Эстетические возможности сложного челюстного протезирования пациента после тотальной резекции верхней челюсти по поводу злокачественного новообразования: клинический случай

Введение. Стоматологическая реабилитация в комплексе противоопухолевого лечения и дальнейшего динамического наблюдения пациентов со злокачественными новообразованиями (ЗНО) орофарин- геальной области представляет большие трудности ввиду нарушения таких базовых жизненно-важ- ных функций, как дыхание, глотание, жевание, речеобразование, а также из-за отсутствия единого методологического подхода к лечению. Несмотря на появление новых и усовершенствование уже существующих методик, лечение пациентов данной группы остается сложной задачей ввиду поздней выявляемости заболеваний, сложной клинико-анатомической вариабельности структур челюстно- лицевой области, а также масштаба полученных дефектов после хирургического лечения и значи- тельного числа сопутствующих осложнений. В связи с этим возникает необходимость в повышении эффективности стоматологической реабилитации и оптимизации существующих этапов изготовления протетических конструкций с целью улучшения качества жизни пациентов на этапах лечения ЗНО орофарингеальной области, когда замещение утраченных тканей свободным реваскуляризированным трансплантатом не представляется возможным.
Клинический случай. Представлено описание клинических и лабораторных этапов стоматологической реабилитации пациентки с обширным дефектом челюстно-лицевой области после хирургического лечения ЗНО. В плане ортопедического лечения пациентке с пострезекционным дефектом предло- жено изготовление съемного протеза верхней челюсти на имплантатах с индивидуальным подходом к эстетической и функциональной составляющим изготовления протеза. На всех этапах проведен анализ качества жизни пациентки по международной шкале QLQ-C30 H&N35.
Заключение. Таким образом, индивидуальный эстетический подход к лечению с учетом потребностей и особенностей лицевых признаков пациентки с аденокарциномой позволил реализовать стомато- логическое лечение в полном объеме, что послужило психоэмоциональной терапией и позволило восполнить утраченные базовые функции челюстно-лицевой области, такие как глотание, речеобра- зование, дыхание, прием пищи и эстетическое благообразие лица, оказывая положительное влияние на качество жизни.
Ключевые слова: челюстно-лицевое протезирование; стоматологическая реабилитация; злокачест- венные новообразования; резекция верхней челюсти; дентальная имплантация
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Dental rehabilitation during anticancer treatment and further follow-up of patients with malignant tumors of the oropharyngeal region presents great difficulties due to the impairment of such basic vital functions as breathing, swallowing, chewing, speech formation, as well as due to the lack of a unified methodological approach to treatment. Despite the emergence of new and improved techniques, the treatment of patients in this group remains challenging due to the delayed diagnosis, complex clinical and anatomical variability of the maxillofacial structures, as well as the extent of defects after surgical treatment and a significant number of associated complications. In this regard, there is a need to improve the efficiency of dental rehabilitation and optimize the existing stages of prosthetic manufacturing to improve the quality of life of the patients, in which replacing the lost tissues with a free revascularized graft is not possible, at different stages of oropharyngeal cancer treatment.
Clinical case description. We present a description of clinical and laboratory dental rehabilitation of a patient with an extensive defect in the maxillofacial region after surgical treatment of a malignant tumor. Prosthetic treatment of the patient with postresection defect was proposed using a removable implant-supported maxillary prosthesis with an individual approach to the aesthetic and functional components of prosthesis fabrication. At all stages, the patient’s quality of life was analyzed according to the QLQ-C30 H&N35 international scale.
Conclusion. Thus, an individualized aesthetic approach based on the needs and facial traits of the patient with adenocarcinoma allowed to realize a complete dental treatment, which served as a psycho-emotional rehabilitation and made it possible to restore the lost basic functions of the maxillofacial structures, such as swallowing, speech, breathing, eating, as well as facial aesthetics, having a positive impact on the quality of life.
Key words: maxillofacial prosthetics; dental rehabilitation; malignant tumors; maxillary resection; dental implantation
Conflict of interests. Authors declare no conflict of interests for this article.
Financing. Source of financing unspecified.

