Особенности гемореологических нарушений у пациентов с алопецией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией

Цель исследования: изучить изменения параметров гемостаза и электрических, вязкоупругих параметров эритроцитов у пациентов с алопецией, ассоциированной с перенесенной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).
Материал и методы. Обследованы 76 женщин с алопецией, развившейся через 3–6 месяцев после перенесенной COVID-19 (средний возраст 50,2±12,6 года), из них с телогеновой – 52 (68,4%), андрогенети- ческой – 8 (10,5%), анагеновой – 11 (14,5%), очаговой – 5 (6,6%). Электрические и вязкоупругие параметры эритроцитов исследованы методом диэлектрофореза в неоднородном переменном электрическом поле на четырех фиксированных частотах: 5х104 Гц, 105 Гц, 5х105 Гц и 106 Гц с помощью электрооптической системы детекции клеток. Изучение показателей системы гемостаза проведено стандартными методами.
Результаты. Проведенное исследование выявило изменения электрических и вязкоупругих параметров эритроцитов у пациенток с алопецией, ассоциированной с COVID-19: выраженное снижение поверхностного заряда клеток, отражаемое сниженными уровнями скорости движения клеток к электродам (p=0,0002), ди- польного момента (p<0,0001) с повышенной склонностью к образованию агрегатов (p<0,0001), статистически значимое уменьшение способности к деформации (p<0,0001) на фоне повышенных обобщенных показа- телей вязкости (p<0,0001) и жесткости (p=0,0004); преобладание незрелых клеток со сниженным средним диаметром (p=0,005), повышенной долей сфероцитов (p<0,0001), деформированных форм (p<0,0001) со сниженными показателями поляризуемости (p=0,0001-0,013), с высокой готовностью к гемолизу на разных частотах электрического поля (p=0,003–0,043), со значительно измененной структурой мембран эритроцитов, ассоциированной с их утолщением (низкая емкость p<0,0001) и повышенной способностью проводить электри- ческий ток (повышенная электропроводность – (p<0,0001).Внутрисосудистые изменения свидетельствовали об активации клеточного гемостаза и свертывающей системы с развитием компенсированного внутрисосудистого свертывания и микротромбообразования (по показателям теста лейкоцитарно-тромбоцитарной агрегации и активности фактора Виллебранда; p<0,0001).Увеличение активности фактора Виллебранда имеет выраженный характер, отражает течение эндотелиита. Установлено увеличение внутрисосудистого свертывания по уровню растворимых комплексов фибрин-мономера (p<0,0001). Отмечено незначительное потребление факторов фибринолиза в процессе внутрисосудистого лизиса фибрина по данным Хагеман- зависимого фибринолиза (p=0,039). Внутрисосудистое свертывание стимулировалось воспалительным процессом и статистически значимым увеличением уровня фибриногена (p=0,004). Выявлено влияние иммунных реакций по изменению активности волчаночных антикоагулянтов (антифосфолипидных антител; p<0,0001), однако их участие не определяло течение процесса, укладываясь в рамки неспецифического иммунного ответа. Изменения клеточного звена, эндотелия и лейкоцитов оказались доминирующими в активации гемостаза, а роль аутоантител не имела определяющего значения.
Заключение. Выявленные изменения гемореологических параметров могут расцениваться как один из патогенетических факторов развития алопеции, ассоциированной с коронавирусной инфекцией, и должны учитываться при выборе терапевтической тактики.
Ключевые слова: алопеция, коронавирусная инфекция, реология, гемостаз, электрические, вязкоупру- гие параметры, эритроциты, диэлектрофорез, гипоксия, внутрисосудистое свертывание, микротромбо- образование
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена по Государственному заданию в рамках бюджетной темы «Изучение молекулярно-генетических и молекулярно-биологических механизмов развития распространенных тера- певтических заболеваний в Сибири для совершенствования подходов к их ранней диагностике и профи- лактике», 2024-2028 гг. (FWNR-2024-0004).

