Эктопия аденомы паращитовидной железы как причина развития фиброзно-кистозного остеита (клинический случай)

Актуальность. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) занимает третье место среди всех эндокринопатийи является основной причиной гиперкальциемии у пациентов амбулаторного звена. Распространенностьзаболевания составляет 1–2 случая на 1000 человек. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. Пикзаболеваемости приходится на возраст 40–60 лет. Доступность определения уровня кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ) в сыворотке крови позволяет выявлять бессимптомные формы заболевания на самыхранних стадиях развития. В то же самое время в рамках амбулаторного приема мы встречаем пациентов стяжелыми осложнениями. Фиброзно-кистозный остеит – конечная стадия ПГПТ, развивающаяся в исходедлительно существующей гиперпродукции ПТГ. Данное осложнение сопряжено с выраженным болевымсиндромом, деформацией скелета, нарушением походки, что, безусловно, снижает качество жизни пациента. Кроме того, существует ряд трудностей при постановке диагноза, ведь зачастую рентгенологическая картинаинтерпретируется как остеобластокластома. Единственной способом профилактики данного состояния яв-ляется своевременная диагностика ПГПТ, топическая диагностика аденомы/гиперплазии паращитовиднойжелезы (ПЩЖ) и с последующим хирургическим лечением.
Клиническое наблюдение. В статье представлен клинический случай пациентки 72 лет, у которой послепостановки диагноза «постменопаузальный остеопороз» в течение 6–7 лет развился фиброзно-кистозныйостеит на фоне приема ибандроновой кислоты. При этом повышение уровней и кальция, и ПТГ были заре-гистрированы на момент постановки диагноза, но необходимый перечень дополнительных исследованийне был проведен.
Заключение. Таким образом, диагноз «остеопороз» должен являться диагнозом исключения, когда вседругие причины снижения минеральной плотности костей не выявлены. Однозначно, при обнаружениигиперкальциемии и повышении уровня ПТГ должна проводиться топическая диагностика измененнойПЩЖ, ведь только паратиреоидэктомия является единственным эффективным методом лечения ПГПТ,предотвращающим риск развития осложнений.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, остеопороз, фиброзно-кистозный остеит, гиперкальциемия,паратиреоидный гормон, паратиреоидэктомия, остеобластокластома, эктопия паращитовидной железыКонфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. Primary hyperparathyroidism occupies the third place among all endocrinopathies and is the maincause of hypercalcemia in outpatients. The prevalence of the disease is 1–2 cases per 1000 population. Womenget the disease 2 times more often than men. The peak incidence is at the age of 40-60 years. Availability ofdetermination of calcium and parathyroid hormone levels in blood serum allows to detect asymptomatic forms ofthe disease at the earliest stages of development. At the same time, we meet patients with severe complicationsduring outpatient appointments. Osteitis fibrosa cystica is the final stage of primary hyperparathyroidism, whichdevelops due to long-term hyperproduction of parathyroid hormone. This complication is associated with severepain, skeletal deformities, gait disturbance, which certainly reduces the quality of life of the patient. In addition, thereare several diagnostic difficulties, as the radiological pattern is often interpreted as giant cell tumor of the bone. Theonly way to prevent this condition is timely diagnosis of primary hyperparathyroidism, topical diagnosis of parathyroidadenoma/hyperplasia and subsequent surgical treatment.
Case report. In this article we would like to present a clinical case of a 72-year-old patient who developed osteitisfibrosa cystica within 6–7 years after the diagnosis of postmenopausal osteoporosis treated with ibandronic acid. Atthe same time, increased levels of both calcium and parathyroid hormone were registered at the time of diagnosis,but the required additional investigations were not performed.
Conclusion. Osteoporosis should be a diagnosis of exclusion, made in cases where no other causes for decreasedbone mineral density have been identified. When hypercalcemia and elevated PTH levels are detected, topicalassessment of the parathyroid glands should be performed, as parathyroidectomy is the only treatment for PHPTthat effectively prevents complications.
