Структурные изменения в височно-нижнечелюстном суставе у детей в возрасте от 3 до 12 лет на фоне применения «растущего» эндопротеза

Вопрос реконструкции нижней челюсти (НЧ) после проведения частичной резекции в детском возрастеявляется актуальным. В ФГБУ НМИЦ им. Дмитрия Рогачева был разработан и внедрен в практику «растущий» эндопротез (ЭП), позволяющий поддерживать симметрию лица ребенка и стимулировать рост иразвитие лицевого скелета.
Цель. Оценка положения и оптической плотности мыщелковых отростков при использовании «растущих»ЭП у детей в возрасте от 3 до 12 лет.
Материал и методы. Выполнена оценка положения и плотности мыщелковых отростков по данным мультиспиральной компьютерной томографии у 14 детей в возрасте от 3 до 12 лет при лечении с использованиеминдивидуального «растущего» ЭП.
Результаты. При реконструкции НЧ «растущим» ЭП отсутствует патологическое влияние на здоровый сустав.
Заключение. Индивидуальный «растущий» ЭП может являться методом выбора реконструктивного ма-териала после частичной резекции НЧ у детей в возрасте от 3 до 12 лет.
Ключевые слова: эндопротезирование, реабилитация, височно-нижнечелюстной сустав, онкопедиатрия,плотность костной ткани, частичная резекция нижней челюстиКонфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.Для цитирования: Антонян Е.К., Грачев Н.С., Лопатин А.В., Баба

Reconstruction of the lower jaw (LJ) after partial resection in childhood is an important issue. A “growing” endoprosthesis(EP) has been developed and introduced into practice at the Dmitry Rogachev FSBI NMRC to maintain facialsymmetry in the child and stimulate the growth and development of the facial skeleton.
Objective. To evaluate the position and optical density of the condylar processes after applying the “growing” EPin children aged 3 to 12 years.
Material and methods. We evaluated the position and density of the condylar processes according to the data ofmultispiral computed tomography in 14 children aged 3 to 12 years after treatment with a customized “growing” EP.Results. No negative influence on the healthy joint was observed upon LJ reconstruction with the “growing” EP.
Conclusion. The customized “growing” EP can be the reconstructive material of choice after partial resection ofthe LJ in children aged from 3 to 12 years.
Keywords: endoprosthetics, rehabilitation, temporomandibular joint, pediatric oncology, bone density, partialmandibular resection
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.Funding. There was no funding for this study

Введение. Различные заболевания, требующие оперативного вмеша-тельства в виде частичной резекции нижней челюсти (НЧ)или проявляющиеся ее недоразвитием, такие, как напримергемифасциальная микросомия, оказывают негативное влияниена эстетику, развитие и основные функции челюстно-лицевойобласти [20, 21]. В детском возрасте проведение резекцийс удалением опухолевого очага вместе с ростковой зонойведет к недоразвитию оставшегося фрагмента НЧ, а также засчет нарушения целостности челюстно-лицевого комплексапроисходит замедление роста верхней челюсти и, следова-тельно, формирование выраженной вторичной деформации [1–4]. Подобные пациенты требуют дальнейшей реабилитации,включающей в себя множественные этапные хирургическиеоперации, а также наблюдение врачом-стоматологом с цельюстимуляции роста зубочелюстного комплекса и восполненияфункций жевания, глотания и речи [13, 16, 17]. Немаловажнымявляется и создание эстетики лица ребенка, поскольку послепроведения столь объемных вмешательств в челюстно-лицевойобласти велик риск развития комплексов и психологическихпроблем [5, 6].По данным литературы, основным методом реконструкции НЧпосле проведения резекции является васкуляризированный ауто-костный трансплантат [7–9, 15]. Эта методика имеет множествопреимуществ, однако в детском возрасте она сдерживает рост лицевого скелета, а также со временем происходит атрофиякостной ткани лоскута, что ведет к усложнению реабилитации вбудущем и повторным операциям по увеличению объема костнойткани для возможности проведения протезирования [10, 14].Специально для группы пациентов от 3 до 12 лет на базе ФГБУНациональный научно-практический центр детской гематологии,онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева был разработани успешно внедрен в практику «растущий» эндопротез (ЭП) [11].Титановый ЭП не только позволяет проводить реконструкциюучастка НЧ в необходимом объеме по индивидуальным пара-метрам ребенка, но и осуществлять «рост» соразмерно «здоро-вому» участку оставшегося фрагмента. За счет плановых акти-ваций ЭП и ортодонтической поддержки удается уменьшитьобъем вторичной деформации и обеспечить условия для ростаи развития лицевого скелета детей в возрасте от 3 до 12 лет(рис. 1).Учитывая то, что в процессе операции удаляется один изпарных суставов и большое количество зубов, происходитизменение привычной биомеханики движения НЧ, системанесет повышенную нагрузку на оставшиеся структуры [18].