Objective: to study changes in hemostasis parameters and electrical, viscoelastic parameters of erythrocytes in patients with alopecia associated with a novel coronavirus infection (COVID-19).
Material and methods. We examined 76 females with alopecia that developed 3-6 months post COVID-19 (mean age 50.2±12.6 years), including 52 (68.4%) with telogen alopecia, 8 (10.5%) with androgenetic alopecia, 11 (14.5%) with anagen alopecia, and 5 (6.6%) with focal alopecia. The electrical and viscoelastic parameters of erythrocytes were studied by dielectrophoresis in an inhomogeneous alternating electric field at four fixed frequencies: 5х104 Hz, 105 Hz, 5х105 Hz, and 106 Hz using an electro-optical cell detection system. Hemostasis system parameters were studied by standard methods.
Results. The study revealed changes in the electrical and viscoelastic parameters of erythrocytes in patients with alopecia associated with COVID-19: a marked decrease in cell surface charge reflected by reduced levels of cell-to-electrode velocity (p=0.0002), dipole moment (p<0.0001) with an increased tendency to form aggregates (p<0.0001), statistically significant decrease in deformation ability (p<0.0001) against the background of increased generalized viscosity (p<0.0001) and rigidity (p=0.0004); the predominance of immature cells with a reduced mean diameter (p=0.005), an increased proportion of spherocytes (p<0.0001), deformed cells (p<0.0001) with reduced polarizability (p=0.0001–0.013), with high readiness for hemolysis at different electric field frequencies (p=0.003–0.043), with significantly altered structure of erythrocyte membranes associated with their thickening (low capacitance p<0.0001) and increased ability to conduct electric current (increased electrical conductivity; p<0.0001). Intravascular changes indicated activation of cellular hemostasis and the coagulation system with the development of compensated intravascular coagulation and microthrombosis (according to the leukocyte-platelet aggregation test and Willebrand factor activity (p<0.0001). The increase in the activity of the Willebrand factor was pronounced, reflecting the course of endotheliitis. An increase in intravascular coagulation was found, as measured by the level of soluble fibrin-monomer complexes (p<0.0001). There was a slight consumption of fibrinolysis factors during intravascular fibrin lysis according to Hageman-dependent fibrinolysis (p=0.039). Intravascular coagulation was stimulated by inflammatory process and statistically significant increase in fibrinogen level (p=0.004). The influence of immune reactions on changes in the activity of lupus anticoagulants (antiphospholipid antibodies) (p<0.0001) was revealed, but their participation did not determine the course of the process, falling within the framework of a non-specific immune response. Changes in the cellular component, endothelium and leukocytes were dominant in the activation of hemostasis, and the role of autoantibodies was not decisive.
Conclusion. The observed hemorheological changes can be regarded as one of the pathogenetic factors of the development of alopecia associated with coronavirus infection, and should be taken into account when choosing management strategy.
Keywords: alopecia, coronavirus infection, rheology, hemostasis, electrical, viscoelastic parameters, erythrocytes, dielectrophoresis, hypoxia, intravascular coagulation, microthrombosis
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. The work was carried out under the State assignment within the framework of the budget theme “Study of molecular genetic and molecular biological mechanisms of development of common therapeutic diseases in Siberia to improve approaches to their early diagnosis and prevention”, 2024-2028 (FWNR-2024-0004).

