Отдаленные результаты протезирования зубов с применением методики корневого щита: серия клинических случаев

Введение. Протезирование зубов передней группы ассоциировано с рядом технических трудностей – большой риск нарушения трофики костной ткани с последующим ее истончением и большая встречаемость тонкой вестибулярной пластинки (т.е. дефицита костной ткани для надежной установки имплантата). Техника корневого щита с сохранением вестибулярной части корня позволяет решить ранние и отсроченные проблемы, сохранив костную стабильность и высокий потенциал остеоинтеграции.
Цель исследования. Доклад о серии клинических случаев имплантации по методике корневого щита.
Материалы и методы. В данное одноцентровое когортное исследование вошли клинические случаи применения методики корневого щита для протезирования передней группы зубов.
Результаты. При медиане наблюдения в 36 месяцев (26;57) удалось достичь отличного эстетического и функционального результата даже при сложных техниках реконструкции с использованием зубного моста и одномоментной имплантации. По данным КТ-сканирования, не наблюдалось значимого регресса плотности и толщины вестибулярной пластинки ни у одного из представленных пациентов.
Заключение. Техника корневого щита при имплантации является анатомичным и физиологичным вмешательством, обеспечивающим хорошую остеоинтеграцию и большую долговечность имплантата даже при истонченной вестибулярной пластинке.
Ключевые слова: корневой щит, протезирование зубов, тонкая вестибулярная пластинка
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. Prosthetics of anterior group teeth is associated with a number of technical difficulties — a high risk of impaired bone trophism with subsequent bone thinning and a high incidence of thin vestibular plate (i.e., a deficit of bone tissue for reliable implant placement). The root shield technique with preservation of the vestibular portion of the root can solve early and delayed problems, preserving bone stability and a high potential for osseointegration.
Purpose of the study. To report on a series of clinical case series of implantation using the root shield technique.
Materials and Methods. This single-center cohort study included clinical cases of the root shield technique for prosthodontics of an anterior group of teeth.
Results. With a median follow-up of 36 months (26;57), excellent aesthetic and functional results were achieved even with complex reconstruction techniques using a dental bridge and single-stage implantation. According to CT scans, there was no significant regression of the density and thickness of the vestibular plate in any of the patients presented.
Conclusion. The technique of root shield at implantation is an anatomical and physiologic intervention providing good osteointegration and great durability of the implant even in case of thinning vestibular plate.
Keywords: root shield, prosthetic teeth, thin vestibular plate
Conflicts of interest. The authors has no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение Протезирование зубов является достаточно популярной про- цедурой. При протезировании с использование современных материалов (например, оксид церкония) можно добиться очень хорошего эстетического результата [1]. Однако, до сих пор установка имплантата может сопрово- ждаться рядом протез-зависимых осложнений, связанных с недостаточной остеоинтеграцией и развитием остеопороза костной ткани, не говоря уже об анатомических особенностях – достаточно тонкой и низкой вестибулярной пластинке костного гребня [2, 3]. К сожалению, современные материалы пока отличны от нативных и не обладают потенциалом к регенерации, васку- ляризации. Кроме того, они отличаются по ряду физико-меха- нических характеристик (модуль упругости Юнга) от костной ткани, из-за чего в место контакта является концентратором сдвиговых напряжений и приводит к ослаблению костной ткани. Это приводит к потере стабильности и повышенному риску реоперации [4]. В настоящее время имеется несколько факторов, обес- печивающих длительной функционирование имплантата. Среди них: 1. Достаточно большой объем ткани вокруг имплантата (по некоторым данным, для удовлетворительного «заякоривания» толщина костной ткани на вестибулярной стороне должна быть не менее 2 миллиметров или, по некоторым данным, – более чем в 1,5 раза толще, чем вокруг собственного натив- ного зуба) [4, 5–8]. 2. Сохранение нескольких путей васкуляризации периимплант- ной костной ткани. В норме кровоснабжение зоны кости вокруг корня обеспечивается по большей части с помощью пучковой зоны пародонта [5]. При полном удалении корня данный путь кровоснабжения полностью исчезает, что созда- ет предпосылки к атрофии элементов костного гребня и истончению кости. Если же часть корня вместе с пародонтом сохраняется, то истончения пучковой зоны не происходит [9]. 