Пластика трахеи свободным аутоперикардом при опухолевом стенозе

Актуальность. Реконструктивно-пластические операции на трахее остаются одним из важнейших и драматических разделов в торакальной хирургии. Это обусловлено относительно малой протяженно- стью самой трахеи, особенностями кровоснабжения, постоянным контактом слизистой оболочки трахеи с атмосферным воздухом и потенциально опасными инфекциями. Поэтому результаты хирургического лечения с протяженными и субтотальными поражениями трахеи опухолевого и доброкачественного ге- неза остаются малоутешительными даже в настоящее время. Первичный анастомоз является «золотым стандартом» у пациентов, которым требуется резекция любого органа, кроме протяженных участков трахеи. Анастомоз трахеи по типу «конец в конец» может быть относительно безопасно выполнен после резекции не более половины трахеи взрослого человека. И даже в клинках экспертного уровня такие операции сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений. В настоящее время этот подход применяется в подавляющем большинстве случаев доброкачественного стеноза и во многих случаях опухолевого поражения дыхательного пути.
Клинический случай. Приведено клиническое наблюдение лечения пациентки с опухолевым стенозом грудного отдела трахеи (ГОТ) после безуспешной попытки стентирования трахеи. Учитывая наличие распространенного опухолевого поражения ГОТ, наличие воспалительных изменений стенок в ре- зультате стентирования, высокие риски анастомозита и несостоятельности, решено воздержаться от выполнения циркулярной резекции ГОТ в пользу окончатой резекции ГОТ с пластикой аутоперикардом. После завершения трахеопластики выполнена контрольная бронхоскопия, которая выявила деформа- цию ГОТ в области устраненного дефекта, но без выраженного сужения просвета. Результат пластики признан удовлетворительным. При контрольной бронхоскопии через 6 месяцев после операции выявлен хороший просвет трахеи на всем протяжении. Состояние лоскута расценено как удовлетворительное, поверхность его полностью очистилась от фибрина, наблюдается эпителизация аутоперикарда. В данном клиническом случае впервые устранен обширный дефект трахеи (5,5х2,0 см), занимавший не только мембранозную, но и правую боковую и частично переднюю хрящевые стенки ГОТ. В силу ряда обстоятельств пришлось использовать лоскут аутоперикарда без питающей ножки. Операция выполнена по жизненным показаниям ввиду нарастания стридора, без запаса времени для подготовки пациентки по протоколам трахеальной хирургии.
Заключение. Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что у больных, нечувствительных к лекарственному лечению и лучевой терапии протяженных опухолей ГОТ, осложненных декомпенсирован- ным опухолевым стенозом дыхательного пути, возможен альтернативный подход к лечению, включающий в себя окончатую резекцию с пластикой трахеи аутоперикардом на питающей ножке.
Ключевые слова: опухолевый стеноз трахеи, циркулярная резекция трахеи, анастомоз, стентирование, трахеопластика, трахеостомия, трахея, стеноз, стент, Т-образная трубка, непрерывный шов, шваннома трахеи, аутоперикардиальная пластика, рестеноз
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Это исследование не потребовало дополнительного финансирования.

Relevance. Reconstructive plastic surgery on the trachea remains one of the most important and dramatic sections in thoracic surgery. Primary anastomosis is the gold standard in patients who require resection of any organ except for long sections of the trachea. End-to-end tracheal anastomosis can be relatively safely performed after resection of no more than half of the trachea in an adult. And even in expert-level clinics, such operations are accompanied by a high level of postoperative complications. Currently, this approach is used in the vast majority of cases of benign stenosis and in many cases of tumor damage to the respiratory tract. Reconstructive plastic surgery of the respiratory tract is one of the most difficult sections of modern medicine. This is due to the relatively small length of the trachea itself, the peculiarities of the blood supply, constant contact of the tracheal mucosa with atmospheric air and potentially dangerous infections. Therefore, the results of surgical treatment of extended and subtotal tracheal lesions of tumor and benign genesis remain unconsoling even at present.