Введение SARS-CoV-2, возбудитель пандемии COVID-19, привел к воз- никновению чрезвычайной ситуации в области здравоохранения во всем мире. Дерматологические признаки COVID-19 были описаны еще на первых этапах развития этиологического про- цесса, но при этом [1] значительно больше внимания уделялось проявлениям, связанным с кожей, а не с волосами [2, 3]. В настоящее время выявлены ассоциации между COVID-19 и различными типами алопеции, включая андрогенетическую, очаговую, телогеновую и анагеновую. Их механизмы не совсем очевидны, но, как полагают, многофакторны [2, 3]. Нарушения в системе гемореологии и гемостаза, сопровождающие течение COVID-19, также влияют на развитие данной патологии [4]. Цель исследования: изучить изменения параметров гемо- стаза и электрических, вязкоупругих параметров эритроцитов у пациентов с алопецией, ассоциированной с перенесенной коронавирусной инфекцией. Материалы и методы Обследованы 76 женщин с алопецией, развившейся через 3–6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции (сред- ний возраст 50,2±12,6 года), из них 52 (68,4%) – с телогеновой, 8 (10,5%) – с андрогенетической, 11 (14,5 %) – с анагеновой, 5 (6,6 %) – с очаговой алопецией. Телогеновая алопеция проявля- лась диффузным поредением волос на всей волосистой части головы, выпавшие волосы имели луковицу колбовидной формы. Анагеновый вариант характеризовался внезапно возникшим и быстро прогрессирующим выпадением волос у пациенток со среднетяжелым течением COVID-19. Андрогенетическая ало- пеция ассоциирована со значительным поредением волос на темени, а очаговая – с единичными или множественными, четко очерченными участками облысения (рис.). Диагноз COVID-19 был подтвержден положительным резуль- татом лабораторного исследования на РНК SARS-CoV-2 (с при- менением методов амплификации нуклеиновых кислот) или на наличие антигена SARS-CoV- 2 (с применением иммунохромато- графического анализа) вне зависимости от клинических прояв- лений [5] и/или антител класса иммуноглбулины А (IgA), IgM и/ или IgG у пациентов с клинически подтвержденной инфекцией [6]. У всех обследованных пациентов были определены уровни антител к SARS-CoV-2: антитела IgM к S и N белкам, IgG к RBD домену S 1 белка вируса SARS-CoV- 2 (Abbott, США). Группу сравнения составили 52 женщины (средний возраст 52,4±10,2 года), не имеющие хронических заболеваний, ведущие здоровый образ жизни и употребляющие алкоголь не чаще 1–2 раз в месяц в нетоксических дозах, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не выявлено признаков манифестирующих заболеваний внутренних орга- нов, не перенесших коронавирусную инфекцию (подтверждено отрицательными результатами ПЦР-теста на >SARS-CoV-2 и уровнем антител IgM, IgG). Все женщины как основной группы с алопецией, так и группы сравнения находились в состоянии пременопаузы или менопау- зы и были сопоставимы между собой по гинекологическому ста- тусу. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) диагностирован у 3 женщин основной группы. Тяжесть течения COVID-19 у трех женщин с алопецией и СПКЯ соответствовала легкой степени. Исследование выполнено с одобрения Комитета Биомедицинской Этики Научно-исследовательского институ- та терапии и профилактической медицины – филиал ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук» (протокол №23 от 26.05.2020) Все пациентки подписали инфор- мированное согласие на участие в исследовании. Были изучены электрические и вязкоупругие параметры эри- троцитов методом диэлектрофореза в неоднородном пере- менном электрическом поле с помощью электрооптической системы детекции клеток [7]. Оценивали средний диаметр (мкм), доли дискоцитов, сфероцитов, деформированных кле- ток (%), поляризуемость клеток на разных частотах диапазона (м3), относительную поляризуемость (соотношение величины показателя 106 Гц к 105 Гц), обобщенные показатели жесткости (Н/м), вязкости (Па х сек), электропроводность