Варианты хирургических доступов при различных состояниях верхнечелюстной пазухи

Вмешательства на околоносовых пазухах (ОНП) являются одними из самых распространенных хирургиче- ских манипуляций, выполняемых в оториноларингологических стационарах, что в первую очередь связано с высокой распространенностью хронического риносинусита и различных новообразований данной области. Особое внимание заслуживает хирургия верхнечелюстной пазухи (ВЧП), которая отличается своей мно- гогранностью и уникальностью, что обусловлено не только ее анатомическими особенностями, наличием труднодоступных отделов для визуального контроля, но и разнообразием встречающейся патологии. С момента первых упоминаний хирургического лечения ВЧП, на рубеже XIX и XX вв. произошла эволюция в визуализации ОНП, а вместе с тем расширились знания об анатомии и физиологии данной области. Поиск новых техник и модификаций уже имеющихся методик в первую очередь обусловлены желанием хирургов найти наиболее оптимальный подход к хирургии различных патологических состояний ВЧП. В то время как одни доступы направлены на максимальное снижение инвазивности, другие – на широкое вскрытие пазухи и радикальное удаление патологического субстрата из нее. В представленном литературном обзоре описаны наиболее часто встречающиеся хирургические техники и их модификации, применяемые при различных патологических состояниях ВЧП. Доступы к ВЧП условно были разделены на интраназальные и экстраназальные. Среди интраназальных методик хирургии ВЧП были выделены антростомия через средний носовой ход, мега-антростомия, эндоскопическая медиальная максиллэктомия, прелакримальный и инфратурбинальный доступы. В рамках рассмотрения экстраназаль- ных техник мы описали радикальную операцию по Caldwell-Luc, «микрогайморотомию» и доступ через переднелатеральную стенку ВЧП. Основываясь на данных мировой литературы, для каждой техники мы вывели перечень показаний, а также описали их преимущества и недостатки. В рамках отдельных методик хирургического лечения патологии ВЧП были подчеркнуты дискутабельные вопросы и противоречия.
Ключевые слова: верхнечелюстная пазуха, эндоскопическая синусохирургия, медиальная максиллэкто- мия, прелакримальный доступ, мега-антростомия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Interventions on the paranasal sinuses (PSs) are among the most common surgical procedures performed in otorhinolaryngological departments, which is primarily associated with the high prevalence of chronic rhinosinusitis and various tumors in this area. Surgery of the maxillary sinus (MS) deserves special attention due to its complexity and uniqueness, caused not only by the anatomical peculiarities of the maxillary sinus and the presence of hardto- reach areas for visualization, but also by the variety of diseases encountered. Since the first mention of surgical treatment of the MS, at the turn of the 19th and 20th centuries, there has been an evolution in the visualization of the PSs, and at the same time, knowledge of the anatomy and physiology of the area has expanded. The search for new techniques and modifications of existing methods was primarily driven by the desire of surgeons to find the most optimal approach to surgery for various MS diseases. While some approaches are designed to minimize invasiveness, others are aimed at a wide opening of the sinus and radical removal of the pathological substrate from it. We described the most common surgical techniques and their modifications used in various pathological conditions of the MS in this literature review. All approaches to the MS were conventionally divided into intranasal and extranasal. Among the intranasal techniques of the MS surgery, we reported middle meatal antrostomy, mega-antrostomy, endoscopic medial maxillectomy, prelacrimal recess approach and approach via inferior meatus. As part of our discussion of extranasal techniques, we described the Caldwell-Luc operation, canine fossa trephine and access via the anterolateral wall of the MS. Based on world literature data, we have compiled a list of indications, advantages and disadvantages for each technique. Debatable issues and controversies have been highlighted within individual techniques for surgical treatment of the MS diseases.
