Факторы, влияющие на внутригоспитальную летальность после реопераций при огнестрельном ранении черепа и головного мозга

Актуальность. Доля раненых, поступающих с передовых этапов оказания медицинской помощи в цент- ральные военные медицинские организации, с тяжелой боевой проникающей черепно-мозговой травмой (ЧМТ) и с наличием послеоперационных осложнений, требующих реопераций, достигает 86%. Повторные хирургические вмешательства увеличивают сроки госпитализации и влияют на исходы лечения. В настоящее время существует дефицит данных о внутригоспитальной послереоперационной летальности при огнестрельном ранении черепа и головного мозга, а также имеется пробел знаний в определении факторов, влияющих на нее.
Цель исследования. Провести анализ факторов, влияющих на внутригоспитальную летальность раненых после реопераций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга.
Материал и методы. Проведено одноцентровое ретроспективное исследование 22 случаев внутригоспитальной летальности комбатантов мужчин в когорте 125 реоперированных с огнестрельным ранением черепа и головного мозга, проходивших в 2023–2024 гг. лечение на базе НМИЦ ВМТ им. А.А. Вишневского. Критериям включения соответствовали раненые в возрасте 20–50 лет, с минно-взрывным ранением, с веду- щей боевой проникающей тяжелой ЧМТ, с сочетанной непроникающей боевой травмой иной локализации. Статистический анализ выполнен с использованием R 4.5.0 (The R Foundation, Austria).
Результаты. Определены факторы, влияющие на послереоперационную внутригоспитальную летальность. Возраст старше 30 лет был ассоциирован с увеличением риска смерти после проведения реоперации в 1,82 (95% ДИ 0,66–5,01) раза. Диаметральный тип ранения ассоциирован с увеличением риска неблагоприятного исхода после реоперации в 2,89 [95% ДИ 1,4–5,97] раза (p=0,009). Статистически значимыми (p<0,001) пре- дикторами смерти после проведения реоперации по данным компьютерной томографии головного мозга были: смещение срединных структур более чем на 5 мм (ОР=11,6, 95% ДИ 4,21–31,8]) и наличие субдуральной гематомы (ОР=5,48, 95% ДИ 2,99–10,1]). Была отмечена статистически значимая ассоциация между риском смерти и оценкой шкалы ком Глазго при поступлении в стационар (p=0,01): снижение частоты смерти при увеличении оценки по данной шкале (p=0,003). Проведение декомпрессивной трепанации черепа было ассоциировано с увеличенным в 3,09 (95% ДИ 0,97–9,85] раза риском смерти (p=0,045), проведение дрени- рования ликворных пространств было ассоциировано с увеличением риска летального исхода в 5,88 (95% ДИ 2,49–13,9] раза (p<0,001). Резекционная трепанация черепа в качестве реоперации была ассоциирована со сниженным риском смерти (p=0,024).
Заключение. Полученные результаты будут способствовать систематизации данных, принятию правильного клинического решения при выборе метода хирургического лечения и в разработке стандартов оказания медицинской помощи раненым с боевой ЧМТ. Ключевые слова: реоперация, огнестрельные ранения, ликворея, трепанация черепа, инфекционные осложнения, черепно-мозговая травма
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Аналитическая работа выполнена за счет собственных источников авторов.

Background. The proportion of combatants with severe traumatic brain injury (TBI) transferred from Role 3 to Role 5 with postoperative complications requiring repeated surgery is as high as 86%. Repeated surgical interventions increase the length of hospital stay and affect treatment outcomes. Currently, there is a lack of data on in-hospital postoperative mortality in cases of blast TBI, as well as a gap in knowledge regarding the factors that influence it.
Purpose: to analyze the factors influencing in-hospital mortality of combatants after reoperations for blast TBI.
Material and methods. A single-center retrospective study was conducted of 22 cases of in-hospital mortality among male combatants in a cohort of 125 patients who underwent reoperation for blast TBI and were treated at the A.A. Vishnevsky National Medical Research Center for High Medical Technologies in 2023–2024. The following inclusion criteria were used: age 20-50 years, blast TBI, severe TBI being the leading injury, combined non-penetrating combat trauma of other localization. Statistical analysis was performed using R 4.5.0 (The R Foundation, Austria).