Сlinical observation. A clinical observation of the treatment of a patient with tumor stenosis of the thoracic trachea is presented, after an unsuccessful attempt at tracheal stenting. Considering the presence of a widespread tumor lesion of the thoracic trachea, the presence of inflammatory changes in the walls as a result of stenting, high risks of anastomositis and failure, it was decided to refrain from performing a circular resection of the thoracic trachea in favor of a final resection of the thoracic trachea with autopericardial plasty. After completion of tracheoplasty, a control bronchoscopy was performed, which revealed a deformation of the thoracic trachea in the area of the eliminated defect, but without significant narrowing of the lumen. The result of the plastic surgery was considered satisfactory. A control bronchoscopy 6 months after the operation revealed a good lumen of the trachea along its entire length. The condition of the flap was assessed as satisfactory, its surface was completely cleared of fibrin, epithelialization of the autopericardium was observed. In this clinical case, an extensive tracheal defect (5.5×2.0 cm) was eliminated for the first time, occupying not only the membranous, but also the right lateral and partially the anterior cartilaginous walls of the thoracic trachea. Due to a number of circumstances, it was necessary to use an autopericardial flap without a feeding pedicle. The operation was performed for vital indications due to increasing stridor, without any time to prepare the patient according to tracheal surgery protocols.
Conclusion. This clinical observation indicates that in patients with extensive tumors of the thoracic trachea that are insensitive to drug treatment and radiation therapy, complicated by decompensated tumor stenosis of the airway, an alternative approach to treatment is possible, including final resection with tracheal plastic surgery using an autopericardium on a feeding pedicle.
Keywords: tumor stenosis of the trachea, circular resection of the trachea, anastomosis, stenting, tracheoplasty, tracheostomy, trachea, stenosis, stent, T-tube, continuous suture, tracheal schwannoma, autopericardial plastic surgery, restenosis
Conflict of interest. The authors declare that they have no conflict of interest.
Funding. This study required no funding

Актуальность Реконструктивно-пластические операции на трахее оста- ются одним из важнейших и драматических разделов в тора- кальной хирургии. Первичный анастомоз является «золотым стандартом» у пациентов, которым требуется резекция любо- го органа, кроме протяженных участков трахеи. Анастомоз трахеи по типу «конец в конец» может быть относительно безопасно выполнен после резекции не более половины трахеи взрослого человека. И даже в клинках экспертного уровня такие операции сопровождаются высоким уровнем послеоперационных осложнений. В настоящее время этот подход применяется в подавляющем большинстве случаев доброкачественного стеноза и во многих случаях опухоле- вого поражения дыхательного пути. Отсутствие идеального пластического материала для восстановления механических и физиологических функций трахеальной стенки является причиной неудовлетворительных результатов реконструк- тивной хирургии дыхательного пути у небольшого числа пациентов, которым требуются резекции более протяженных и обширных сегментов трахеи. Исторически сложилось, что единственными вариантами жизнеспасающих операций в случаях протяженных стенозов или опухолей признаны тра- хеопластика с введением Т-образной трубки, трахеостомия, стентирование или другие паллиативные методы лечения. В доступной литературе мы не нашли публикаций, посвящен- ных успешному лечению пациентов с протяженным опухоле- вым декомпенсированным стенозом трахеи, когда в качестве радикального хирургического лечения выполнена пластика трахеи свободным аутоперикардом. В качестве примера при- водим данное клиническое наблюдение. Клинический случай Обследована пациентка К., 51 г., которая поступила в клинику с жалобами на шумное затрудненное дыхание, осиплость голоса, кашель с выделением вязкой слизистой мокроты. Из анамнеза известно, что манифестация заболевания нача- лась в 2019 г., когда появилось затрудненное дыхание при физических нагрузках разной интенсивности. При обследовании выявлена опухоль трахеи (рис. 1) Выполнено эндоскопическое удаление внутрипросветной порции опухоли, верифицирована фибролейомиоматозная гамартома. Лечение признано радикальным. Решено