Keywords: maxillary sinus, endoscopic sinus surgery, medial maxillectomy, prelacrimal recess approach, megaantrostomy
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение Интерес к околоносовым пазухам (ОНП) появился задолго до развития функциональной эндоскопической риносинусо- хирургии (ФЭРСХ). Особое внимание заслуживает история хирургии верхнечелюстной пазухи (ВЧП), которая всегда отли- чалась многогранностью и в разное время имела определенные тенденции по отношению выбора доступа. Однако ключевыми всегда оставались 3 подхода – через средний носовой ход (СНХ), нижний носовой ход (ННХ) и доступ через переднюю стенку ВЧП. В некоторых источниках упоминается доктор Allouel, впервые сделавший попытку дренировать ВЧП через СНХ, а Gooch был пионером, сформировавшим антростомическое отверстие в ННХ еще в XVIII в., но тогда эти методики применялись доста- точно редко [1]. С изобретением различных инструментов для пункции и дренирования ВЧП на рубеже XIX и XX вв. возникли 2 противоположных мнения о наиболее верном доступе к ВЧП [2]. Долгое время радикальная операция по G. Caldwell (1893, США) и H. Luc (1897, Франция) была практически единственным методом хирургического лечения различной патологии ВЧП [3]. С изобретением системы линз Hopkins в 1959 г., а затем созданием компанией Karl Storz эндоскопа Хопкинса («Hopkins scope») возникла новая веха в развитии ринологии [4]. Так, 80-е гг. прошлого столетия были ознаменованы становлением и бурным развитием ФЭРСХ, которая постепенно вытеснила открытые методики. В настоящее время во многих профильных стационарах вме- шательства на ВЧП являются рутинными и составляют до 30% от всех операций, выполняемых в оториноларингологических отделениях [5], что, прежде всего, обусловлено высокой рас- пространенностью хронического верхнечелюстного синусита [6]. Несмотря на универсальность ФЭРСХ, такие факторы, как недостаточный визуальный контроль всех стенок и карманов пазухи, затруднение при использовании инструментов в перед- них и нижних отделах и особенности патогенеза заболеваний ВЧП, ограничивают применение данной методики. Не менее важной является проблема ревизионной хирургии ВЧП, что влечет за собой дополнительные финансовые затраты, повы- шенную сложность повторного вмешательства и снижение приверженности пациента [7]. Эти факторы послужили почвой для изобретения новых тех- ник и усовершенствования уже имеющихся доступов, чем и обусловлено многообразие подходов к хирургии данной области [8, 9]. На сегодняшний день все доступы к ВЧП можно условно разделить на интраназальные и экстраназальные (рис.). В данной статье детально описаны наиболее часто использу- емые методики и рекомендации для их применения (табл. 1), их основные преимущества и недостатки (табл. 2). Интраназальные доступы К интраназальным доступам относятся различные варианты расширения естественного соустья ВЧП через СНХ, инфратур- бинальный и прелакримальный доступы и эндоскопическая медиальная максиллэктомия (ЭММЭ) [8]. Помимо этого, к хирургическому малоинвазивному методу лечения хрониче- ских верхнечелюстных синуситов некоторые авторы относят баллонную синусопластику. В связи с большим количеством противоречивых результатов в мировой практике относитель- но баллонной синусопластики и узким перечнем показаний (табл. 1) в данной работе эта техника не будет подробно рас- сматриваться [10–18, 19]. Антростомия через СНХ На сегодняшний день доступ в ВЧП через СНХ хорошо себя зарекомендовал для лечения хронических заболеваний и обра- зований, расположенных в заднемедиальных и верхних отделах ВЧП [20, 21]. Эта методика является единственным способом, позволяющим осуществить доступ посредством расширения естественного соустья, не нарушая пути оттока и избегая форми- рования дополнительного отверстия. Однако, несмотря на давно устоявшиеся принципы антростомии через СНХ – удаление крючковидного отростка с последующим расширением естест- венного соустья, объем этих манипуляций остается достаточно дискутабельным. Удаление крючковидного отростка (анцинэктомия) Поскольку естественное соустье ВЧП расположено кпере- ди и латеральнее свободной части крючковидного отростка, качественная анцинэктомия является важным этапом для пре- дотвращения формирования дополнительного отверстия [22]. ВЧП. Особое внимание было уделено снижению концентрации оксида азота, обладающему бактерицидными свойствами, при расширении естественного соустья