Results. Factors influencing in-hospital mortality after repeated surgery for blast TBI were identified. Age over 30 years was associated with a rate of increase in the risk of death after reoperation of 1.82 [95% CI: 0.66; 5.01] times. The diametric wound tract was associated with increased rate of risk of an unfavorable outcome after reoperation of 2.89 [95% CI: 1.4; 5.97] times (p = 0.009). Statistically significant (p<0.001) predictors of death after reoperation according to axial computed tomography data were midline shift more than 5 mm (OR=11.6 [95% CI: 4.21; 31.8]) and presence of subdural hematoma (OR=5.48 [95% CI: 2.99; 10.1]). A statistically significant association was noted between risk of death and the Glasgow Coma Scale score upon hospital admission (p=0.01): a decrease in the incidence of death with an increase in the score on the scale (p=0.003). Decompressive craniectomy was associated with a 3.09-fold increase (95% CI 0.97–9.85] (p=0.045), and drainage of cerebrospinal fluid spaces was associated with a 5.88-fold increase in the risk of death (95% CI 2.49–13.9] (p<0.001). Craniectomy was associated with a reduced risk of death after reoperation (p=0.024). Conclusion. Our results will contribute to the systematization of data that facilitate correct clinical decision-making and support development of standards in medical care for reoperations in combatants with severe TBI.
Keywords: reoperation, combat wounds, liquorrhea, craniectomy, infectious complications, traumatic brain injury, TBI
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. This research received no specific grant from any funding agency in the public, commercial, or not-forprofit sectors.

Введение В условиях современного военного конфликта при оказании квалифицированной хирургической помощи на первом уровне в структуре огнестрельных ранений доля осколочных и минно- взрывных ранений составляет 91,6%, с ведущей локализацией в области головы – в 7,9% случаев [1]. В структуре смертель- ного травматизма на поле боя и на догоспитальном этапе на долю взрывных повреждений головы приходится 54,8% [2]. Боевая тяжелая проникающая черепно-мозговая травма (ЧМТ) является причиной гибели в 14,1% случаев, занимая в струк- туре смертельных сочетанных ранений третье место (53%) [3]. Поступающим раненым с боевой ЧМТ с передовых этапов оказания медицинской помощи в центральные военные меди- цинские организации в случае развития послеоперационных осложнений показано проведение реопераций, доля которых достигает 86% [4]. Повторные хирургические вмешательства увеличивают сроки нахождения в реанимационном отделении и сроки госпитализации, повышают расходы на оказание меди- цинской помощи и влияют на исходы лечения. В настоящее время существует дефицит информации о внутригоспитальной послереоперационной летальности при огнестрельном ране- нии черепа и головного мозга, а также имеется пробел знаний в определении факторов, влияющих на нее. Цель исследования. Провести анализ факторов, влияющих на внутригоспитальную летальность раненых после реопераций при огнестрельных ранениях черепа и головного мозга. Материал и методы Проведено одноцентровое ретроспективное исследование 22 случаев внутригоспитальной летальности комбатантов муж- чин в когорте 125 реопериванных с огнестрельным ранением черепа и головного мозга, проходивших в 2023–2024 гг. лечение на базе НМИЦ – ВМТ им. А.А. Вишневского. Критериям включения соответствовали раненые в возрасте 20–50 лет, с минно-взрывным ранением, с ведущей боевой про- никающей тяжелой ЧМТ, с сочетанной непроникающей боевой травмой иной локализации. Статистический анализ выполнен с использованием R 4.5.0 (The R Foundation, Austria). Описательные статистики для категориаль- ных переменных представлены в виде абсолютной и относитель- ной частот. Для анализа многопольных таблиц сопряженности использовался χ²-критерий с аппроксимацией распределения тестовой статистики методом Монте–Карло. В качестве меры эффекта при сравнении групп в отношении бинарных исходов использовался относительный риск (ОР) с соответствующим 95% доверительным интервалом (ДИ). При сравнении трех и более групп в отношении порядковых показателей использовался тест Краскела–Уоллиса. При проведении множественных post hoc сравнения для контроля инфляции частоты ошибок I рода использовалась процедура Беньямини–Хохберга. Различия между группами считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты В исследовании был проведен анализ 22 случаев внутри- госпитальной летальности в когорте 125 реоперированных раненых с огнестрельным ранением черепа и головного мозга. Выполненные реоперации группировались в соответствии с ведущим показанием: • малое трепанационное окно после резекционной трепанации черепа – РЕТЧ (n=55); • поверхностные инфекционные осложнения – ИО (n=13); • глубокие ИО (n=33); • послеоперационные осложнения после краниобазального ранения (n=22); • профилактическая реоперация (удаление фрагментов раня- щих снарядов в мягких тканях, несостоятельность раны и др.) (n=12); • удаление компримирующего субстрата (внутричерепные гема- томы, гигромы, экспансия контузионных очагов, костные отломки и фрагменты ранящего снаряда и др.) (n=8); • 2 критерия показаний к реоперации (n=18). Ниже представлен расчет различных факторов в структуре послереоперационной внутригоспитальной летальности. Фактор возраста. На рис. 1 представлена частота разви- тия летального исхода в зависимости от возраста пациентов. Статистически значимых отличий между возрастными группами пациентов установлено не было (p=0,514), также не был ста- тистически значимым тренд к увеличению риска смерти при увеличении возраста (p=0,345). Однако наименьшей частотой наступления летального исхода характеризовалась возрастная группа 20–30 лет: 4 (11,1%) случая смерти из 36. В возрастных группах 30–40 лет – 9 (20,9%) случаев из 43 и 40–50 лет – 9 (19,6%) случаев из 46 отмечалась более высокая частота небла- гоприятного исхода. Таким образом, можно сделать вывод, что возраст старше 30 лет был ассоциирован с увеличением риска смерти после проведения реоперации в 1,82 (95% ДИ 0,66–5,01] раза. Фактор типа ранения. Была выявлена статистически значимая ассоциация типа ранения с риском смерти (p=0,03): частота летальных исходов при диаметральных ранениях была наи- более высокой – 10 (35,7%) случаев из 28, частота смерти после реоперации при сегментарных – 6 (12,8%) случаев из 47 и радиарных – 6 (14%) случаев из 43 была в 2–3 раза ниже (рис. 2). Среди семи пациентов с касательными ранениями случаев смерти зарегистрировано не было. Таким образом, диаметральный тип ранения был статистически значимо ассо- циирован с увеличением риска неблагоприятного исхода после проведения повторного оперативного вмешательства в 2,89 (95% ДИ 1,4–5,97] раза (p=0,009). Фактор времени выполнения первой нейрохирургической операции после получения ранения. Статистически значимых различий между группами пациентов в зависимости от времени первого вмешательства после получения ранения в отношении частоты наступления летальных исходов установлено не было (p=0,255), как и монотонного тренда роста летальности при увеличении времени до первичного оперативного вмешатель- ства (p=0,736). Частота летальных исходов среди пациентов, которым операция была выполнена в течение 5 часов после ранения составила 2 (50%) случая из 4, при выполнении опе- рации в течение первых суток – 16 (16,7%) случаев из 96, при выполнении операции в течение двух суток – 1 (8,3%) случай из 12, при выполнении операции в течение трех суток – 3 (23,1%) случая из 13 (рис. 3). Фактор объема первой операции. В табл. 1 представлены результаты анализа взаимосвязи летальности пациентов иссле- дуемой когорты с объемом первой операции. Статистически за ассоциации риска летального исхода с наличием разных КТ-признаков, выявленных при поступлении в госпиталь. Статистически значимыми (p<0,001) предикторами смерти после проведения реоперации были смещение срединных структур более чем на 5 мм (ОР=11,6, 95% ДИ 4,21–31,8) и наличие субдуральной гематомы (ОР=5,48, 95% ДИ 2,99–010,1). Взаимосвязь стороны поражения с риском смерти после про- ведения реоперации не была статистически значимой (p=0,459), частота неблагоприятных исходов при левостороннем ранении головы составила 8 (15,7%) случаев из 51, при правосторон- нем – 7 (15,6%) случаев из 45, при двустороннем частота смер- ти была несколько выше и составила 7 (26,9%) случаев из 26 (рис. 4). Таким образом, можно отметить тенденцию к росту риска летального исхода после проведения реоперации в 1,72 (95% ДИ 0,79–3,78) раза при двустороннем повреждении головы. Фактор оценки по шкале ком Глазго (ШКГ) при поступлении. При проведении сравнительного анализа была отмечена стати- стически значимая ассоциация между риском смерти и оценкой ШКГ при поступлении в стационар (p=0,011), в т.