Хирургическая тактика при травмах передних стенок лобных пазух

Цель исследования. Определение оптимального хирургического подхода при травмах лобных пазух, позволяющего избежать послеоперационных осложнений.
Материал и методы. На базе ФГБУ «426 военный госпиталь» Минобороны России с декабря 2021 по апрель 2025 г. проведено проспективное когортное исследование, в которое были включены 42 пациента, мужчины, с травмами лобных пазух в возрасте от 22 до 43 лет. Изучали влияние выбора оперативного подхода: открытого бикоронарного с жировой облитерацией синуса и комбинированного (би)бровного с эндовидеоназальным пособием с сохранением пазухи, на послеоперационный исход.
Результаты. При сравнении исследуемых показателей, таких как нарушение кожной чувствительности в месте оперативного вмешательства, ее площади, длительности сохранения, наличия посттравматического фронтита и видимого рубца в зависимости от хирургического подхода, во всех случаях были установлены статистически значимые различия между группами (p<0,001).
Заключение. Использование (би)бровного доступа с эндовидеоназальным пособием позволяет снизить частоту послеоперационного нарушения кожной чувствительности, ее площади, ускорить процесс вос- становления последней, предотвратить появление обозримого обширного рубца, снизить число случаев послеоперационного фронтита.
Ключевые слова: лобная пазуха, проблемы отсроченных реконструкций, многооскольчатые переломы стенок лобных пазух, бикоронарный доступ, бибровный доступ
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Objective. To determine the optimal surgical approach for frontal sinus injuries to avoid postoperative complications.
Material and methods. A prospective cohort study was conducted at the 426th Military Hospital of the Ministry of Defense of the Russian Federation from December 2021 to April 2025. It included 42 male patients aged 22 to 43 years with frontal sinus injuries. We studied the impact of the choice of surgical approach, open bicoronal with fatty obliteration of the sinus versus combined (bi)eyebrow with endonasal video-based navigation while preserving the sinus, on the postoperative outcome.
Results. When comparing the studied parameters, such as skin sensitivity impairment at the site of surgical intervention, impairment area, impairment persistence, presence of post-traumatic frontal sinusitis, and visible scar depending on the surgical approach, statistically significant differences between the groups were established in all cases (p<0.001).
Conclusion. The use of (bi)eyebrow access with endonasal video-based navigation allows to reduce the frequency of postoperative skin sensitivity impairment, its area, accelerate the process of sensitivity restoration, prevent the appearance of a visible extensive scar, reduce the incidence of postoperative frontal sinusitis.
Keywords: frontal sinus, delayed reconstruction issues, comminuted fractures of the frontal sinus walls, bicoronal approach, bi-eyebrow approach
Conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.
Funding. The study has not received any funding.

Введение
Согласно данным отечественных авторов, более 50% всех травм ЛОР-органов занимают повреждения носа и околоносовых пазух, в половине из которых наблюдается повреждение лобных пазух [1, 2]. Зарубежные авторы отмечают невысокую частоту травм фронтального синуса, до 5% среди повреждений ЛОР-органов [3, 4]. Тем не менее данная патология на сегодняшний день представ- ляют собой сложную и серьезную проблему в контексте оказания хирургической помощи раненым с поражениями челюстно-лицевой области в зоне проведения Специальной военной операции на Украине и в тыловых военных госпиталях на территории Российской Федерации. В первом случае с указанной патологией на передовых этапах приходится встречаться хирургам общего профиля [6, 7]. Актуальность проблемы оперативного лечения травм лоб- ной пазухи (ЛП) определяется высокой вероятностью раз- вития таких осложнений, как посттравматический фронтит, риногенный менингит, субдуральная гематома, остеомиелит лобной кости, внутримозговые абсцессы, флегмона орбиты, синдром «молчащего» синуса, а также психическими наруше- ниями, связанными с косметическими дефектами верхней зоны лица [1, 3, 5]. Таким образом, эти