Введение Хирургическое удаление опухоли считается основным мето- дом лечения пациентов с раком слизистой оболочки полости рта и выполняется в рамках комбинированного или комплексного лечения [1, 2]. Отличительной чертой современной онкологи- ческой хирургии является разработка органосохраняющих и функционально-щадящих операций, что имеет исключительное значение в дальнейшем плане реабилитации пациентов со зло- качественными новообразованиями (ЗНО) челюстно-лицевой области (ЧЛО) [3, 4]. Наряду с этим малоинвазивные технологии и микрососудистая хирургия являются самыми перспективными направлениями в онкохирургии [5, 6]. Разработка реконструк- тивных пластических операций, улучшающих качество жизни пациентов после удаления ЗНО полости рта, является актуальной проблемой современной онкологии. Реконструктивно-восстановительные операции направлены на повышение последующей реабилитации, в т.ч. стоматологиче- ской, и улучшение качества жизни пациентов с ЗНО ЧЛО [7, 8]. Проблема данного лечения обусловлена выбором максимально физиологически приближенного и биосовместимого матери- ала для замещения/устранения послеоперационных дефек- тов и деформаций ЧЛО [9]. Наиболее успешные результаты хирургического лечения наблюдают после частичной резекции челюстей, менее благоприятный прогноз – после обширных костно-пластических вмешательств, ведущих к полному отсут- ствию зубов [10]. Кроме того, инвалидизация пациентов данной категории нано- сит непоправимый психологический ущерб личности и в ряде случаев вынуждает отказываться от необходимого расширен- ного хирургического вмешательства, что в свою очередь может привезти к травматизации, несовместимой с жизнью [2, 3, 11]. Также способность к рецидивированию в первый год после постановки диагноза составляет 35–40%, через 3 года частота рецидивов достигает 90%, а через 5 лет – 100% [2, 7, 12]. В связи с этим стоматологическая реабилитация в комплек- се противоопухолевого лечения и дальнейшего динамическо- го наблюдения пациентов с ЗНО ЧЛО представляет большие трудности ввиду нарушения таких базовых жизненно-важных функций, как дыхание, глотание, речеобразование, что напря- мую связано с вопросами качества жизни [1, 2, 13], а также из-за отсутствия единого методологического подхода к лечению [4, 14]. Несмотря на появление новых и усовершенствование уже существующих методик хирургического лечения ЗНО ЧЛО, лечение пациентов является сложной задачей ввиду поздней выявляемости заболеваний [5, 6, 15], сложной клинико-анато- мической организации структур ЧЛО – трехмерной анатомии верхней челюсти и средней зоны лица [7, 16], а также масштаба полученных дефектов после хирургического лечения [17] и значительного числа сопутствующих осложнений [11, 12, 18]. Реконструктивно-восстановительное лечение считается стан- дартным вариантом хирургического лечения ЧЛО в зависимости от размера дефекта (классификация Brown & Shaw, 2010) [13, 19] и показаний, однако удовлетворительного результата чаще всего невозможно достигнуть с помощью одноэтапной хирур- гической манипуляции. В свою очередь ортопедическая реабилитация пациентов данной группы осложнена ввиду невозможности использования стандартных металлических ложек для получения оттисков вследствие обширности послеоперационных дефектов, дефор- мации восковых базисов с прикусными валиками при введении/ выведении их из полости рта, невозможности пользования протезами с масштабной обтурирующей частью, отсутствия ретенционных пунктов для фиксации съемных протезов, осо- бенно у пациентов с полным отсутствием зубов, нестабильность/ отсутствие клапанной зоны, ороназальное сообщение [19, 20]. Для улучшения ретенции съемных ортопедических конструк- ций могут быть использованы дентальные имплантаты [21, 22]. При отсутствии альвеолярного отростка, они могут быть установлены в скуловые или крыловидные кости [23]. Однако значительная часть пациентов с данной патологией проходят курс химиотерапии и лучевого лечения, в результате чего в полости рта выявляют радиоэпителииты/мукозиты, что связано с увеличением колонизации Candida на слизистой оболочке [24–26], остеонекроз и др., что исключает использование несъ- емных конструкций. В связи с этим возникает необходимость в оптимизации существующих этапов изготовления съемных протетических конструкций, повышении эффективности стоматологического лечения пациентов с ЗНО ЧЛО, а также необходимость в эстети- ческой составляющей изготовления протеза с целью улучшения качества жизни пациента. Клинический случай В декабре 2021 г. в ортопедическое отделение стоматологи- ческой клиники обратилась пациентка Д., 65 лет с жалобами на наличие дефекта в области верхней челюсти (ВЧ), а также изношенность временного протеза ВЧ. Из анамнеза: в 2012 г. проведено хирургическое лечение новообразования твердого неба (мономорфная аденома), в 2017 г. – резекция твердого неба с одномоментной реконструкцией ротированным васкуляризированным мышечно-фасциальным височным лоскутом. При осмотре в 2020 г. конфигурация лица не изменена, без видимой асимметрии. Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Открывание рта в полном объеме, свободное, безболезненное. Слизистая оболочка поло- сти рта бледно-розовая, нормально увлажнена, без видимых патологических элементов, по переходной складке в проекции 1.2–1.7 зубов нормотрофический рубец. При осмотре и паль- пации структур твердого неба определяется новообразование мягко-эластической консистенции по обе стороны от срединного небного шва, 6×5 см в максимальном размере (рис. 1), пальпа- ция безболезненна, слизистая оболочка над новообразованием не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, пальпация безболезненна. В декабре 2020 г. проведена экстирпация ВЧ с установкой имплантатов Osstem (Корея) в скуловые и в лобные отростки верхнечелюстных костей у края грушевидной апертуры, шаро- видных абатментов Stud (Osstem, Корея) (рис. 2, 3) и нало- жением временного съемного протеза. Ввиду анатомической особенности голени пациентки замещение утраченных тканей малоберцовым трансплантатом не представилось возможным. Диагноз: «Аденокистозная карцинома слюнной железы c инвазией в прилежащие мягкие ткани». Предоперационно челюстно-лицевым хирургом по данным компьютерной томографии был спроектирован и изготовлен временный протез методом 3D-моделирования (рис. 4) с после- дующей печатью на 3D-принтере Wanhao D8 (рис. 5, 6). В течение года временный протез выполнял ряд базовых функций: жевания, глотания, речеобразования, поддержки мягких тканей, удержания высоты нижнего отдела лица, что послужило залогом дальнейшего этапа постоянного протези- рования и обеспечило улучшение качества жизни пациентки после экстирпации ВЧ. Ввиду труднодоступности абатментов, на которых фикси- ровался протез, возможность адекватной гигиены была огра- ничена и проводилась раз в неделю стоматологом по месту жительства, что, безусловно, добавляло неудобство и снижало качество жизни. В плане комплексного стоматологического лечения пациентке была предложена реабилитация в несколько этапов: 1. Санация полости рта. 2. Изготовление съемного протеза на имплантатах на ВЧ. 3. Замена функционально-неполноценных ортопедических кон- струкций на нижней челюсти. Для изготовления постоянного съемного протеза на имплан- татах на ВЧ было принято решение использовать временный протез в качестве «индивидуальной ложки» для снятия двух- фазного одноэтапного оттиска с уровня абатментов (рис. 7). Представленная в протезе пустота была заполнена базовым слоем А-силиконовой оттискной массы. Затем на протезное ложе временного протеза внесена корригирующая оттискная масса и протез вместе с массой наложен в полости рта на имплантаты. Получение оттиска затрудняла не только отдаленность имплантатов друг от друга, но и отсутствие доступа к абатментам из-за нависающей над ними грануляционной ткани. Оттиск нижней челюсти получен стандартным методом. В зуботехнической лаборатории с использованием аналогов абатментов Stud (Osstem, Корея) получена гипсовая модель ВЧ (длина модели – 10 см) (рис. 8). Проведено наложение лицевой дуги Arcus Evo (Kavo, Германия) (рис. 9). С помощью листового калибратора с мар- кировкой листов определили центральное соотношение челю- стей, которое зафиксировали с помощью материала Occlufast Rock (Zhermack, Италия) (рис. 10). С помощью аксиографии на аксиографе «Arcus pro» (Kavo, Германия), регистрирующем движения нижней челюсти, определили угол Беннета и углы суставного пути и передали данные в зуботехническую лабо- раторию с целью настройки артикулятора для изготовления функционального протеза. Временный протез был исполь- зован для передачи высоты прикуса и загипсовки моделей в артикулятор Protar 7 (Kavo, Германия) по лицевой дуге (рис. 11). Проведен подбор формы, цвета и размера искусственных зубов с учетом лицевых признаков пациентки. Проведена поста- новка искусственных зубов Vita MFT (Германия) (рис. 12), при- мерка воскового макета будущей конструкции в полости рта. Постоянный протез был изготовлен