ч. монотонный тренд к снижению частоты смерти при увеличении оценки по данной шкале (p=0,003). Частота летального исхода при оценке ШКГ 13–15 баллов составила 3 (6,5%) случая из 46, при оценке 9–12 баллов – 1 (7,1%) случай из 14, при оценке 3–8 баллов – 18 (27,7%) случаев из 65 (рис. 5). Оценка ШКГ при поступлении 8 баллов или ниже была статистически значимым предиктором развития летального исхода после проведения реоперации (ОР=4,15, 95% ДИ 1,49–11,6; p=0,003). Фактор показаний к реоперации. В табл. 3 представлены результаты анализа ассоциации риска смерти после проведе- ния реоперации с показаниями к ее проведению. Глубокие ИО были статистически значимо ассоциированы с увеличением риска неблагоприятного исхода в 2,57 (95% ДИ 1,19–5,53] раза (p=0,026). Других статистически значимых предикторов риска наступления летального исхода среди других групп показаний к проведению реоперации установлено не было. Фактор объема выполненной реоперации. В табл. 4 представ- лены результаты анализа взаимосвязи объема реоперации с риском развития неблагоприятного исхода после ее проведения. Проведение декомпрессивной трепанации черепа (ДКТЧ) было ассоциировано с увеличенным в 3,09 (95% ДИ 0,97–9,85] раза риском смерти (p=0,045), проведение дренирования ликворных пространств было статистически значимо ассоциировано с уве- личением риска летального исхода в 5,88 (95% ДИ 2,49–13,9] раза (p<0,001). Проведение РЕТЧ, напротив, было ассоциирова- но со сниженным риском смерти после реоперации (p=0,024). Обсуждение В нашем исследовании возраст старше 30 лет был ассоции- рован с увеличением риск смерти после проведения реоперации в 1,82 раза. Аналогичные результаты встречаются в разных источниках, изучавших исходы у пострадавших в различных возрастных группах с тяжелой ЧМТ [5–7]. Патофизиологические механизмы этой взаимосвязи не совсем ясны и требуют прове- дения дальнейших исследований. Диаметральный тип ранения был статистически значимо ассо- циирован с увеличением риска неблагоприятного исхода после проведения повторного оперативного вмешательства в 2,89 раза (p=0,009). Диаметральный вид раневого хода с поражением обоих полушарий головного мозга сопровождается тяжелым первичным повреждением головного мозга и сопровождается высокой летальностью вне зависимости от типа выполненного хирургического вмешательства. Важную роль в эффективности хирургического лечения при боевой ЧМТ играет своевременное оказание хирургической помощи. При неблагоприятной медико-тактической обстановке эвакуация раненых с передовых этапов на этап оказания специ- ализированной помощи может задерживаться. Согласно совре- менным рекомендациям, снижение послеоперационной леталь- ности при огнестрельном ранении черепа и головного мозга обеспечивается за счет выполнения краниотомии за время, не превышающее 5,33 часа с момента ранения [8]. Однако в полу- ченных нами результатах частота летальных исходов среди пациентов, которым первая операция была выполнена в течение 5 часов после ранения, составила 50%. Таким образом, раннее выполнение первичного нейрохирургического вмешательства в первые 5 часов после полученного ранения достоверно не улучшало выживаемость раненых. Статистически значимой ассоциации типа первичного опера- тивного вмешательства с риском смерти установлено не было. Наиболее частым послеоперационным осложнением, потребо- вавшее реоперации в объеме ДКТЧ, являлось сформированное при РЕТЧ трепанационное костное окно малого размера, не отвечающего критериям декомпрессии. Для