3. Соблюдение двойного переключения платформ (наличие переключения на кости и переключения на мягких тканях или S-образный профиль прорезывания) [10]. В раннем послеоперационном периоде важна первичная костная стабильность, которая в основном зависит от объе- ма костной ткани, в отдаленном периоде стабильность зави- сит от выраженности истончения пучковой зоны (отсутствие истончения вестибулярной пластинки вследствие атрофии пучковой зоны является независимым фактором отсутст- вия необходимости в реоперации в первой декаде ношения протеза) [11]. Техника корневого щита (Socked Shield или Root Membrane – что означает «луночная» или «корневая» мембрана. Однако, лучше всего суть данного вмешательства отражает термин PET (partial extraction therapy [12]) – процедура, характеризующаяся частичным удалением корня зуба) позволяет соблюсти оба фак- тора защиты от протезных (обеспечивает нормальную толщину вестибулярной пластинки и практически полностью препятствует истончению пучковой зоны, так как кровоснабжение ее остается физиологичным) событий, в связи с чем вызывает большой интерес [9, 13]. Однако, несмотря на перспективность техники корневого щита, применением ее в настоящее время не является рутинным. Мы считаем, что доклад о приемлемых отдаленных результа- тах техники корневого щита позволит актуализировать данное направление и повысить к нему интерес специалистов [14]. Актуальность работы продиктована тем, что протезирова- ние зубов в настоящее время сопряжено с высоким риском реоперации. По некоторым данным медиана неосложненного ношения зубного имплантата в передней группе зубов состав- ляет приблизительно 11,2 года [15]. В 75–80% случаев толщина вестибулярной стенки составляет менее 1 миллиметра. Получается, что лишь у 20% пациентов при имплантации с применением классических методик уда- ется достичь высокой свободы от имплантата – зависимых осложнений [13–16]. В связи с этим, данная техника считается актуальной. Цель данной работы заключается в докладе об отдаленных результатах одномоментной имплантации с использованием методики корневого щита. Материалы и методы Данное исследование является одноцентровым, проспектив- ным. В нем представлены отдаленные результаты применения имплантации по методике корневого щита. Представлено несколько клинических случаев, каждый из которых является нестандартным. Данная серия клинических случаев демонстрирует ряд важных технических аспектов применения методики кор- невого щита, используя которые, можно достичь большой свободы от прорез-зависимых осложнений даже при небла- гоприятной анатомии (толщина вестибулярной пластинки менее 2 мм). Мы использовали методы непараметрической статистики, так как распределение в выборках отличалось от нормального (проверка на нормальность распределения осуществлялась с применением критерия Колмогорова–Смирнова). Применяли оценку достоверности различий в зависимых и независимых совокупностях (различия считали достоверными при p-value менее 0,05). Объективным методом исследования была компьютерная томография, которую выполняли для оценки динамики изменения костной плотности в единицах Хаусфилда, динамики изменения толщины вестибулярной пластинки. Для выполнения имплантации по технологии корневого щита применялись особые центрированные сверла и боры, обеспе- чивающие минимальную вибрацию при работе. Они исполь- зовались для поперечного пересечения корня и удаления его небной порции. Шаровидные боры использовались для истончения вестибу- лярной стенки. Средняя толщина корневого щита должна была составлять 1,5–2 миллиметра. Также использовались торцевые боры для выравнивания корневого щита с костью, не задевая мягких тканей. Также использовался дополнительный торцевой бор для формирования уступа Шемфера на вестибулярной части корня и для формирования с небной стороны более конгруэнтную форму для имплантата. Во всех случаях использовалась однотипная техника резек- ции корня и препаровки корневого щита, которая включала этапы: 1. С помощью алмазного бора и корневых сверел Gates Glidden Dril выполнялась выработка ткани корня на глубину, опре- деленную по данным КТ (определяли глубину апекса) 2. При достижении апекса начинали выполнять движения от верхушки к корневой части, распивая корень пополам. При этом амплитуда движения на корневой части была больше, на апикальной меньше. 3. После того, как апекс был удален, а корень распилен, с помощью элеватора отделяли небную стенку. Элеватором происходила работа только с небной стороны с целью пре- дотвращения травматизации и/или отделения вестибулярной части (будущий корневой щит). Если мобилизация щеч- ной части была затруднительна, элеватор не применялся, повторно проводили деликатное выделение с помощью бора. 4. При окончательном завершении распиливания корня выделение небного фрагмента не составляло труда. Небный фрагмент корня отделялся буксатором. После небная порция удалялась с помощью иглодержателя типа «москит». 5. Критерием правильной препаровки было отделение небной порции корня непосредственно вместе с апексом. 