обстоятельства послужили стимулом для совершенствования доступов и хирургических методик при травмах ЛП. Цель исследования. Определение оптимального хирургиче- ского подхода при травмах ЛП, позволяющего снизить частоту послеоперационных осложнений. Материал и методы На базе оториноларингологического, челюстно-лицевого и нейрохирургического отделений ФГБУ «426 военный госпиталь» Минобороны России с декабря 2021 по апрель 2025 г. было выполнено проспективное когортное исследование, в которое были включены 42 пациента мужского пола с травмами ЛП в возрасте от 22 до 43 лет. Переломы стенок ЛП были получены в результате спортивных, бытовых, боевых и автомобильных травм. При выполнении всех оперативных вмешательств принимал участие врач-оториноларинголог в качестве хирурга при изоли- рованных травмах передних стенок ЛП, в качестве ассистента при повреждениях передней и задней стенок фронтального синуса в операционной бригаде с оператором нейрохирургом и при сочетании травм ЛП с переломами верхней и нижней челю- стей в составе операционной бригады с оператором челюстно- лицевым хирургом. Критерии включения: добровольное информированное согла- сие, перелом передней стенки ЛП со смещением отломков до 14 суток с момента повреждения, отсутствие в анамнезе хронического фронтита. Критерии невключения: наличие тяжелых внутримозговых осложнений – внутримозговая гематома/абсцесс, менингит. Критерии исключения: неявка пациента через 6 месяцев, 1 год после оперативного лечения для контрольного обследования – компьютерной томографии головы, оториноларингологического осмотра. Всем пациентам проведено хирургическое лечение с целью пластики передней стенки ЛП и двумя подходами: комбиниро- ванным (би)бровным с эндовидеоназальным пособием (основ- ная группа) и открытым бикоронарным (венечным) с жировой облитерацией синуса (группа сравнения). Основная группа. Выбор доступа производился в зависимости от площади перелома передней стенки ЛП. При травме одной ЛП применялся бровный доступ на стороне поражения (рис. 1), при обширной площади повреждения ЛП – бибровный доступ (рис. 2), разработанный в условиях ФГБУ «426 военный госпи- таль» Минобороны России [8]. Оперативное вмешательство выполнялось под эндоскопическим контролем. Профилактику стеноза носолобного канала осуществляли путем дренирования носолобного канала поливинилхлоридной трубкой, выведенной через преддверье носа наружу. Экспозиция дренажа составляла 14–21 день, с последующим его удалением. Группа сравнения. Доступ заключался в использовании дуго- образного разреза, проходящего по волосистой части головы от одной ушной раковины до противоположной (рис. 3) [9]. После санации пазухи производилась ее облитерация жировой тканью, полученной с передней брюшной стенки путем липоаспирации. В обеих группах для репозиции, либо полного замещения дефекта передней стенки ЛП при многооскольчатых переломах использовалась титановая сетка (рис. 4). Для оценки эффективности выполненных операций иссле- довали следующие показатели: площадь снижения кожной чувствительности непосредственно после операции, сохранение нарушений кожной чувствительности более 6 месяцев, наличие видимого рубца, наличие посттравматического фронтита. Статистическая обработка проводилась с использованием программного обеспечения SPSS Statistics ver.27.0 (IBM, США) и StatTech v. 4.8.7 (ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и про- центных долей, 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера–Пирсона. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопря- женности выполняли с помощью χ2-критерия Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). Поиск связей между признаками проводили с помощью критерия Крамера, клиническую интерпретацию силы корреляции про- водили согласно шкале Чеддока. Использовали следующие сокращения: n – число пациентов с исследуемым показателем в группе, N – число пациентов в группе, % – процент от исследу- емой группы, p-значение – уровень статистической значимости, ДИ – доверительный интервал. Результаты Описательная статистика исследуемых показателей двух хирургических подходов представлена в табл. 1, где в основ- ной группе – 20 пациентов, в группе сравнения – 22 пациента. Исходя из полученных данных, при анализе исследуемых показателей