплазиях гортани, голосовых складок (ГС) [6–8]. В статье представлена попытка систематизации и упорядоче- ния имеющихся данных по анализу ВЛСС для составления еди- ного протокола описания этого метода исследования гортани.
Дискуссия Представленный протокол анализа ВЛСС является наиболее полным набором известных на сегодняшний день характеристик, которые выстроены в определенном логическом порядке для удобства восприятия и описания исследования. Обязательно необходимо фиксировать имя, дату рождения и дату исследо- вания для дальнейшей идентификации человека и определения возможных последующих возрастных особенностей и заболе- ваний [9]. Характеристики голоса фиксируются на слух врачом и это первое, что необходимо оценить при взаимодействии с пациентом. В протоколе представлена классическая шкала охриплости и более развернутая шкала Янагихара для более точной градации изменений голоса [10]. Существует мнение, что проведение ВЛСС при афонии неце- лесообразно по причине отсутствия колебательных движений голосовых складок. Афония – это отсутствие голоса. Она может возникать вследствие воспалительных процессов [11], при нали- чии новообразований и дисплазий [12–14], при поражении и/или дисфункции нервной системы (парезы, параличи) [11, 15–19], ятрогении [20–22] и др. Психогенная афония – неспособность к фонации, связанной со второй сигнальной системой – речью [11, 23]. При этом звукообразование гортанью, связанное с вегетатив- ными рефлексами, сохраняется (крик при болевой стимуляции, вой, кашель, поперхивание и т.д.) [24–27]. Афония при нейроде- генеративных состояниях также может сопровождаться непроиз- вольной вокализацией, что было продемонстрировано на живот- ных моделях нейродегенеративных заболеваний с поражением головного мозга с избыточным накоплением нейрофиламентов, в том числе, и в вегетативных центрах [28]. При афонии ВЛСС может применяться наряду с другими методами обследования гортани (высокоскоростной съемкой гортани, цифровая кимография) [29]. Во время ВЛСС при афонии невозможно оценить волну слизистой оболочки ввиду ее отсутствия. Это же невозможно оценить и при сильной нерегулярности колебательного цикла ГС (очень сильная охриплость) [30], но нельзя исключить возможность образования звуков за счет вегетативных рефлексов, непроизвольной вокали- зации при различных нейродегенеративных состояниях [28–30]. В случае отсутствия волны слизистой оболочки необходимо указать причину в предлагаемом протоколе. ВЛСС необходимо использовать, в том числе, и при афонии, так как таких паци- ентов следует наблюдать в динамике, то есть тогда, когда будет восстанавливаться фонационная функция гортани, что позволит контролировать качество работы ГС в период реабилитации. Это обусловлено стандартизацией клинического наблюдения фони- атрических пациентов. Большинство из пунктов представленного протокола содержат в себе несколько вариантов характеристик на выбор. Как пра- вило, указанные характеристики встречаются в практике врача наиболее часто [9]. Помимо этого, в протоколе также имеется место для свободного описания особенностей видеоларинго- стробоскопической картины или для более подробного описания имеющихся изменений в гортани. В начале осмотра в протоколе описываются гортаноглотка и вестибулярный отдел гортани. В данном разделе протокола отведено внимание слизистой оболочке, области корня языка, валлекулам и надгортаннику. Точное описание этой области гор- тани помогает установить наличие воспалительных изменений, специфических особенностей строения и объемных образований [31]. Описание черпаловидной области с прилегающими участ- ками занимает достаточную часть протокола для того, чтобы фиксировать не только морфологическую патологию структур гортани (новообразования, воспалительные явления, налеты и т.д.), но и для возможности оценить движения черпаловидных хрящей [32]. При исследовании этой области гортани можно верифицировать врожденные особенности (дистопия черпа- ловидных хрящей) или патологию (дисгенезии). Следует отме- тить, что различные варианты дистопии могут сохраняться и у взрослых пациентов [33, 34]. Нарушение подвижности, в свою очередь, может свидетельствовать о парезах и/или параличах гортани, анкилозе суставов, новообразовании [35, 36]. Изменения слизистой оболочки межчерпаловидной области, как правило, обусловлены наличием внепищеводных проявлений гастро-эзо- фагеальной рефлюксной болезни [37]. Оценка вестибулярных складок необходима не только для диагностирования гипер- пластических процессов, но и для оценки их функциональных возможностей, так как вовлечение вестибулярных складок в фонацию является признаком ряда дисфоний [9]. Самое большое внимание в протоколе уделено состоянию голосовых складок и их подвижности. Состояние слизистой оболочки ГС может сви- детельствовать как о воспалительных процессах, курении, так и о наличии изменений по типу пахидермии, лейкоплакии, которые могут быть предраковыми состояниями [38, 39]. В предлагаемом протоколе отдельно обозначено наличие изменения в структуре голосовой складки – сепарации, появление которой может быть одним из признаков гипотонусной дисфонии. Ширину голосовой щели важно определять для оценки дыхательной функции гор- тани. Так, при сужении голосовой щели эта функция снижается, при этом, чем уже голосовая щель, тем хуже дыхание и высок риск развития таких жизнеугрожающих состояний, как стеноз гортани [40]. В протоколе ВЛСС могут быть детально описаны характеристики подвижности голосовых складок и вибратор- ного цикла. Во многом оценка именно этих данных и является основной целью выполнения ВЛСС. Характеристика ГС во время их движения помогает как в дифференциальной диагностике дисфоний, парезов, так и в определении органической патологии [9, 10, 15]. Мельчайшие изменения в колебательных характе- ристиках одной из голосовых складок могут являться самыми первыми признаками болезни Паркинсона, Альцгеймера, боко- вого амиотрофического склероза и других тяжелых состояний, выявление которых очень важно в самые ранние сроки [9, 28–30, 41]. Выявление изменений движения голосовых складок и их фиксация в протоколе ВЛСС важны с точки зрения определения функциональной патологии: гипотонусных, гипертонусных, гипо- гипертонусных дисфоний, а также спастической дисфонии или психогенной афонии [9, 41]. Осмотр и описание подскладкового отдела гортани и верхней части трахеи помогает установить нали- чие возможного воспалительного процесса, новообразований, послеоперационных изменений [42]. Заключение Представленный протокол ВЛСС представляет собой мето- дологически обоснованную последовательность описания раз- личных отделов гортани, что, несомненно, окажет значительную помощь врачу оториноларингологу (фониатру) при дифферен- циальной диагностике заболеваний голосового аппарата.