мембран (См/м), индексы деструкции (на разных частотах диапазона) (%) и агре- гации (усл. ед.), амплитуду деформации эритроцитов на частоте 106 Гц (м), степень деформации клеток на частоте 5×105 Гц (%),емкость мембран эритроцитов (Ф), скорость движения клеток к электродам (мкм/cек), положение равновесной частоты (Гц), величину дипольного момента (Кл х м). Для распознавания образа клеток и компьютерной обработки данных использовали пакет оригинальных программ CELLFIND. Ошибка воспроизво- димости метода составила 7–12%. Исследование показателей системы гемостаза проведе- но стандартными методами [8] и предполагало определение следующих параметров: гемолизат-агрегационные тесты (ГАТ) 102 и 106 (сек), лейкоцитарно-тромбоцитарная агрегация (ЛТА, сек), ЛТА физиологическая (сек), максимальная свертывающая активность (МА, %), индекс инактивации тромбина (ИИТ), протромбиновое индекс (%), международное нормализованное отношение (МНО), растворимые комплексы фибрин-моно- мера (РКФМ, г/л), активированное частичное тромбопласти- новое время (АЧТВ, сек), Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ, мин), уровень фибриногена (г/л), антитромбина III (%), активность волчаночного антикоагулянта (отн. ед.), фактора Виллебранда (%) [8]. Статистическая обработка данных выполнена с использова- нием программы IBM SPSS Statistics (версия 26.0). Определялся характер распределения количественных признаков методом Колмогорова–Смирнова. В связи с ненормальным распреде- лением уровней параметров вычислялись медиана (Me), 25 и 75% процентили (25%; 75%), достоверность различия пока- зателей оценивали с помощью непараметрических критериев (U-критерий Манна–Уитни, Краскела–Уоллиса). Для оценки ста- тистической значимости различий относительных показателей использован χ2-критерий Пирсона. Связи между признаками для интервальных и порядковых переменных оценивались ранговым коэффициентом корреляции Спирмена. Во всех процедурах ста- тистического анализа критический уровень значимости нулевой гипотезы (p) принимали равным 0,05. Результаты Бо`льшая часть обследованных – 52 (68,4%) пациентки, перенесли коронавирусную инфекцию в форме острой респи- раторной вирусной инфекции, у 24 (31,6%) пациенток было выявлено 10–52% поражение легких на фоне развившейся пневмонии средней степени тяжести. В преобладающем числе случаев – у 60 (78,9%) пациенток во время лечения коронави- русной инфекции применяли антибактериальные препараты в течение 7–21 дня, противовирусные средства – у 70 (92,1%) пациенток, антикоагулянты – у 32 (42,1%) пациенток. При лечении пневмонии использованы глюкокортикостероиды (31,6%). Уровни антител к SARS-CoV-2 у пациенток с алопецией, пере- несших COVID-19, оказались статистически значимо выше по сравнению с лицами контрольной группы (IgM к S и N бел- кам вируса SARS-CoV-2 – 106 [50; 125] против 4 [2; 6] BAU/мл (p<0,00001), IgG к RBD домену S 1 белка вируса SARS-CoV-2 – 576 [217; 1297] против 7 [5,75; 7] BAU/мл (p<0,00001). По данным настоящего исследования у преобладающего числа женщин выявлены телогеновое (68,4%) и анагеновое (14,5%) выпадение волос. И анагеновая, и телогеновая алопеции характеризуются диффузным равномерным поредением волос. Одной из причин их развития мог стать прием антикоагулян- тов, другой – лихорадка. И то, и другое часто наблюдалось у женщин основной группы. Дифференциальная диагностика этих вариантов основывается на анамнезе. При анагеновой алопеции волосы выпадают очень быстро и интенсивно, при телогеновой – более медленно, по нарастающей через 6–16 недель после воздействия провоцирующего фактора. Кроме того, выявляются колбовидные луковицы волос. У 11 пациенток с анагеновой алопецией отмечено среднетя- желое течение пневмонии, ассоциированной с COVID-19, в связи с чем им проводилось лечение, включающее одновременный прием антибактериальных, противовирусных (в т.