от резек- ционного вмешательства на трахее отказаться и продолжить динамическое наблюдение. В 2023 г. пациентка вновь отметила появление стридорозного дыхания. При обследовании выявлен рецидив опухоли трахеи (рис. 2, 3). Ввиду нарастающих явлений декомпенсации дыхания пациен- тке в клинике по месту жительства проведено эндоскопическое стентирование трахеи сетчатым протезом. Для дальнейшего лечения пациентка была госпитализирована в специализи- рованный онкологический стационар, где принято решение о выполнении радикальной операции в объеме циркулярной резекции трахеи. С целью подготовки к резекционному вмеша- тельству был удален стент из трахеи. Во время этой процеду- ры выполнена повторная биопсия опухоли и верифицирована злокачественная шваннома. Помимо этого, поражение трахеи признано протяженным, риски выполнения циркулярной резек- ции признаны высокими (рис. 4). Пациентка госпитализирована в РНЦХ и обсуждена на поли- дисциплинарном консилиуме с участием радиолога, онколога, химиотерапевта, эндоскописта, анестезиолога и реаниматолога. Учитывая гистологическую картину опухоли, нехирургические методы лечения были исключены. У пациентки сохранялось и нарастало стридорозное дыхание. Показания к хирургическому лечению были абсолютными (рис. 5). Учитывая наличие распространенного опухолевого пора- жения ГОТ, наличие воспалительных изменений стенок, как результат стентирования, высокие риски анастомозита и несо- стоятельности, решено от выполнения циркулярной резекции ГОТ воздержаться в пользу окончатой резекции ГОТ с пластикой аутоперикардом. Планировалось интраоперационное выполне- ние диагностической бронхоскопии. В случае выявления неу- довлетворительного просвета трахеи после устранения дефекта аутоперикардом планировалось произвести трахеопластику с введением Т-образной трубки. Частичная продольно-поперечная стернотомия, окончатая резекция ГОТ, пластика трахеи свободным лоскутом аутопери- карда выполнены 12.02.2024 (рис. 6). Выкроен треугольный кожный лоскут у верхнего края разреза на случай возможной трахеопластики. Проведена частичная продольно-поперечная стернотомия, выполнена мобилизация ГОТ. Плечеголовной артериальный ствол и левая плечеголовная вена не выделялись из своих влагалищ с целью профилактики аррозионных кровотечений. После иссечения опухоли возник обширный дефект мембранозной и правой боковой стенок ГОТ размерами 5,5х2,0 см. Из перикарда выкроен свободный лоскут размерами 6,0х2,5 см, который фиксирован к краям трахеаль- ного дефекта непрерывным швом ПДС 4-0. После завершения трахеопластики выполнена контрольная бронхоскопия, которая выявила деформацию ГОТ в области устраненного дефекта, но без выраженного сужения просвета. Результат пластики признан удовлетворительным. Грудина ушита с оставлением дренажа в загрудинном пространстве (рис. 7). Плановое гистологическое исследование операционного материала выявило картину злокачественной шванномы тра- хеи (рис. 8). Послеоперационный период сопровождался замедленным заживлением операционной раны, формированием инфици- рованной гематомы в предгрудинном пространстве, установкой промывочной системы и длительным промыванием операци- онной раны растворами антисептиками. Несмотря на ране- вые проблемы, наблюдалось удовлетворительное состояние дыхательного пути, что проявлялось в свободном дыхании и звонком голосе пациентки, начиная с первых суток после операции (рис. 9). При КТ грудной клетки наблюдали удовлетворительный прос- вет трахеи на всем протяжении и незначительную деформацию просвета в ГОТ (рис. 10). При контрольной бронхоскопии через 3 недели после опе- рации выявлен удовлетворительный просвет трахеи на всем протяжении. Поверхность аутоперикарда покрыта фибрином. Швы состоятельны (рис. 11). После выписки из РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского пациен- тка продолжает оставаться под динамическим наблюдением торакальных хирургов, выполнивших операцию. Через 2 месяца после операции пациентка отметила появление кашля с выде- лением вязкой мокроты, затруднение дыхания при интенсивной физической нагрузке. При КТ ОГК выявлено сужение просвета ГОТ в области пластики (рис. 12) При бронхоскопии через 2 месяца после операции выявле- на деформация и сужение ГОТ, соответствующее 1-й степени стеноза, перикард покрыт выраженными фибринозными нало- жениями, у краниального края лоскута выявлены разрастания грануляций (рис. 13). Пациентке назначена консервативная терапия, ингаляции бронхо- и муколитиков с положительным клиническим