Представляется чрезвычайно важным оценить изменения, про-исходящие в «оставшемся» суставе.Цель исследования: Оценка положения и оптической плот-ности мыщелковых отростков при использовании «растущих»ЭП у детей в возрасте от 3 до 12 лет.Материал и методыВ исследование вошли 14 пациентов в возрасте от 3 до 12лет, 5 мальчиков и 9 девочек. Со злокачественными новообра-зованиями были 9 пациентов и 5 – с доброкачественными. Срокнаблюдения составил 2,0–2,5 года.Все пациенты были поделены на 4 группы, исходя из объемарезекции НЧ и сроков реконструкции: в 1-ю группу входили 4человека. Эндопротезирование проводилось отсрочено, при этом был сохранен суставной отросток. Вторая группа состо-яла из 3 человек и характеризовалась одномоментным эндо-протезированием с сохранением суставного отростка. Третьягруппа включала в себя 4 человека. Эндопротезирование про-водилось отсрочено, суставной отросток не был сохранен. В4-ю группу вошли 3 человека, которым было проведено одно-моментное эндопротезирование без сохранения суставногоотростка.Для реконструкции НЧ использовались «растущие» тита-новые ЭП из сплава Ti6Al4V производства компании LOGEEKsMS (Россия) различной конструкции. При стоматологическойреабилитации применялись разнообразные ортодонтическиеприспособления, включая индивидуальные эластопозиционеры,съемные пластинчатые протезы, а также аппараты механиче-ского и функционального воздействия.В рамках подготовки к операции и в послеоперационномпериоде все пациенты проходили стандартное обследование.Обследование включало фотопротокол, проведение ортопан-томограммы (ОПТГ), мультиспиральной компьютерной томо-графии (МСКТ), снятие слепков с последующим изготовлениемгипсовых моделей челюстей и их цифровое сканирование.МСКТ выполнялось в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева накомпьютерном томографе Philips IQon Spectral CT 256. Для оцен-ки суставных структур по МСКТ оценивали положение суставнойголовки в ямке, плотность костных структур на «здоровой»стороне и при сохранении фрагмента – суставного отростка состороны резекции.По данным литературы [12], измерение оптической плотностикостной ткани с использованием МСКТ позволяет получитьколичественное выражение структурных изменений в тканях.Данный метод подходит для динамической оценки изменений,а также позволяет отслеживать результаты с учетом возможныхиндивидуальных параметров пациентов [22, 23]. Посколькув литературе мало информации о норме оптической плотно-сти костной ткани височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС)у детей, мы можем оценивать данные только в динамическомнаблюдении у каждого конкретного ребенка.Исследование ВНЧС проводили по аксиальным срезам, прово-дя измерения в трех точках кортикального слоя и в трех точкахгубчатой кости головки НЧ. Полученные данные записывали вединицах Хаунсфилда (HU), характеризующих относительнуюоптическую плотность исследуемой ткани [19]. Из полученныхтрех значений высчитывали среднее. Данные отслеживали вдинамике, контроль проводился до начала лечения, после поста-новки ЭП и после его активации в среднем через 6 месяцев.РезультатыНа основании накопленного опыта и анализа проводимоголечения с использованием «растущего» ЭП в детском возрастепри частичной резекции НЧ разного объема и локализации былиполучены следующие результаты.У пациентов 1-й группы на первом этапе проводилась частич-ная резекция НЧ с одномоментной реконструкцией стандартнойтитановой реконструктивной пластиной, при этом на сторонепоражения был сохранен суставной отросток. Выбор рекон-структивного материала был обусловлен ограниченностью повремени в связи с тяжелым состоянием по основному заболе-ванию. Как следствие отсутствовало время для планирования иизготовления индивидуального ЭП. Размер суставного отросткаварьировался от 2 до 4 см в длину. «Растущий» ЭП был установлен через 1–2 года после частичной резекции. Показаниемк замене титановой пластины на индивидуальный ЭП являлосьразвитие лицевой асимметрии, а также при прорезываниипластины.Анализ данных МСКТ показал, что при установке ЭП про-исходило улучшение положения суставной головки на «здо-ровой» стороне, характеризующееся ее более центральнымположением в суставной ямке, что, на наш взгляд, связанос более точным позиционированием фрагментов НЧ припланировании операции по постановке ЭП, а также его над-ежной фиксацией с минимальной возможностью к смеще-нию (рис. 2). В то же время наблюдалась сложность в пози-ционировании суставного отростка на стороне поражения(рис. 3).