ч препаратов интеферона α), глюкокортикоидов и антикоагулянтов. У препа- ратов интеферона α, антикоагулянтов [9] известен побочный эффект в виде алопеции, который мог потенцировать воздей- ствие вирусов, иммунную реакцию на инфекцию. В нашей работе алопеция у женщин развилась через 3–6 месяцев после перенесенной коронавирусной инфекции. В лите- ратуре имеются данные о разных сроках развития телогенового выпадения волос в зависимости от триггерного фактора. По данным S. Malkud, телогеновая алопеция развивалась через 3–4 месяца после инициирующего события [10]. Разновидностью острого телогенового выпадения волос является телоген бере- менных, который связан с беременностью и обычно возникает через 2–5 месяцев после родов [11]. По данным S. Harrison и соавт. [12], M. Moeinvaziri и соавт. [13] дефицит незаменимых жирных кислот, железа приводит к телогеновой алопеции, кото- рая обычно возникает через 2–4 месяца после их недостаточного потребления. Для инфекции COVID-19 в настоящее время нет установленных критериев быстрого или отсроченного развития алопеции, поскольку патогенетические механизмы воздействия самого вируса и иммунные реакции в отдаленном периоде до конца не ясны. Более отдаленные сроки развития телогеновой алопеции, выявленные в нашей работе, возможно, являются отражением отсроченной иммунной реакции на инфекцию, что показано рядом авторов [14, 15]. Все случаи андрогенетической алопеции у 8 женщин были впервые выявлены. Вместе с тем 3 женщины ранее наблю- дались у гинеколога по поводу СПКЯ. Возможно, проявления андрогенетической алопеции предшествовали заболеванию коронавирусной инфекцией, однако диагностированы не были. Действительно, в литературе имеются данные о том, что андро- генетическая алопеция ассоциирована с более тяжелым тече- нием COVID-19 [16–18]. Вместе с тем другие авторы (S. Torabi и соавт., 2021; M. Baghani и соавт., 2022) такой связи не обнару- жили [19, 20]. По данным R. Ghafoor и соавт. (2022), показано значительное увеличение частоты и тяжести андрогенетической алопеции и худшие исходы у мужчин (p<0,0001, χ2=18,90) по сравнению с женщинами (p=0,273, χ2=7,544) [21]. Обзор H. Moravvej и соавт. [22] и комментарии D. Bukovac и соавт. [23] демонстрируют противоречивые данные, подчеркивая наличие гендерных различий. Возможно, андрогенетическая алопеция может быть фактором риска тяжелой формы COVID-19. Но для установления причинно-следственных связей требуются дальнейшие исследования. При исследовании электрических и вязкоупругих параметров эритроцитов средний диаметр клеток в группе с алопецией оказался значимо ниже, чем в контроле (p=0,005). Выявлено снижение доли дискоцитарных, повышенный уровень сферо- цитарных и деформированных форм клеток (табл. 1), что ассо- циировано с выраженным внутриклеточным энергодефицитом, снижением активности мембранного фермента Mg2+-зависимой Na+, K+-АТФазы эритроцитов и содержания АТФ. Уровень АТФ определяет дефосфорилирование белкового комплекса «спек- трин-актин-белок полосы 4.1» и опосредует взаимодействие бислоя липидов с белками цитоскелета, влияя на морфологию эритроцитов [24]. При анализе вязкоупругих параметров эритроцитов у паци- енток с алопецией выявлено статистически значимое сниже- ние амплитуды деформации клеток красной крови на фоне повышенных обобщенных показателей вязкости и жесткости (p=0,0001-0,0004). Емкость клеточных мембран оказалась ниже в группе пациенток, перенесших COVID-19, по сравнению с контролем (p<0,00001) (табл. 1). Известно, что деформиру- емость эритроцитов является одной из наиболее лабильных характеристик клеток красной крови, которая чувствительно реа- гирует на изменения практически любого метаболического про- цесса в эритроцитах и в целом всего организма [9]. Способность эритроцитов к деформации определяется внутренней вязкостью, вязкостно-эластичными свойствами мембраны и отношени- ем объема клетки к ее площади. Упругие свойства мембраны определяют ее сопротивление к деформации, а вязкостные качества характеризуют резистентность скорости деформации. Цитоплазматическая вязкость эритроцитов существенно зависит от концентрации гемоглобина и его свойств [25]. Перенесенная коронавирусная инфекция оказалась ассоциированной с целым рядом механизмов, влияющих на способность эритроцитов к деформации. Так, L.