профилактики возникновения на фоне прогрессирующего отека «грибовид- ного» выпячивания головного мозга в трепанационное окно необходимо рассматривать ДКТЧ как операцию выбора при проникающей боевой тяжелой ЧМТ [9]. Согласно нашим данных, не было выявлено статистически значимой ассоциации (p=0,568) риска летального исхода и сроков поступления в госпиталь с момента получения ранения. По данным КТ головного мозга, статистически значимы- ми (p<0,001) предикторами смерти после реоперации были смещение срединных структур более чем на 5 мм и наличие субдуральной гематомы (ОР=5,48, 95% ДИ 2,99–10,1]). Наши результаты соответствуют полученным данным других исследо- ваний, доказавших увеличения риска неблагоприятных исходов тяжелой ЧМТ при смещении срединных структур головного мозга [7, 10]. Следует учитывать, что в проведенном исследо- вании нам для анализа не были доступны результаты первых выполненных КТ головного мозга, что делает невозможным применение релевантных классификаций Marshall и Rotterdam для расчета летальности [11]. При проведении сравнительного анализа была отмечена статистически значимая ассоциация между риском смерти и оценкой ШКГ: снижение частоты смерти при увеличении оценки (p=0,003). Аналогичные результаты были получены во многих исследованиях, изучавших как боевую травму черепа и голов- ного мозга, так и ЧМТ мирного времени [12–14]. Согласно результатам исследования, представленным Aarabi и соавт. среди 964 раненых с огнестрельным ранением черепа и головного мозга у 105 (10,9%) человек риском развития ИО явилась ликворная фистула «(χ2=46,526)» [15]. A.M. Meirowsky и соавт. на основании собственного опыта лечения 101 ранен- ного с ИО отмечали, что недостаточная герметизация твердой мозговой оболочки и наличие дефекта мягких тканей головы является наиболее частой причиной развития ИО у 49 (48,5%) из 101 раненого, потребовавшей выполнения 117 операций и реопераций [16]. Согласно данным B.L. Rish и соавт., число послеоперационных смертельных осложнений у комбатантов с огнестрельным ранением черепа и головного мозга во время Вьетнамской войны достигало 15,6% (p<0,001). Причинами гибели раненых были: ликворея 18% (p<0,001), ИО (менингиты, вентрикулиты, энцефалиты) 31,4% (p<0,001), внутримозговые абсцессы 55,6% (p<0,001) [17]. Наличие ликвореи является доказанным риском развития поверхностных и глубоких ИО, что требует проведения реоперации для закрытия дефекта твердой мозговой оболочки. В нашем исследовании глубокие ИО были статистически значимо ассоциированы с увеличением риска неблагоприятного исхода в 2,57 раза (p=0,026) после выполнения реоперации. J.J. DuBose и соавт. отметили низкие показатели смертности у раненых с тяжелой изолированной боевой ЧМТ по сравнению с пострадавшими мирного времени (7,7% против 21,0%; p<0,01) [18]. В случае боевой ЧМТ выполнение ДКТЧ регламентировано как в отечественных, так и в зарубежных клинических реко- мендациях [19–22]. В нашем исследовании получены данные, свидетельствующие, что выполнение ретрепанации в объеме ДКТЧ было ассоциировано с увеличением в 3,09 раза риска смерти (p=0,045). При этом необходимо учитывать, что реопе- рации в объеме ДКТЧ и дренирования ликворных пространств при тяжелых проникающих ЧМТ выполняются как Ultima ratio для профилактики развития вторичного повреждения головного мозга при неэффективности консервативных методов контроля внутричерепного давления. Заключение В настоящее время имеется дефицит знаний в области науч- ных исследований, посвященных реоперациям при боевой травме головы как в отечественной, так и в зарубежной специ- ализированной литературе. Целесообразно проведение даль- нейших исследований причин послеоперационных осложнений, определение взаимодействия различных факторов, влияющих на внутригоспитальную летальность у раненых с тяжелой боевой травмой головы. Мы выражаем надежду на то, что полученные результаты будут способствовать принятию правильного кли- нического решения при выборе метода хирургического лечения и внесут свой вклад в разработку стандартов оказания медицин- ской помощи при огнестрельном ранении черепа и головного мозга.