Особенности реабилитации пациентов после ринопластики

Актуальность. Важным для пациентов, перенесших ринопластику, является быстрое восстановление, однако воспалительный процесс, который является неизбежным следствием хирургической травмы, уве- личивает период реконвалесценции.
Цель. Анализ современных данных литературы, посвященных вопросам послеоперационного ведения пациентов, перенесших ринопластику.
Материал и методы. Обзор базируется на анализе результатов публикаций, посвященных вопросам оптимизации послеоперационного лечения пациентов после ринопластики. Поиск литературных источников осуществлялся в информационных базах данных РИНЦ, PubMed, Google Scholar и eLibrary по ключевым словам: ринопластика, послеоперационное лечение, магнитотерапия.
Результаты. Несмотря на большое число проведенных исследований, существуют противоречивые мнения относительно эффективности применения глюкокортикостероидов, транексамовой кислоты, послеопе- рационной антигипертензивной терапии, локального охлаждения, гомеопатических препаратов и других способов предупреждения экхимозов и некоторых других методов послеоперационного лечения пациен- тов, перенесших ринопластику.
Заключение. Доказательная база полученных результатов недостаточна, а имеющиеся результаты носят ограниченный характер. Анализ научных публикаций свидетельствует о целесообразности использования с этой целью аппаратной физиотерапии, в частности магнитотерапии. Однако на сегодняшний день отсутствуют исследования, посвященные изучению магнитотерапии как са- мостоятельного вида послеоперационного лечения пациентов, перенесших ринопластику, нет объективных доказательств эффективности его применения для купирования послеоперационных изменений мягких тканей носо-орбитальной области после коррекции наружного носа.
Ключевые слова: ринопластика, послеоперационное лечение, магнитотерапия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Rapid recovery is important for patients after rhinoplasty, but the inflammation, which is an inevitable consequence of surgical trauma, increases the period of convalescence.
Objective. To analyze the current literature data on the issues of postoperative management of patients undergoing rhinoplasty.
Material and methods. The review is based on the analysis of publications dedicated to the optimization of postoperative treatment after rhinoplasty. The literature search included the RSCI, PubMed, Google Scholar, and eLibrary databases using the following key words: rhinoplasty, postoperative treatment, magnet therapy.
Results. Despite the large number of studies conducted, there are controversial opinions about the effectiveness of glucocorticosteroids, tranexamic acid, postoperative antihypertensive therapy, local cooling, homeopathic remedies, and other methods for preventing ecchymoses or other postoperative treatment strategies in rhinoplasty patients.
Conclusion. The evidence supporting our findings is insufficient, and the available results are limited. Analysis of scientific publications indicates the feasibility of using physical therapy, in particular magnet therapy, for this purpose. However, to date, no studies have investigated magnet therapy as an independent postoperative treatment in patients after rhinoplasty, and there is no objective evidence of its effectiveness in managing postoperative soft tissue alterations in the naso-orbital region after external nose surgery.