в зависимости от хирургического подхода во всех случаях были установлены статистически значимые различия (p<0,001). Со всеми показателями, кроме «Снижение кожной чувствительности только на площади в границах перелома передней стенки ЛП» использовали χ2-квадрат Пирсона. С ука- занным показателем применялся точный критерий Фишера. Корреляционный анализ связи анализируемых показателей в зависимости от группы показал, что весьма высокая связь наблюдалась с показателем «снижение кожной чувствительно- сти на площади, занимающей всю лобную область и теменную с двух сторон» (V Крамера=0,95; p<0,001), «наличие видимого рубца» (V Крамера=1; p<0,001); заметная связь была с показа- телями «снижение кожной чувствительности только на площади в границах перелома передней стенки ЛП» (V Крамера=0,57; p<0,001), «посттравматический фронтит» (V Крамера=0,54; p<0,001), «сохранение нарушения кожной чувствительности более 6 месяцев» (V Крамера=0,67; p<0,001). Таким образом, наилучшие результаты лечения пациентов были достигнуты в основной группе после оперативного вмеша- тельства с использованием бровного или бибровного доступов с последующим дренированием носолобного канала. Обсуждение В настоящем исследовании были рассмотрены 2 подхода к оперативному лечению травм ЛП. Малоинвазивный доступ, предложенный авторами, применяли при изолированных трав- мах ЛП с переломами ее передней и передненижней стенок. Известно, что существуют малоинвазивные хирургические вмешательства при повреждении передних стенок фронтального синуса с использованием чрескожных методик фиксации костных отломков спицами [10, 11]. Указанные способы трудновы- полнимы при многооскольчатых переломах передних стенок ЛП, где отмечается наличие множества мелких костных отломков. Также сохраняется возможность их лизирования в послеопера- ционном периоде, что поднимает вопрос о целесообразности фиксации мелких костных отломков [7]. Бикоронарный (венечный) доступ часто используется много- профильными операционными бригадами, в составе которых есть нейрохирурги [12, 13]. Он обеспечивает наибольшую визу- ализацию места травмы, удобство для оператора при фиксации пластины/сетки во время замещения дефекта передней стенки фронтального синуса, спрессовывания замещающего материала к неповрежденным участкам кости лобной области. Вместе с этим необходимо учитывать, что чаще указанные повреждения встречаются у мужчин. Последние в 30–50% случаев подвер- жены тотальному облысению к 50 годам [14]. Данная причина существенно влияет на качество жизни [15]. В нашем исследо- вании в процессе наблюдения у пациентов с венечным доступом отмечалось алопеция в области оперативного вмешательства, что приводило к визуализации рубца. Указанные изменения могут быть связаны с нарушением трофики тканей волосистой части головы. Также у части пациентов в группе сравнения изначально отмечалось полное облысение, что приводило после операции к видимости рубца. Нейрохирургами в настоящее время также разработаны мало- инвазивные доступы для вмешательства в лобной области [16]. Наше исследование также указывает на наличие обширной по площади гипостезии кожи в месте оперативного лечения, длительности ее сохранения. Наблюдаемый нами посттравма- тический фронтит при оперативном лечении травм передней и задней стенок ЛП нейрохирургами может быть связан с выска- бливанием слизистой оболочки полости синуса с последующим замещением полости синуса жировой тканью [17, 18]. В связи с особенностями анатомического строения ЛП, наличия лобных карманов, полное удаление слизистой оболочки представляется не всегда возможным, что может привести в последующем к воспалению ее неудаленной части. Указанная проблема воз- можна и при комбинированной операции с применением эндо- видеоназальной техники в случае сохранения полости ЛП [19, 20]. Благодаря методике с использованием пассивного дренажа снизилось число случаев с посттравматическим фронтитом по сравнению с группой контроля. Выводы Использование (би)бровного доступа с эндовидеоназальным ассистированием позволяет снизить частоту послеоперационной гипостезии кожного покрова, ускорить процесс восстановления чувствительности лобной области, предотвратить появление косметических дефектов, снизить частоту возникновения после- операционного фронтита до 5%.