ВЧП, что влияет на развитие рецидивирующих воспалительных процессов [44–47]. Эти суждения создали предпосылки для формирования мне- ния о необходимости наложения минимального антростоми- ческого отверстия. Однако ни влияние концентрации оксида азота, ни изменение аэродинамических потоков, ни размер расширенного соустья не являются доказанными факторами, влияющими на качество жизни в послеоперационном периоде и поддерживающими хроническое воспаление [48–51]. Напротив, за последние несколько лет стали появляться исследования, опровергающие связь широкой антростомы с клинической картиной, цитокиновым профилем, бактериальной нагрузкой в отдаленном послеоперационном периоде [51, 52]. Более того, K.J. Choi и соавт. (2016) показали, что меньший размер соустья и снижение воздушного потока являются факторами персистен- ции хронического воспаления [53]. Мега-антростомия Во многих источниках упоминаются D.Y., Cho и P.H. Hwang [54] как основоположники техники формирования мега-антро- стомы («mega-antrostomy»). Однако еще в 1996 г. J.R. Coleman и соавт. впервые описали методику объединения инфратур- бинальной антростомы и ранее расширенного естественного соустья с частичной резекцией латеральной стенки полости носа и ННР [55]. На сегодняшний день мега-антростома представляет собой расширенное естественное соустье ВЧП до задней стенки и до дна полости носа и резекцией средней и задней частей ННР [54]. Изначально она была предложена только в качестве реви- зионного вмешательства у пациентов с неуправляемым гравита- ционно-зависимым рецидивирующим хроническим синуситом [54, 56]. Позднее было внесено предложение рассматривать мега-антростому в качестве первичного вмешательства у паци- ентов с некоторыми формами патологии слизистой оболочки ВЧП [57]. Данная методика позволяет достичь полного контроля хронического синусита [54, 56, 57] путем формирования прямо- го дренажа слизистого отделяемого из пазухи, расширенными возможностями ирригационной терапии и лучшей доставкой топических лекарственных средств к слизистой оболочке ВЧП [58, 59]. Сложность операции чаще всего заключается в повышенном риске кровотечения из ветвей клиновидно-небной артерии, что можно предотвратить коагуляцией сосудистого пучка в области заднего конца средней носовой раковины [56]. Гиперестезия мягкого неба, связанная с повреждением нисходящего небного нерва на уровне задней границы антростомы, и повреждение носослезного протока с развитием эпифоры [56] в послеопера- ционном периоде являются возможными осложнениями, избе- жать которые удается путем тщательной аккуратной диссекции. Благодаря сохранению носослезного протока и передней части ННР, вышеописанная техника рассматривается как один из самых щадящих вариантов модифицированной ЭММЭ с минимальным риском формирования синдрома пустого носа. Эндоскопическая медиальная максиллэктомия В 1992 г. G. Waitz и M.E. Wigand (1992) описали эндоско- пический доступ в ВЧП с удалением ее медиальной стенки, ННР и носослезного протока для лечения инвертированной папилломы полости носа, что стало альтернативой открытым радикальным вмешательствам [60]. В настоящее время ЭММЭ используют при удалении новообразований синоназальной локализации, лечении хронических неконтролируемых гравита- ционно-зависимых синуситов [61, 62], а также в качестве этапа формирования трансмаксиллярного доступа к крылонебной и подвисочной ямкам [63]. Удаление структур латеральной стенки полости носа подвер- гает высокому риску формирование синдрома пустого носа и дакриологических осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим за последние несколько лет в литературе появились авторские модификации, направленные на частичное или пол- ное сохранение ННР [64] и/или носослезного протока [65–68]. Последние описанные методики направлены на полное сохра- нение латеральной стенки полости носа. A.Z. Maxfield и соавт. (2016) описали технику удаления антрохоанальных полипов и больших одонтогенных кист через сформированное костное окно в медиальной стенке ВЧП на уровне ННХ, с последующим закрытием дефекта слизистой оболочкой, взятой со дна поло- сти носа [69]. Техника транспозиции медиальной стенки ВЧП с сохранением костной ткани была позднее опубликована M.S. Tepedino и соавт. (2020) [70]. Стоит отметить, что в литературе отсутствуют сравнительные исследования сохраняющих моди- фикаций ЭММЭ, а сохранение латеральной стенки полости носа при удалении новообразований ВЧП описано только в одном случае с коротким сроком наблюдения [70]. Несмотря на столь обширное вмешательство ЭММЭ, пре- доставляющей прямой доступ к задней и латеральной стен- кам и их полную визуализацию торцевой оптикой, не всегда позволяет полностью иссечь пораженные ткани в передних отделах ВЧП, особенно при ее повышенной пневматизации и глубокой альвеолярной бухте. Одним из путей решения данной проблемы является формирование окна в перегородке носа с переходом на т.