Keywords: primary hyperparathyroidism, osteoporosis, osteitis fibrosa cystica, hypercalcemia, parathyroid hormone,parathyroidectomy, giant cell tumor of the bone, ectopic parathyroidConflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.Funding. There was no funding for this study

Актуальность. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) – эндокринопатия, зани-мающая третье место после сахарного диабета и патологиищитовидной железы в практике врача-эндокринолога и явля-ющаяся основной причиной гиперкальциемии среди пациентовамбулаторного звена [1, 2]. Распространенность ПГПТ состав-ляет 1–2 случая на 1000 человек [3, 4]. Женщины болеют в 2раза чаще, чем мужчины. Пик заболеваемости приходится навозраст 40–60 лет (в 5 раз выше среди женщин постменопа-узального периода) [3, 4]. ПГПТ у пациентов до 40 лет можетносить наследственный характер и быть проявлением синдромамножественных эндокринных неоплазий 1-го типа [5].Безусловно, доступность определения уровня кальция сыво-ротки крови и паратиреоидного гормона (ПТГ) повысило нетолько выявляемость и, соответственно, распространенностьПГПТ, но и изменило клинический профиль пациентов [1, 6].На смену заболеванию с множественными осложнениями ивысокой гиперкальциемией, пришли бессимптомные формыПГПТ [1, 6]. В то же самое время в Российской Федерацииопределение уровня кальция в сыворотке крови не входит всостав рутинного скрининга (подобно глюкозе и холестерину),что, по всей вероятности, и объясняет сравнительно высокуючастоту манифестных форм ПГПТ [1].Поражение костной ткани является ключевым симптомомПГПТ. Гиперпродукция ПТГ приводит к активации остеокластовза счет увеличения выработки рецептора-активатора ядерногофактора каппа-В (RANKL) [7]. Это усиливает резорбцию кости,в результате чего происходит снижение минеральной плотностикостной ткани с последующим развитием тяжелого остеопороза[8]. Конечная стадия ПГПТ – это фиброзно-кистозный осте-ит (ФКО), морфологически представляющий собой костнуюполость, замещенную фиброзной тканью и грануляциями [9].При формировании очагов костной резорбции происходит кро-воизлияние в костный мозг и накопление гемосидерина, в связис чем ФКО часто называют «бурыми опухолями» [9]. Данноеосложнение поражает кости черепа, позвонки, ребра и трубча-тые кости верхних и нижних конечностей. Клиническая картинапроявляется болью, припухлостью, деформацией костей, нару-шением походки и возможными переломами в области опухолей[10]. Рентгенологическая картина ФКО характеризуется очага-ми просветления, которые, сливаясь между собой, выглядяткак «крупнопузырчатая мыльная пена» и часто неправильноинтерпретируются, как остеобластокластомы [3]. Безусловно,распространенность данного осложнения невысока и состав-ляет только 5% среди всех пациентов с ПГПТ [11]. В связи сэтим существует ряд сложностей при ведении данной группыпациентов. Во-первых, это значительное снижение качестважизни пациентов за счет болевого синдрома. Во-вторых, частосложности при постановке диагноза и отсутствие эффекта отпроводимой терапии. В-третьих, проведение паратиреоидэкто-мии у таких пациентов сопряжено с риском развития «голодныхкостей» со значительным снижением уровня кальция и фосфорав сыворотке крови [10].Следовательно, каждый случай ФКО является крайне важнымдля практикующего эндокринолога.Клинический примерПациентка К., 72 лет обратилась к эндокринологу по местужительства в феврале 2024 г. на плановую консультацию с жалобами на общую слабость, утомляемость, боли в левойнижней конечности.Из анамнеза известно, что в 2014 г. пациентка была кон-сультирована эндокринологом, на основании результатоврентгенологической денситометрии выставлен диагноз«Постменопаузальный остеопороз» и назначена терапия ибан-дроновой кислотой в дозе 150 мг 1 раз в сутки. По даннымамбулаторной карты, при постановке диагноза уровень ионизи-рованного кальция и ПТГ были однократно повышены, допол-нительные исследования не проводились.Повторные измерения уровней кальция сыворотки крови иПТГ проводились только в 2021 г. и оставались повышенными(табл.), в связи с чем было рекомендовано дообследование.По данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек быливыявлены мелкие гиперэхогенные структуры в проекциях почеч-ных синусов (нефрокальциноз). При проведении УЗИ щитовид-ной железы достоверно увеличенных, измененных паращитовид-ных желез (ПЩЖ) в местах, доступных визуализации, не былообнаружено. Результат сцинтиграфии ПЩЖ свидетельствовало наличии эктопированной аденомы околощитовидной железыв переднее средостение. При проведении рентгенологическойденситометрии Т-критерий в поясничном отделе позвоночникасоставил -3,1 SD, в шейке бедра – -2,2 SD. Хотя результаты пре-дыдущей рентгенологической денситометрии не сохранились,в примечании заключения от 2021 г. отмечалось об отрицатель-ной динамике минеральной плотности костей по сравнениюс 2018 г. Терапия не изменялась, пациентка продолжала приемибандроновой кислоты.