К.M. Lam и соавт. связывают сниженную деформируемость эритроцитов после перенесенного COVID- 19 с гликопротином S вируса SARS-CoV-2 и активированными компонентами комплемента C3b и C4d на поверхности клеток [26]. Однотипная реакция снижения способности клеток красной крови к деформации при осаждении C4d компонента компле- мента на мембранах эритроцитов, связанная с избыточным поступлением ионов кальция в клетку, снижением фосфори- лирования β-спектрина и повышением фосфорилирования полосы 3 (двух ключевых белков цитоскелета эритроцитов), была показана у пациентов с системной красной волчанкой и лиц, перенесших травму [27, 28]. Эти факторы могут увеличить толщину мембран эритроцитов, что ассоциировано со сни- жением ее емкости, выявленном в настоящем исследовании. Вероятно влияние и уровней иммуноглобулинов M и G к ком- понентам SARS-CoV-2, что косвенно подтверждают выявленные корреляции уровней этих белков с вязкоупругими показателями (табл. 2). Снижение способности эритроцитов к деформации с нарушением высвобождения АТФ и внутриэритроцитарного оксида азота ассоциировано со снижением доставки кислорода тканям [24, 25], включая волосяные сосочки. Рассмотрение электрических параметров эритроцитов у пациенток с алопецией, ассоциированной с коронавирусной инфекцией, выявило значительное снижение отрицательного поверхностного заряда клеток, что отражало сниженные уров- ни скорости движения эритроцитов к электродам и величи- ны дипольного момента. Эритроциты пациенток, перенесших COVID-19, оказались более склонны к образованию агрегатов, чем клетки лиц группы сравнения (p<0,0001). Положение рав- новесной частоты в клинической и контрольной группах было сопоставимо (табл. 1). Известно, что электрический заряд эри- троцитов формируют сиаловые кислоты (60–90% заряда), неко- торые виды α-карбоксильных групп и слабых основных групп [29]. Электрокинетические свойства мембраны эритроцитов зависят от взаимодействия белков, содержания АТФ и ионов, в первую очередь кальция [24]. Модификация интегральных белков и белков цитоскелета при изменении внутриклеточно- го уровня АТФ у пациентов, перенесших COVID-19, вызывает перераспределение поверхностного отрицательного заряда эритроцитов [30]. «Экранирование» поверхностного заряда клеток красной крови у реконвалесцентов COVID-19, вероятно, связано с повышенным уровнем мембраносвязанных белков – IgG, компонентов комплемента C3b и C4d [31], фибриногена, С-реактивного белка, фактора Виллебранда [32], уровни кото- рых повышены у пациенток с алопецией. L.K.M. Lam и соавт. обнаружили повышенную экспрессию Тoll-подобного рецептора 9 (TLR9) на поверхности эритроцитов пациентов с коронави- русной инфекцией, связывающего внеклеточную митохондри- альную ДНК [33] и являющегося молекулой взаимодействия эритроцитов с нейтрофильными внеклеточными ловушками (NETs), благодаря которой возникает объемный тромб [34]. При этом H.M. Al-Kuraishy и соавт. установили значительное снижение поверхностного заряда эритроцитов [34]. При исследовании структуры мембраны эритроцитов у паци- ентов, перенесших COVID-19, было зарегистрировано повы- шение экспрессии фосфатидилсерина на их мембране [35], что может быть ассоциировано с изменением заряда клеток и показателя электропроводности, выявленное у больных ало- пецией [7]. Повышение внутриклеточного содержания ионов Ca2+ приводит к перемещению фосфатидилсерина на внешнюю мембрану эритроцита, что является основой для развития свер- тывания крови [24]. Данный фосфолипид, экспонированный на поверхности клеток крови, облегчает сборку теназного и про- тромбиназного