эффек- том. В настоящее время прошло 6 месяцев после окончатой резекции и пластики ГОТ свободным лоскутом аутоперикарда. При КТ ОГК наблюдаем положительную динамику в виде улуч- шения просвета трахеи на всем протяжении (рис. 14). При контрольной бронхоскопии через 6 месяцев после опе- рации выявлен хороший просвет трахеи на всем протяжении. Состояние лоскута расценено как удовлетворительное, поверх- ность его полностью очистилась от фибрина, наблюдается эпителизация аутоперикарда. У краниального края лоскута определяется небольшая грануляция (рис. 15). Больная расценивает качество жизни как хорошее, дыхание остается свободным при любых физических нагрузках, голос остается звонким. Продолжается динамическое наблюдение за пациенткой. Обсуждение Хирургическое лечение пациентов с протяженными опухо- левыми поражениями трахеи остается трудной задачей совре- менной торакальной онкохирургии. Ситуация усугубляется, если имеет место опухолевый стеноз трахеи, требующий быстрого принятия решения о тактике лечения. Возможны 2 принципиаль- ных лечебных тактики в этой группе пациентов в зависимости от типа опухоли и ее чувствительности к химиолучевому лечению. В случае верификации опухоли, поддающейся химиотерапии и лучевому воздействию, можно выполнить стентирование трахеи и провести неоадъювантную лекарственную и лучевую терапию. При некоторых гистологических вариантах наблюдается полный регресс опухоли и стеноза трахеи и возможен отказ от хирургии в пользу динамического наблюдения. Совершенно иная тактика у больных опухолями трахеи, резистентными к химиолуче- вой терапии. В этой группе больных хирургическое лечение выполняется зачастую по жизненным показаниям и требует R0 резекции для соблюдения онкологических принципов. Реконструктивно-пластическая хирургия дыхательных путей остается одним из самых трудных и драматичных разделов современной медицины [1, 2]. Это обусловлено относительно малой протяженностью самой трахеи, особенностями кровоснабжения, постоянным контактом слизистой оболочки трахеи с атмосферным воздухом и потенциально опасными инфекциями. Поэтому результаты хирургического лечения с протяженными и субтотальными поражениями трахеи опухолевого и добро- качественного генеза остаются малоутешительными даже в настоящее время. Длительное время предпринимаются попытки найти универсальный и безопасный синтетический материал для устранения обширных и даже циркулярных дефектов трахеи. Результаты таких исследований оказались неудовлетворитель- ными. Главный вывод этих исследований – синтетический мате- риал не может быть использован в позиции трахеальной стенки ввиду высокого уровня инфекционных осложнений и миграции синтетических заплат и протезов [3]. При субтотальном пораже- нии трахеи наиболее радикальной представляется субтотальная резекция трахеи с последующей трансплантацией либо реваску- ляризированной, либо регенеративной трахеи. Такие операции единичны, высоко технологичны и несут в себе помимо явных преимуществ по сравнению с остальными вмешательствами множество нерешенных проблем [4]. Наиболее перспективным представляется применение для трахеальных реконструкций различных аутологичных тканей и даже органов. Использование фрагмента брюшной аорты или фрагмента кишки для замены пораженного сегмента трахеи, по нашему мнению, не может иметь перспектив в широкой клинической практике, несмотря на удовлетворительные непо- средственные результаты единичных операций [5, 6]. Более реалистичным в настоящее время представляется применение лоскутов на питающих ножках, включая мышечные, кожные, плевральные, перикардиальные ткани [7–10]. Наше внимание давно привлекает аутоперикард. Во-первых, благодаря боль- шому опыту применения аутоперикарда в кардиохирургии с хорошими отдаленными результатами. Во-вторых, заслуживает внимания длительная история использования аутоперикарда в детской торакальной хирургии во время трахеальных рекон- струкций у детей с врожденными стенозами дыхательных путей. Продолжительное время эта операция считалась эталонной, пока не была заменена на скользящую трахеопластику, несмотря на удовлетворительные результаты пластики трахеи свободным аутоперикардом. Тем не менее результаты этих операций пока- зали нам саму возможность применения аутоперикарда даже в виде свободного лоскута для устранения больших трахеальных дефектов [11–13]. Во взрослой торакальной хирургии интерес к аутоперикарду на питающей ножке, как пластическому матери- алу, наблюдался всегда, но касался лишь экстренных ситуаций