В марте 2023 г. в связи с выраженными болями в левойнижней конечности пациентке проведена магнитно-резо-нансная томография (МРТ) левого голеностопного сустава.Результатом исследования была МРТ-картина артрозоартритаII ст. левого голеностопного сустава, предплюсне-плюсневыхсуставов, артрозоартрита I ст. таранно-пяточного и таран-но-ладьевидного суставов, эксудативного синовита левогоголеностопного сустава, теносиновита сухожилий длинногосгибателя больного пальца стопы и передней большебер-цовой мышцы, выраженная отечность мягких тканей стопы.С целью дальнейшей диагностики и лечения пациентка былагоспитализирована в ортопедическое отделение ИжевскойРеспубликанской клинической больницы, где был выставлендиагноз «Остеобластокластома дистального эпиметафизабольшеберцовой кости левой голени», проведена биопсия,но скудность полученного образца не позволила провестигистологическое исследование.Проведена рентгенография левого голеностопного сустава,по результатам которой в левой большеберцовой кости описаночаг деструкции костной ткани овальной формы 1,1х0,6 см снечеткими контурами, с нежным уплотнением костных балоквокруг, видимых нарушений кортикального слоя не выявлено.По результатам обследований пациентка консультирова-на эндокринологом-онкологом Республиканского клиниче-ского онкологического диспансера Минздрава РеспубликиТатарстан. Окончательный диагноз «Аденома ПЩЖ, эктопи-рованная в переднее средостение. ПГПТ, манифестная форма.Остеопороз. Гиперпаратиреоидная остеодистрофия костейлевой голени». Рекомендовано: 1) смена терапии с переходомна деносумаб (60 мг, подкожно, 1 раз в 6 месяцев); 2) УЗИщитовидной железы и сцинтиграфия ПЩЖ; 3) показаний дляпроведения повторной биопсии очага костной деструкции левойбольшеберцовой кости нет. По данным УЗИ щитовидной железы ПЩЖ достоверно невизуализируются. Проведенная сцинтиграфия не исключаетналичия эктопированной аденомы ПЩЖ в переднее средо-стение.Проведена компьютерная томография шеи с контрастиро-ванием. На уровне вырезки грудины справа в месте слиянияправой и левой плечеголовных вен определяется образование1,0х0,5х1,2 см, интенсивно накапливающее контрастное веще-ство в артериальную фазу (увеличенная правая нижняя ПЩЖ?).Нижний край образования расположен на 1,5 см дистальнеевырезки грудины. По задней поверхности среднего отделаправой доли щитовидной железы определяется образование0,5х0,25х0,8 см (неизмененная правая верхняя ПЩЖ?). По зад-ней поверхности срединного отдела правой доли щитовиднойжелезы определяется образование 0,5х0,2х1,0 см (неизмененнаялевая верхняя ПЩЖ?).С целью хирургического лечения пациентка была направлена вКлинику высоких медицинских технологий Санкт-Петербургскогогосударственного университета им. Н.И. Пирогова, где 4 августа2023 г. была проведения селективная паратиреоидэктомия.Уровень ПТГ накануне операции составлял 220,6 пг/мл (18–89),во время операции снизился до 22,6 пг/мл. Гистологическоезаключение полученного материала подтвердило аденому пра-вой нижней ПЩЖ. Заключительный диагноз «ПГПТ, смешаннаяформа (костная, почечная). Аденома ПЩЖ, эктопированная впереднее средостение. Нефрокальциноз. Остеопороз осевогоскелета (Т-критерий -2,8 SD). Гиперпаратиреоидная остеоди-строфия костей левой голени. Состояние после удаления экто-пированной правой нижней ПЩЖ (август 2023 г.). Данных запослеоперационный гипопаратиреоз нет. Нормокальциемия».На момент обращения (февраль 2024 г.) на плановый приемк врачу-эндокринологу принимает колекальциферол в дозе2000 ме/сут, препарат кальция в пересчете на элементарныйкальций в дозе 500 мг, деносумаб 60 мг 1 раз в 6 месяцевподкожно. Уровни ПТГ и ионизированного кальция в пределахреференсных значений (табл.).ОбсуждениеТаким образом, диагноз «Остеопороз» должен являться диаг-нозом исключения, только когда все другие причины сниженияминеральной плотности костей не выявлены (в первую очередьПГПТ) [12]. Однозначно, при обнаружении гиперкальциемии иповышении уровня ПТГ должна проводиться топическая диагностика (УЗИ, радионуклеидные исследования) с целью выявлениягиперплазии/аденомы ПЩЖ [1]. Важно помнить, что толькохирургическое лечение (селективная паратиреоидэктомия) явля-ется единственным патогенетически обоснованным и эффектив-ным методом лечения ПГПТ [1]. Проводимая медикаментознаятерапия не является эквивалентной паратиреоидэктомии. Онанаправлена на поддержание костной ткани и коррекцию уровнякальция в крови, но не предупреждает развития серьезныхосложнений [1]. Описанный клинический случай демонстрирует,что без своевременной диагностики и хирургического лечения,ПГПТ даже в ХХI веке может приводить к развитию столь тяже-лого и инвалидизирующего осложнения, как ФКО.