Keywords: rhinoplasty, postoperative treatment, magnet therapy
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Актуальность Ринопластика является одной из наиболее распространен- ных пластических операций на лице, основным показанием к выполнению которой являются улучшение формы наружного носа и внешнего вида пациента в целом [1–3]. Важным для пациентов, перенесших ринопластику, является быстрое восстановление, однако воспалительный процесс, кото- рый является неизбежным следствием хирургической травмы, увеличивает период реконвалесценции. По данным литерату- ры, различные осложнения со стороны кожи и мягких тканей носо-орбитальной области после ринопластики, отрицательно влияющие на конечный результат операции, возникают в 10% случаев [4, 5]. Одними из наиболее частых, практически постоянно встреча- ющихся, осложнений этого плана являются отек, представляю- щий собой избыточное скопление жидкости (транссудата) под кожей носо-лицевой области вследствие нарушения венозного/ лимфатического оттока, и экхимоз (кровоизлияние в/под кожу, изменение цвета кожи в результате поверхностного кровотече- ния), или гематома (локальное скопление крови) [6]. Уменьшение отека после ринопластики способствует улучше- нию внешнего вида пациентов уже в ближайшем послеопера- ционном периоде, сокращает период реконвалесценции. Кроме этого, меры, направленные на уменьшение отека, способствуют предотвращению более серьезных осложнений, таких как дли- тельная назальная обструкция, бактериальная суперинфекция. Это определяет значение разработки оптимальных способов и методов профилактики и послеоперационного ведения паци- ентов, перенесших ринопластику. Цель. Анализ современных данных литературы, посвященных вопросам послеоперационного ведения пациентов, перенесших ринопластику. Материал и методы Обзор базируется на анализе результатов публикаций, посвя- щенных вопросам оптимизации послеоперационного лечения пациентов после ринопластики. Поиск литературных источников осуществлялся в информационных базах данных РИНЦ, PubMed, Google Scholar и eLibrary по ключевым словам: ринопластика, послеоперационное лечение, магнитотерапия. Результаты Проведенные исследования выявили положительное влияние глюкокортикостероидов (ГКС) на выраженность и длительность отека и экхимозов после ринопластики [7]. Это связано с проти- вовоспалительным и иммуносупрессивным эффектами ГКС [8]. Периоперационное применение системных ГКС в пластической хирургии способствует уменьшению послеоперационного отека, улучшению приживаемости кожного лоскута [9]. Анализ результатов проспективных рандомизированных исследований показал, что периоперационное использование ГКС при ринопластике значительно уменьшает послеопераци- онный отек и экхимоз верхних и нижних век. При этом предо- перационное введение ГКС за один день до операции значимо уменьшает послеоперационный отек верхнего и нижнего век, а пролонгированное введение ГКС более эффективно, чем однократное [4]. На фоне применения ГКС отек нижнего и верхнего век после ринопластики уменьшался статистически быстрее, уже в течение первых 4 дней после операции, по сравнению с контрольной группой. Сравнение результатов однократного и многократного введения ГКС показало, что многократное их применение спо- собствовало более значительному уменьшению отека и экхи- мозов по сравнению с однократным введением препарата [10]. Наряду с этим были выявлены противоречия в оценках вли- яния ГКС на выраженность отека и экхимозов после ринопла- стики. Результаты анализа дозозависимой эффективности ГКС при периорбитальном отеке, экхимозах и интраоперационных кровотечениях у пациентов, перенесших открытую ринопластику с остеотомией, показали, что достоверные различия в предо- твращении или уменьшении периорбитального экхимоза или периорбитального отека между пациентами, которые получали однократную дозу метилпреднизолона (1 мг/кг внутривенно) и пациентами, получавшими однократно 3 мг/кг метилпредни- золона внутривенно перед операцией, отсутствовали [11]. По мнению авторов, если доза ГКС корректируется в зависимости от массы тела, то нет необходимости в использовании более высоких доз ГКС. Наряду с этим в двойном слепом рандомизированном плаце- бо-контролируемом исследовании было показано, что ГКС не были эффективны в предотвращении или уменьшении отеков и экхимозов после открытой ринопластики с остеотомией [12]. Отмечается, что несмотря на