6. С помощью длинного шаровидного бора выметающими движениями от апекса к коронковой части проводилось отделение остатков корня и апекса. Данный этап завершался на том момента, когда было выделено примерно 2/3 вести- булярного корневого фрагмента 7. Далее выполняется истончение корневого щита (вестибу- лярной порции корня) in situ до толщины в 0,5 мм. При этом щиту придается лункообразная форма для повышения поверхности контакта с имплантатом и окружения его с трех сторон. 8. Создание уступа Шемфера путем истончения корневого щита шаровым буром в коронковой части для создания двойного переключения и выравнивания корневого уступа до уров- ня костного гребня (профилактика внутренней экспозиции корня). 9. По окончании препаровки критерием качественной работы и возможности продолжения имплантации являлась непод- вижность корневого щита. 10. По небной стенке формировали костное ложе под имплантат. Устанавливали имплантат с воздействием 40 Н/см. Результаты Во всех случаях мы добивались следующего внешнего вида корневого щита и костного ложа: 1. Корневой щит имел полулунную форму 2. Он был выведен до уровня костного гребня, не выходил за пределы десны 3. Толщина корневого щита не превышала 1,2–1,5 мм, так как это приводило бы к повышенному давлению имплантата (рис. 1). Клинический случай 1 (период наблюдения 3 года 2 месяца) Данный клинический пример демонстрирует возможность протезирования зуба после неудачного эндодонтического вме- шательства. У пациента имелись признаки длительно персисти- рующего периодонтита, однако, окружающая корень костная ткань не было компрометирована, что позволило выполнить имплантацию. Коронка имела достаточно сложную структуру. Коронка была вынесена вестибулярную сторону, благодаря чему создавалось анатомичное S- образное переключение. Благодаря нему не было давления на гингивальные ткани, не было предпосылок к рецессии. На момент последнего осмотра (через 3 года и 2 месяца) имеется отличный эстетический и функциональный результат имплантации (рис. 3). По данным КТ – исследования было выявлено приемлемое состояние вестибулярной пластинки (рис. 2). Клинический случай 2 (период наблюдения 6 лет 9 месяцев) Данному пациенту проведена комплексная реконструкция переднего зубного ряда верхней челюсти зубным мостом с опорой на 2 имплантата и 1 одиночной коронкой с опорой на имплантат, установленных по методике корневого щита, а также коронками на зубы (рис. 4). Клинический случай 3 (период наблюдения 7 лет 8 месяцев) Пациенту установлен зубной мост для протезирования 11,12,21,21 коронок с опорой на имплантаты в позиции 12 и 22 зуба (рис. 6). Клинический случай 4 (период наблюдения 4 года и 7 меся- цев) Произведено изолированное протезирование 21 зуба (рис. 7). Сводная таблица анализа КТ-снимков демонстрирует ряд важ- ных характеристик, которые регистрировались до имплантации и после (в среднем через 42,34±14,24 мес). В когорте пациентов, перенесших имплантацию, не было статистически значимых различий в интраоперационной толщине вестибулярной пластинки и костной плотности, всем выполнялась экстракция с одномоментной имплантацией в формате полного цифрового протокола (таблица). По результатам наблюдений не было статистически значимых различий в показателях периимплантной костной ткани, из чего можно сделать вывод о стойком сохранении приемлемой стабильности и хорошей остеоинтеграции при технике корне- вого щита. Выводы 1. Применение методики корневого щита обеспечивает хорошие результаты стабильности имплантата как при одномоментном имплантации, так и при сохранении корневого щита в проме- жуточной части мостовидной конструкции. 2. За период наблюдения мы не выявили значимых КТ-изменений толщины и плотности костной ткани в вести- булярной области, что может говорить о сохранении нативной васкуляризации и трофики пучковой зоны. 3. Мы считаем, что применение методики корневого щита может быть оправдано не только при наличии у пациента тонкой вестибулярной пластинки, но и в ряде случаев сохранения корневого щита в промежуточной части мостовидной кон- струкции и при одномоментной имплантации. Это может повысить потенциал остеоинтеграции. 4. Внедренная нами методика выполнения корневого щита имеет достаточно хорошие среднеотдалённые послеоперационные результаты, при этом, достаточно воспроизводима и жиз- неспособна при одномоментной имплантации и удалении зуба без последующей имплантации в промежуточной части мостовидной конструкции. 5. Наличие вестибулярного щита обеспечивает нормальное/ физиологичное состояние для костной ткани несмотря на то, что зуб удалён. Из-за этого организм не реагирует возникновением воспаления и повышением активностью осте- окластов, которые негативно влияют на остеоинтеграцию. Соответственно остеокластическая активность снижена, остеоинтеграция идёт успешно. 6. Корневой щит позволяет сохранить объем вестибулярной костной пластинки и мягких тканей в первоначальном виде. Сохраняется уровень зенитов и высота десневых сосочков. 7. Требуется дальнейший сбор и систематизация результатов применения методики корневого щита, так как на данном этапе она хорошо зарекомендовала себя.