комплексов, способствуя выработке тромбина. Уровень фосфатидилсерина на мембране эритроцитов у боль- ных коронавирусной инфекцией коррелировал с содержанием маркера тромбообразования Д-димера [35]. Пациентки с алопецией, ассоциированной с COVID-19, имели эритроциты, склонные к гемолизу на различных частотах электрического поля. Избыточный лизис клеток был выявлен у 49 (64,5%) человек, при этом степень деструкции эритроцитов была статистически значимо выше, чем в контрольной группе (p=0,003–0,043) (табл. 3). W.L. Su и соавт. также зарегистрировали умеренный гемо- лиз на фоне воздействия активных форм кислорода у тяже- лых больных коронавирусной инфекцией с низкой сатураци- ей. Авторы обнаружили повышение содержания свободного гема и утилизирующей его гемоскигеназы-1, что, возможно, является механизмом прогрессирования продукции активных форм кислорода при увеличении высвобождения железа [36]. Полученные данные согласуются и с результатами E. Nader и соавт., установившими избыточный лизис эритроцитов, ассо- циированный с перенесенным COVID-19 [37]. Молекулы гема, образующиеся при гемолизе эритроцитов, могут вызвать обра- зование ковалентно стабилизированных мультимеров глобина с внутримолекулярным сшиванием между α-глобиновыми цепя- ми при образовании перекиси водорода [38]. Обнаруженное в клетках, инфицированных вирусом SARS-CoV-2, снижение синтеза гемоксигеназы свидетельствует о высокой вероятности такого пути [39]. Повышение уровня свободного гемоглобина вследствие гемолиза коррелировало с площадью патологиче- ских изменений легких при компьютерной томографии [35]. A. Bouchla и соавт. подтвердили, что вирус SARS-CoV2 индуцирует окислительный стресс эритроцитов, увеличивает содержание внутриклеточного Ca2+ и хрупкость клеток в ответ на механиче- ское воздействие с их последующим лизисом [35]. У пациенток с алопецией и в группе сравнения были проанали- зированы показатели поляризуемости на разных частотах элек- трического поля, которые отражают степень жизнеспособности клеток красной крови (табл. 3). Поляризуемость эритроцитов на высоких частотах 106 и 0,5х106 Гц и относительная поляризуе- мость оказались статистически ниже у пациенток с алопецией по сравнению с группой контроля (p=0,0001–0,013). Изменение уровней поляризуемости у пациентов, перенесших COVID-19, возможно, связано с активацией стрессового эритропоэза, в результате которого число поступивших в кровообращение эритроцитарных ядерных клеток-предшественников, по данным S. Shahbaz и соавт., достигало уровня 45% от числа монону- клеарных клеток периферической крови. С увеличением доли клеток-предшественников в кровообращении авторы связывают и более низкий уровень гемоглобина [40]. Снижение резистент- ности эритроцитов, отражаемое показателями поляризуемости, у реконвалесцентов COVID-19 может быть связано со снижением активности супероксиддисмутазы-1, одного из основных фер- ментов антиоксидантной защиты. B. Xu и соавт. показали, что уровень этого фермента отражал тяжесть заболевания и мог служить индикаторным белком прогрессирования коронавирусной инфекции [41]. Изменения в уровнях поляризуемости эритроцитов, вероятно, ассоциированы и с избыточной продук- цией везикул клетками красной крови с тканевым фактором, являющихся основой для свертывания крови [42]. Данные исследования параметров гемостаза в обследуе- мых группах представлены в табл. 4. При изучении гемостаза использованы тесты, позволяющие одновременно оценить состояние всех основных звеньев гемостаза и реологические свойства эритроцитов. Оценивалась активность внешней и вну- тренней систем свертывания крови, этап образования фибрина (тромбообразование), агрегация тромбоцитов и лейкоцитар- но-тромбоцитарная агрегация, активность антитромбиновых систем и фибринолиза, наличие волчаночных антикоагулянтов (антифосфолипидных антител). У пациенток с алопецией активность клеточного, первично- го гемостаза была