положительное влияние одно- кратной дозы дексаметазона (до или после ринопластики), которое заключалось в уменьшении отека верхнего и нижнего век и экхимоза верхнего века в течение первых 2 дней после операции по сравнению с группой плацебо, эффект дексаме- тазона исчезал уже после первых 2 дней, и его применение не сокращало период восстановления [13]. В систематическом обзоре, посвященном анализу послео- перационного использования ГКС. Значительное уменьшение отеков или экхимозов после ринопластики было отмечено толь- ко в краткосрочной перспективе (на протяжении менее 2 дней), а статистически значимое долгосрочное уменьшение послео- перационных отеков или экхимозов отсутствовало [5]. Авторы сделали вывод, что использование ГКС в послеоперационном периоде после ринопластики не оправдано, так, при этом проис- ходит уменьшение лишь преходящих отеков и экхимозов. Кроме этого обращается внимание на то, что применение ГКС связано с риском развития психоза, раздражительности, артериальной гипертензии, повышения уровня глюкозы в крови, увеличения массы тела, аваскулярного остеонекроза и других изменений [14]. По данным B.J. Pulikkottil и соавт., уменьшение отека и экхимоза на фоне применения ГКС после ринопластики носит временный характер, а риски, связанные с применением ГКС перевешивают преимущества [5]. Другим направлением снижения частоты и выраженности отека и экхимозов после ринопластики является снижение интраоперационного кровотечения. Имеется положительный опыт применения транексамовой кислоты для контроля интра- операционного кровотечения, послеоперационного отека век и экхимозов после ринопластики. Транексамовая кислота является синтетическим производным аминокислоты лизина и представ- ляет собой антифибринолитическое средство, которое дейст- вует путем связывания с плазминогеном и блокирования вза- имодействия плазмина/плазминогена с фибрином, тем самым предотвращая растворение фибринового сгустка [15–17]. По некоторым данным, транексамовая кислота оказывает схожие с дексаметазоном действия в уменьшении периорбитального отека и экхимоза при открытой ринопластике, а комбинирован- ное применение этих препаратов не приводит к более выражен- ному положительному эффекту [18]. По наблюдениям M.A. Ghavimi и соавт., введение перед опе- рацией 10 мг/кг транексамовой кислоты было эффективно в снижении частоты интраоперационных кровотечений, отека век и периорбитального экхимоза при ринопластике [19]. Для иссле- дования влияния местной инъекции транексамовой кислоты на интенсивность кровотечения во время первичной ринопластики, а также на частоту и выраженность отека и экхимозов после операции, транексамовую кислоту вводили локально в опера- ционное поле из расчета 10 мг/кг [20]. Показано, что местное введение транексамовой кислоты во время ринопластики умень- шает интраоперационное кровотечение, а также послеопераци- онные экхимозы и отеки в 1-й и 7-й дни после вмешательства без каких-либо побочных эффектов и осложнений. Отмечается прямая зависимость между увеличением степени отека/экхимоза и продолжительностью операции и систоличе- ского артериального давления в первые сутки после операции. В связи с этим рекомендуются внутривенные инфузии ремифен- танила с контролируемой гипотензией [21]. По данным авторов, это может уменьшить отек и экхимоз верхних и нижних век за счет снижения среднего артериального давления и выражен- ности кровотечения при ринопластике. В настоящее время имеются данные в отношении того, что наряду с перечисленными лечебными мероприятиями, умень- шению отека и экхимозов после ринопластики способствуют интраоперационная гипотензия, охлаждение области операции и подъем головы в послеоперационном периоде [22]. Кроме этого отмечается роль препаратов растительного про- исхождения в снижении выраженности послеоперационных отеков и экхимозов. Благоприятное влияние на частоту возник- новения отека век и экхимоза оказывает применение в течение первых 24 часов после операции экстракта донника, арники, холодных компрессов и пластыря [23]. Важную роль в снижении частоты интраоперационных кро- вотечений играет адекватная премедикация [24], местные инъ- екции лидокаина с адреналином [25]. При этом применение лидокаина с адреналином уменьшало кровотечение во время ринопластики, снижало боль в послеоперационном периоде, но не способствовало уменьшению отека и экхимозов [26]. Недостатки медикаментозных средств в