н. транссептальную ЭММЭ, которая увеличивает угол маневренности эндоскопическими инструментами за счет их заведения через контралатеральную половину носа [71]. Помимо удаления опухолей ЭММЭ и ее модификации исполь- зуются при устойчивых рецидивирующих синуситах [62, 72–75]. В данной ситуации нет различий между показаниями к форми- рованию классической ЭММЭ и мега-антростомы [62], однако последняя считается более функциональной. В качестве меры отчаяния может применяться ЭММЭ с удалением слизистой оболочки ВЧП для инициации ее аутооблитерации [75]. Прелакримальный доступ к ВЧП В рамках модификации ЭММЭ M. Suzuki и соавт. (2011) в англоязычной литературе впервые описали технику сохранения носослезного протока и ННР при удалении инвертированной папилломы ВЧП [76]. Позднее B. Zhou и соавт. (2013) предста- вили результаты удаления доброкачественных новообразований полости носа с использованием прелакримального доступа («prelacrimal recess approach») [77], который ранее описали еще в 2007 г. в китайском журнале [78]. Таким образом, именно последнюю группу авторов считают основоположниками данной методики и цитируют в большинстве публикаций. Прелакримальный доступ подразумевает формирование временного коридора между грушевидной апертурой и носо- слезным каналом, для чего предварительно выполняется вре- менная конхотомия ННР [77, 79]. Благодаря прямому доступу в передние отделы ВЧП, прелакримальный доступ в настоящее время описывается как метод выбора при удалении инверти- рованной папилломы [80, 81], антрохоанальных полипов [82] и других доброкачественных новообразований ВЧП. Также его используют в качестве доступа к крылонебной ямке и частично – к подвисочной [83, 84]. В классификации анатомических вариантов прелакрималь- ного кармана по Simmen (2017), основанной на измерении рас- стояния между передней стенкой ВЧП и носослезным протоком, выделяются 3 типа карманов [85]. Ограничения возникают при глубине прелакримального кармана менее 3 мм (1 тип), при которой некоторые авторы предлагают избегать данного доступа для минимизации вероятности формирования осложнений [86]. Другие авторы в таких случаях предлагают применять частичное удаление носослезного канала с временной транспозицией носослезного протока [79, 85, 87]. Стоит отметить, что A.D. Arosio и соавт. (2021) не выявили достоверной связи между типом прелакримального кармана и риском послеопераци- онных осложнений, но отметили значение внутреннего угла грушевидной апертуры менее 45 градусов, как анатомическую предпосылку для их развития [88], среди которых выделяют отек щеки, эпифору, периорбитальный отек, чаще всего име- ющие транзиторный характер [81, 84, 88]. Однако наибольшее значение для удобства работы хирурга имеет именно тип пре- лакримального кармана [88, 89]. Инфратурбинальный доступ к ВЧП Инфратурбиальнный метод позволяет осуществлять прямой доступ к медиальным, латеральным отделам и альвеолярному карману ВЧП [20]. Многие авторы формируют костное окно под ННР в качестве дополнительного при невозможности пол- ного удаления патологии (ретенционная киста, инородное тело, грибковое тело, антрохоанальный полип) ВЧП через СНХ или изолированно при отсутствии патологии остиомеатального комплекса [90, 91]. К преимуществам методики можно отнести относительную простоту выполнения по сравнению с другими альтернативными и расширенными техниками, низкий риск осложнений, сохранение ННР и носослезного протока, мини- мальное удаление костной ткани при формировании окна [90], а также возможность осуществления вмешательства в услови- ях амбулаторной хирургии под местной анестезией [91, 92]. Среди недостатков метода можно отметить узкое пространство под ННР, что снижает маневренность работы инструментами и степень визуализации. С целью расширения хирургического коридора была предложена временная конхотомия ННР [93]. Одним из нежелательных послеоперационных эффектов данной методики является вероятность формирования