статистически значимо увеличена за счет повышения активности лейкоцитов по показателям теста лей- коцитарно-тромбоцитарной агрегации и активности фактора Виллебранда (p<0,0001). Суммарная агрегация была ускорена даже на фоне отмеченной тенденции к снижению активности тромбоцитов (в гемолизат-агрегационном тесте). Образование лейкоцитарно-тромбоцитарных агрегатов участвует в развитии микроциркуляторных нарушений и нейтрофильных внеклеточ- ных ловушек (NET) [34], стимулирует свертывание крови за счет презентации тканевого фактора и генерации запальных доз тромбина, участвует в развитии микротромбообразова- ния. У пациенток клинической группы суммарная агрегация была частично компенсирована, возможно, за счет потребления активных тромбоцитов. Достоверное увеличение активности фактора Виллебранда отражает активацию, повреждение и про- лиферацию эндотелия сосудистой стенки. Фактор Виллебранда накапливается субэндотелиально в тельцах Вейбеля–Палада и высвобождается в кровоток с дегрануляцией телец и одновре- менным освобождением ангиопоэтина [43]. Увеличение актив- ности фактора Виллебранда у пациентов с алопецией имеет выраженный характер, отражает течение эндотелиита. По уровню РКФМ установлено увеличение внутрисосудистого свертывания у пациенток с алопецией, ассоциированной с коро- навирусной инфекцией (p<0,0001). Отмечено незначительное потребление факторов фибринолиза в процессе внутрисосуди- стого лизиса фибрина по данным Хагеман-зависимого фибри- нолиза (p=0,039). Внутрисосудистое свертывание стимулиро- валось воспалительным процессом и статистически значимым увеличением уровня фибриногена (p=0,004). Выявлено влияние иммунных реакций по изменению активности волчаночных антикоагулянтов (антифосфолипидных антител) (p<0,0001), однако их участие не определяло течения процесса, укладыва- ясь в рамки неспецифического иммунного ответа. Показано, что появление антифосфолипидных антител у пациентов с COVID-19 ассоциировано с увеличением числа тромбоцитов, увеличением уровня нейтрофильных внеклеточных ловушек NETs, с ухудшением респираторных нарушений [44]. В целом, активация гемостаза у больных алопецией, ассоци- ированной с COVID-19, имела компенсированный характер, что типично для течения воспалительного процесса. Не обнаружены признаки нарушений компенсаторных механизмов, характер- ных для диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Сосудистые и внутрисосудистые изменения, вероятно, связаны с развитием системного воспалительного процесса с преиму- щественным развитием эндотелиита и умеренным повышением риска тромбозов.Заключение Таким образом, проведенное исследование выявило выражен- ные изменения электрических и вязкоупругих параметров эритро- цитов у пациенток с алопецией, ассоциированной с COVID-19: сни- жение поверхностного заряда клеток с повышенной склонностью к образованию агрегатов, статистически значимое уменьшение способности к деформации на фоне повышенных обобщенных показателей вязкости и жесткости, преобладание незрелых клеток со сниженными показателями поляризуемости, с высокой готовно- стью к гемолизу, со значительно измененной структурой мембран эритроцитов, ассоциированной с их утолщением и повышенной способностью проводить электрический ток. У пациенток с алопе- цией, перенесших коронавирусную инфекцию, внутрисосудистые изменения свидетельствовали об активации клеточного гемостаза и свертывающей системы с развитием компенсированного внутри- сосудистого свертывания и микротромбообразования. Изменения клеточного звена, эндотелия и лейкоцитов оказались доминирую- щими в активации гемостаза. В данном процессе принимали учас- тие аутоантитела, но их роль не имела определяющего характера. Выявленные изменения гемореологических параметров могут расцениваться как один из патогенетических факторов развития алопеции, ассоциированной с коронавирусной инфекцией, и должны учитываться при выборе терапевтической тактики.