устранении отеков и экхмозов в послеоперационном периоде после ринопласти- ки определяют актуальность поиска и внедрения в практику методов, позволяющих эффективно и в короткие сроки вос- станавливать изменения мягких тканей носо-лицевой области после ринопластики с целью сокращения реабилитационного периода. Доказана эффективность низкоинтенсивной лазеротерапии в отношении стимуляции процессов заживления, быстрого купирования послеоперационного отека и боли [27, 28]. С целью реабилитации пациентов, склонных к отечности, разработан протокол лечения, включающий глубокий прогрев коротко- импульсным неодимовым лазером снаружи и при явлениях заложенности носа – со стороны слизистой оболочки носовой полости [29]. Для максимального уменьшения отека и нормализации микроциркуляции мягких тканей наружного носа и улучшения микроциркуляции применяется микротоковый лимфодренаж, воздействие магнитолазера, а также фонофорез с лекар- ственными веществами [30]. По данным автора, микротоко- вый лимфодренаж – воздействие импульсных токов малой силы высокой частоты (режим лимфодренажа) на область век, носа и верхней челюсти по направлению к передним ушным лимфатическим узлам, способствовал выведению жидкости и продуктов обмена из межклеточного пространства, а также улучшал циркуляции лимфы. В результате этого воздействия отек лица и наружного носа существенно уменьшался уже к 5–6-м суткам. При наличии выраженных гематом в окологлаз- ничной клетчатке перечисленное лечение дополнялось автором применением лазерного аппарата «Милта» («Айр Комфорт», Россия), что позволяло осуществить инфракрасное, магнитное и световое воздействия, стимулировать местный иммунитет, ускорить обмен веществ и оказывать обезболивающее действие. При сравнении эффективности фототерапии в сочетании с магнитотерапией, а также фототерапии в сочетании с микрото- ковой лимфодренажной физиотерапией показано, что различ- ные комбинации физиотерапевтических методов в послеопера- ционном периоде после первичной «закрытой» ринопластики существенно не различаются по эффективности. После вторич- ной «закрытой» ринопластики более предпочтительным выгля- дит сочетание фототерапии с применением микротоков [31]. Авторы сделали вывод о том, что микротоковую лимфодренаж- ную физиотерапию следует рассматривать как приоритетный компонент комбинированного физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде после вторичной «закрытой» ринопластики. По другим данным, программа реабилитации после рино- пластики предусматривает 3 этапа: предоперационный этап: за 1–2 недели до операции, для усиления кровообращения и повышения эластичности тканей в зоне операции путем 3–5 процедур электростатического массажа на аппарате HIVAMAT 200 (Германия); ранний восстановительный период – 2–7-е сутки после операции для рассасывания гематом, восстанов- ления лимфоциркуляции и профилактики образования рубцов выполнялось 5–7 процедур криомассажа, магнитолазерной и микротоковой терапии на аппарате BeautyTek (США); поздний восстановительный период – с 8-х суток после операции для улучшения носового дыхания и профилактики пигментации кожи проводилось 10–15 процедур ультрафонофореза с лекар- ственными препаратами дефиброзирующего действия (лонги- даза, контрактубекс) [32]. Одним из физиотерапевтических методов, улучшающих микроциркуляцию, локальный кровоток в тканях, способству- ющих удалению из очага послеоперационных изменений продук- тов воспаления, стимулирующих процессы регенерации является магнитотерапия. По данным клинических исследований, уже через день после окончания курса магнитотерапии скорость капиллярного кровотокам возрастает в 3 раза [33]. В настоящее время низкочастотная магнитотерапия широко используется в клинической практике как в лечении, так и в реабилитации пациентов после различных травматических повреждений, в т.