стойкого нефизиологичного отверстия в ННХ. Хотя его роль в развитии феномена рециркуляции слизи остается недоказанной [94], существуют публикации, в которых авторы при выполнении расширенных вмешательств на ВЧП у пациентов с рецидиви- рующим верхнечелюстным синуситом объединяют нижнюю и срединную антростомы для купирования данного состояния [55]. Также при существовании перманентного антростомического отверстия в ННХ более 1 см возникает возможность патологи- ческой аэрации пазухи [95]. При изолированных поражениях ВЧП авторы, как правило, выполняют пластику костного окна во избежание формирования стойкого сообщения [96, 97]. В то же время в случаях тяжелых микотических, полипозных процес- сов и гравитационно-зависимых синуситов хирурги намеренно оставляют дополнительное антростомическое отверстие с целью улучшения дренажной функции пазухи [91, 92, 98]. Повышенный риск повреждения носослезного протока при данном варианте доступа по сравнению с классической антро- стомой остается дискутабельным, но некоторые авторы заяв- ляют о статистической значимости формирования эпифоры при сравнении классической или расширенной антростомы и их комбинациями с инфратурбинальным доступом [99]. Среди т.н. «малых» осложнений самым распространенным является формирование синехий в ННХ или между ННР и перегородкой носа [100–102]. Экстраназальнные доступы Первоначальный доступ через переднюю стенку осуществ- лялся в рамках операции Caldwell-Luc, предложенной в конце XIX в. независимо друг от друга G. Caldwell (1893, США) и H. Luc (1897, Франция) [3], при которой через fossa canina создается доступ в пазуху и удаляется пораженная слизистая оболочка, а в ННХ накладывается перманентное дренажное отверстие. Если еще в середине прошлого столетия для многих состояний ВЧП, требующих хирургического лечения, данный доступ был мето- дом выбора [103], то в настоящее время радикальная операция носит исторический характер ввиду повышенной травматичности [104–106], а современная ринохирургия практически полностью отказалась от нее в пользу более щадящих методик. Несмотря на развитие концепции ФЭРСХ, наличие труднодо- ступных отделов ВЧП для визуального контроля и работы инстру- ментами оставляют доступ через переднюю стенку возможной альтернативной техникой, которая применяется во многих стаци- онарах по сей день. Однако во избежание формирования послео- перационных осложнений хирурги стали сокращать костное окно до минимальных размеров. Так, в отечественной литературе устой- чиво закрепился термин «микрогайморотомия», для выполнения которой было предложено множество инструментов – троакары Козлова (1994) [107] и Красножена (2006) [108], двухпросветные троакары Мареева (2010) [109] и Albu (2013) [110]. Несмотря на такие преимущества троакарных методик, как отсутствие необходимости формирования сублабиального раз- реза и возможность выполнения операции в амбулаторных усло- виях, формирующиеся костные отломки зачастую травмируют окружающие ткани и смещаются в просвет пазухи [111, 112], а размер сформированного отверстия ограничивает манипуляцию инструментами [112]. Именно поэтому многие хирурги предпо- читают выполнять данный доступ при помощи бора. Анатомические вариации выхода ветвей инфраорбитального нерва [113] оставляют достаточно высокий риск формирования невропатии в послеоперационном периоде даже с применением малоинвазивных техник. Так, S. Robinson и P.J. Wormald пред- ложили наиболее безопасную точку пункции передней стенки ВЧП, которая является пересечением вертикальной линии, про- ходящей через зрачок, и горизонтальной, проведенной через дно полости носа [114]. В практике челюстно-лицевых хирургов часто используется доступ через переднелатеральную стенку [115–117]. Техника выполнения схожа с классической «микрогайморотомией», но выполняется на уровне премоляров. Этот доступ считается менее опасным в отношении повреждения инфраорбитального нерва. Выводы Столь многогранный подход к хирургии ВЧП обусловлен не только разнообразием патологии данной области, но и затруднением визуализациии и маневренности инструментами. Резюмируя вышеописанные техники, можно сказать, что несмо- тря на устоявшийся «золотой стандарт» ФЭРСХ, существуют ситуации, когда эти факторы требуют применения дополни- тельных, альтернативных или расширенных методик. Каждая из вышеописанных техник должна применяться, исходя из показаний, оснащения операционной и опыта хирурга.