методом холодной поли- меризации из акрила Candulor (Швейцария) с использованием кюветы Polymaster (Швейцария) и красителей Aesthetic Intensive Colors (Швейцария) для создания эстетического базиса проте- за (рис. 13, 14). Выбор материала был определен благодаря высокой текучести, что способствует четкому воспроизведению деталей протезного ложа, точности прилегания, что особен- но важно для пациентов с ороназальным сообщением. Также пластмасса Candulor имеет значительную стабильность формы и цвета и благодаря широкому спектру цветов позволяет добиться естественного внешнего вида десны. Протез был наложен в полости рта (рис. 15, 16), коррекция не проводилась. В этот же прием в стоматологическом кре- сле пациентке была проведена демонстрация пути введения и выведения протеза из полости рта, после чего онаа в течение 20 минут проб смогла сама воспользоваться протезом. Также провели обучение гигиене полости рта и ухода за протезом. Проведен анализ качества жизни пациентки по международ- ной шкале QLQ-C30 H&N35. Современная версия мультикрите- риального опросника QLQ-C30 H&N35 включает 35 дополни- тельных пунктов для пациентов с заболеваниями головы и шеи и состоит из 18 функциональных шкал для оценки нарушений глотания (НГ), чувствительности (НЧ) и речи (НР), а также боли (Б), трудностей при приеме пищи (ПП), социального функцио- нирования (СФ), полового влечения (ПВ), проблем с зубами (З), ограничения открывания рта (ОО), сухости во рту (С), вязкости слюны (В), кашля (К), ощущения себя больным (ОБ), купиро- вания боли (КБ), пищевых добавок (ПД), гастростомической трубки (ГТ), потери веса (ПВ), увеличения веса (УВ). Ответы на вопросы по каждой из 18 шкал подвергались обработке на 4 этапах опроса: до хирургического лечения, после наложения временного протеза, сразу после и через 3 месяца после нало- жения постоянной протетической конструкции на имплантатах (таблица). Оценка по QLQ-C30 H&N35 напрямую зависит от локализации злокачественного процесса, стадии заболевания, глубины поражения, вовлечения соседних органов и тканей, пола, возраста пациента и многих других факторов. Благодаря наложению временного протеза на операционном столе у пациентки Д. отмечалось относительное снижение пока- зателей качества жизни по сравнению с исходными данными (шкалы ФФ, РФ, ПФ и ЭФ). Обеспечена возможность приема и глотания щадящей пищи, частично восстановлена речевая функция, но прием твердой пищи ограничен. Наложение посто- янного протеза на ВЧ, согласно данным опроса пациентки Д., способствовало практически полному восстановлению дыха- тельной и речевой функций, частичной возможности приема твердой пищи и значительно улучшило показатели ЭФ и ФФ. Через 3 месяца результат опроса по шкалам качества жизни и стоматологического здоровья пациентки Д. продемонстрировал увеличение показателей по сравнению с данными сразу после наложения протеза. Речь восстановлена, восполнены функции дыхания и глотания, однако такие показатели, как ФФ, РФ, ПФ и ЭФ, остались несколько ниже исходных. Субъективная оценка качества жизни пациентки Д. имела следующую динамику: – хорошее состояние до лечения; – неудовлетворительное после наложения временного протеза на операционном столе; – удовлетворительное после замещения дефекта постоянной протетической конструкцией; – хорошее через 3 месяца после стоматологической реабили- тации. Изменение показателей по всем шкалам свидетельствует о несомненной зависимости уровня значений качества жизни пациентки от методов стоматологического ортопедического лечения. Заключение Таким образом, индивидуальный подход к изготовлению съемной протетической конструкции на имплантатах пациентке с аденокарциномой позволил реализовать стоматологическую реабилитацию в полном объеме, что послужило психоэмоцио- нальной терапией и позволило восполнить утраченные функ- ции ЧЛО, такие как речеобразование, дыхание, прием пищи и эстетику, оказывая положительное влияние на качество жизни. Предложенный протокол хирургического лечения с одномоментной имплантацией и временным протезиро- ванием с помощью конструкции, полученной методом 3D-прототипирования, упрощает дальнейшую реабилитацию и исключает такие послеоперационные осложнения, как рубцева- ние и изменение конфигурации лица вследствие потери костной опоры. Использование аксиографа для определения движения нижней челюсти, а также использование высокоэстетичных материалов и компонентов для изготовления протеза оказало существенное влияние на качество жизни пациентки.