ч. после операционных травм. В целом, механизм действия низкочастотной магнитотерапии достаточно хорошо изучен [34]. По данным авторов, широкий набор параметров позволяет изменять характеристики магнитного поля и вызывать в органах и тканях различные физиологические эффекты, что послужило обоснованием к включению магнитотерапии в комплексное лечение заболеваний воспалительного характера различной локализации. Получены убедительные результаты, свидетельствующие о более выраженном по сравнению с плацебо обезболивающем действии импульсной магнитотерапии, например у пациентов с артрологической патологией [35, 36]. Данные рандомизиро- ванных клинических исследований свидетельствуют о положи- тельных результатах применения импульсной магнтитерапии для стимуляции регенерации кости [37]. Физиологическое и лечебное действия магнитотерапии определятся первичным взаимодействием магнитного поля с биообъектами и поглощением электромагнитной энергии, в результате чего происходит повышение скорости биохимических реакций, активности металлосодержащих энзимов, увеличение биопотенциала действия и возбудимости нервных волокон [38]. Так называемые периферические эффекты магнитного поля обычно являются среднесрочными или отдаленными, для их возникновения требуется накопление курсовой дозы – 8–10 про- цедур. Как показали исследования, возникающие при этом мор- фофункциональные изменения длительно сохраняются после проведенного курса лечения (до 3–5 месяцев), что позволяет рекомендовать проведение повторных курсов магнитотерапии при хронических рецидивирующих заболеваниях не чаще, чем 3 раза в год [39]. Магнитотерапия является одним из наиболее щадящих методов физического терапевтического воздействия, что важно в плане перспектив ее применения для реабилитации пациентов в послеоперационном периоде. К преимуществам импульсной магнитотерапии относят возможность изменения дозиметрических параметров в широком диапазоне, хорошую переносимость процедур [40, 41]. Благодаря этим свойствам, магнитотерапия может использоваться в комплексе с другими лечебными физическими факторами, потенцируя терапевти- ческие эффекты [42]. Противоотечный эффект магнитотера- пии при отеках травматического (в т.ч. после хирургических операций) и воспалительного генеза, возникает уже после первых процедур и усиливается по мере увеличения их числа [39, 43]. Отмечается наличие отчетливого болеутоляющего действия магнитотерапии, которое обусловлено понижением чувствитель- ности различных рецепторов слизистых оболочек, в частности рецепторов боли, под влиянием магнитного поля [39]. Заключение Несмотря на большое число проведенных исследований, существуют противоречивые оценки эффективности различных методов и способов, направленных на снижение частоты, выра- женности и длительности отека и экхимозов после ринопласти- ки. По данным литературы, применение с целью оптимизации ведения пациентов после ринопластики ГКС вызывает неодноз- начные оценки в отношении их эффективности, безопасности применения высоких доз, которые рекомендуются для лечения послеоперационного отека и экхимзов. В отдельных исследованиях сообщается о значении после- операционной антигипертензивной терапии, что потенциально может уменьшить отек и экхимоз за счет снижения среднего артериального давления и интенсивности кровотечения при ринопластике, однако эти методы не получили широкого рас- пространения в послеоперационной реабилитации пациентов. Отмечается положительное влияние на возникновение и течение послеоперационного отека носо-орбитальной зоны и экхимозов век у пациентов, перенесших ринопластику, транексамовой кислоты, локального охлаждения, гомеопатических препара- тов, других способов предупреждения интраоперационного кровотечения и отеков, однако доказательная база полученных результатов недостаточна, а имеющиеся результаты носят огра- ниченный характер. Наряду с этим анализ научных публикаций свидетельству- ет о целесообразности использования с целью реабилитации пациентов после ринопластики методов аппаратной физио- терапии, в частности магнитотерапии. К сожалению, вопросы применения магнитотерапии в послеоперационном периоде после ринопластики окончательно не решены. Проведен ряд исследований, в которых анализируются результаты приме- нения магнитотерапии после ринопластики в комплексе с другими физиотерапевтическими методами лечения – лазе- ротерапией, фонофорезом лекарственных веществ, свето- вым воздействием и другими методами лечения. Однако на сегодняшний день отсутствуют исследования, посвященные изучению магнитотерапии как самостоятельного вида после- операционного лечения пациентов, перенесших ринопластику, нет объективных доказательств эффективности ее примене- ния для купирования послеоперационных изменений мягких тканей носо-орбитальной области после коррекции наруж- ного носа. Вместе с тем такой подход исключил бы необхо- димость применения лекарственных средств, способствовал бы сокращению медикаментозной нагрузки и длительности лечения.