для ликвидации разрыва трахеи либо для укрепления линии швов культи бронхов, трахеи, пищевода [14–17]. В последнее время стали появляться единичные клинические наблюдения применения свободных лоскутов аутоперикарда во время трахеальных реконструкций у больных протяженными опухолями дыхательных путей с эндоскопическим стентиро- ванием трахеи на время приживления лоскута аутоперикарда [18]. Результаты этих операций демонстрируют безопасность и эффективность методики. Это вдохновило нас начать подобные операции в 2017 г. К настоящему моменту накоплен опыт 10 операций на трахее и бронхах с применением перикардиального лоскута. Но во всех случаях речь шла о небольших опухолях и, соответственно, требовалось устранить дефект небольшо- го размера (не более 2,0х1,0 см). Локализация дефектов у всех пациентов была на мембранозной стенке. В подавляющем большинстве случаев использован лоскут аутоперикарда на питающей ножке. В данном клиническом случае впервые устранен обширный дефект трахеи (5,5х2,0 см), занимавший не только мембра- нозную, но и правую боковую и частично переднюю хрящевые стенки ГОТ. В силу ряда обстоятельств пришлось использовать лоскут аутоперикарда без питающей ножки. Операция выпол- нена по жизненным показаниям ввиду нарастания стридора, без запаса времени для подготовки пациентки по протоколам трахеальной хирургии. Безопасное выполнение циркулярной резекции данной боль- ной, по нашему мнению, не представлялось возможным, ввиду распространенности опухолевого процесса, высокого риска повреждения или отека обоих возвратных гортанных нервов и возникновения тяжелых дыхательных расстройств в послеопе- рационном периоде. Трахеопластику в подобной высоко риско- ванной ситуации мы рассматривали как страхующую операцию, если бы результат пластики аутоперикардом оказался неудов- летворительным. При этом необходимо понимать, что изоли- рованная трахеопластика не позволила бы удалить опухоль ГОТ радикально и безопасно из шейного доступа и неизбежно привела бы к быстрому прогрессированию злокачественного процесса и гибели пациентки. Благодаря высокой степени междисциплинарного взаимодей- ствия, принятого в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, удалось про- вести пациентку через относительно гладкий послеоперационный период. Она была выписан на 24-й день после операции. Из-за обширных размеров дефекта трахеи и больших размеров лоскута аутоперикарда мы наблюдали более длительное время заживле- ния лоскута, чем при дефектах трахеи меньших размеров. Но это нежелательное событие переносится пациентами значительное легче и комфортнее, нежели анастомозит после циркулярной резекции трахеи. Для себя объясняем этот феномен тем, что более 1/2 полуокружности стенки дыхательного пути остается интактной и позволяет нивелировать дисфункцию реснитчатого эпителия. Именно от проблем, связанных с эвакуацией мокроты, в первую очередь страдают пациенты с осложнениями после циркулярной резекции трахеи. Мы также видим причину в том, что во время этих операций не требуется такая мобилизация трахеи, как это делается при циркулярной резекции, отсутствует риск повре- ждения возвратных гортанных нервов, наносится минимальный ущерб кровоснабжению дыхательного пути. В то же время обя- зательное выполнение срочного гистологического исследования краев резекции позволяет выполнять эти вмешательства в объеме R0, что закономерно сопровождается хорошими отдаленными результатами и длительной безрецидивной выживаемостью. Заключение Данное клиническое наблюдение свидетельствует о том, что у пациентов с протяженными опухолями ГОТ, осложненными декомпенсированным опухолевым стенозом дыхательного пути, нечувствительных к лекарственному лечению и лучевой терапии, возможен альтернативный подход к лечению, включающий в себя окончатую резекцию с пластикой трахеи аутоперикардом на питающей ножке. В исключительных случаях допускается применение свободного лоскута аутоперикарда с более дли- тельным периодом заживления до 5–6 месяцев. Собственный опыт РНЦХ демонстрирует возможность применения этой опе- рации при локализации опухоли как на мембранозной стенке, так и при переходе опухоли на хрящевую стенку. У больных высокого риска, когда выполнение циркулярной резекции ГОТ может сопровождаться высоким риском послеоперационных осложнений (анастомозит, несостоятельность, рестеноз, арро- зионное кровотечение), окончатую резекцию с пластикой трахеи аутоперикардом можно рассматривать как операцию выбора либо как альтернативу стандартным операциям.