Показатели плотности костной ткани в этой группе увеличи-вались в кортикальном и губчатом веществе суставной головкипосле постановки ЭП (табл. 1). Плотность кортикальной костипосле постановки пластины увеличилась на 29,82%, а послепостановки «растущего» ЭП – еще на 8,49%. Плотность губча-того вещества увеличилась при постановке пластины на 14,55%и затем уменьшилась на 4,56%. Во 2-й группе эндопротезирование осуществлялось одно-моментно с удалением опухолевого очага. По данным МСКТнарушение положения суставной головки на «здоровой» сторонеотсутствовало (рис. 4). Оставшийся суставной отросток на сто-роне резекции также не изменил своего положения, что говорито точном планировании конструкции «растущего» ЭП и лучшейфиксации, чем при использовании стандартной реконструктив-ной пластины во время операции. Важно отметить, что во 2-йгруппе в отличие от 1-й суставной отросток был длиннее, неменее 4 см, что, на наш взгляд, облегчает его позиционированиево время операции (рис. 5).После постановки ЭП плотность кортикального веществав «здоровом» суставе увеличилась на 19,06%, губчатого – на9,09%, спустя 6 месяцев плотность уменьшилась на 7,48 и 7,43%соответственно. В суставе на стороне частичной резекции послепостановки ЭП произошло увеличение плотности кортикальноговещества на 21,43% и губчатого – на 7,77%, спустя 6 меся-цев плотность уменьшилась на 4,26 и 3,26% соответственно(табл. 3).Пациенты 3-й группы были самыми сложными для прове-дения отсроченной комплексной реабилитации после гемимандибулоэктомии. Детям ранее была проведена частичнаярезекция НЧ в других лечебных учреждениях. Однако рекон-структивный материал либо отсутствовал, либо был несостоя-тельным, а именно, не оказывал поддержки для мягкий тканейи затруднял артикуляцию НЧ. К моменту обращения в ФГБУНМИЦ им. Дмитрия Рогачева сформировалась выраженнаявторичная деформация. В конструкции ЭП был спроектиро-ван искусственный сустав, состоящий из хируленовой ямкизамкнутого типа и титановой суставной головки. Такая конструкция сустава позволяет обеспечить полную амплитудудвижений НЧ и берет на себя нагрузку, разгружая парныйВНЧС. Для постановки «растущего» ЭП требовалось одно-моментное проведение ортогнатической операции в видескользящей остеотомии на «здоровой» стороне. При этом небыло изменения положения суставного отростка по даннымМСКТ (рис. 6). По данным оптической плотности отсутствовалиструктурные изменения в тканях сустава (табл. 4). ПрактическиПослеотсутствовали изменения в плотности кортикального слоя при постановке ЭП с проведением одномоментной ортогнатическойоперации на «здоровой» стороне, однако наблюдалось сни-жение плотности при активации ЭП на 5,02%. Губчатое веще-ство при этом уменьшилось на 5,51% и затем восстановилосьна 1,47%.В 4-й группе детей проводили одномоментную поста-новку «растущего» ЭП при удалении опухолевого очага сДоэкзартикуляцией со стороны поражения. В конструкциитакже был предусмотрен искусственный сустав, как в 3-йгруппе. В среднем через 6 месяцев в этой группе проводилась активация ЭП для стимуляции роста оставшегосяфрагмента НЧ и поддержания симметрии лицевых струк-тур. По данным МСКТ отсутствовало смещение сустав-ной головки при установке ЭП и после его активации(рис. 7).В данной группе можно отметить повышение плотностикостной ткани после постановки ЭП на +25,16% (кортикаль-ПослеПослеПостановки ЭПактивации ЭПный слой) и +12,28% (губчатый), повышение плотности послеактивации на +8,22% в кортикальном слое и снижение на1,03% в губчатом (табл. 5). ОбсуждениеВ 1-й группе на «здоровой» стороне происходит повышениеоптической плотности костной ткани суставного отростка, что,на наш взгляд, может быть связано с односторонним жеваниеми, как следствие, адаптации тканей к повышенной нагрузке, чтоприводит к уплотнению структуры костной ткани.Во 2-й группе так же, как и в 1-й, происходит повышениеплотности на «здоровой» стороне, что связано с одностороннимжеванием. При этом плотность на пораженной стороне такжевозрастает, что может быть показателем сохранения функциии работоспособности оставшегося суставного отростка.В 3-й группе остается только один сустав на «здоровой»стороне. При проведении постановки ЭП с одномоментнойортогнатической операцией на «здоровой» стороне сниженияпоказателей не наблюдается, однако плотность незначительноуменьшается при проведении активации ЭП. Можно предполо-жить, что несмотря на существенное воздействие на зубоче-люстную систему, создаваемое при постановке ЭП, проведениескользящей остеотомии и активации ЭП, патологические изме-нения в тканях суставной головки отсутствуют.В 4-й группе после постановки ЭП и последующей активациинаблюдается повышение оптической плотности, что может бытьвызвано с уплотнением костной ткани вследствие возрастающейнагрузки, а также роста и развития ребенка.На данный момент набор группы и сбор данных продолжа-ется.ЗаключениеМногоэтапность операционных вмешательств порождаетбольшие риски в позиционировании суставного отростка, что врезультате может привести к смещению суставной головки. Повозможности, следует отдавать предпочтение одномоментнойреконструкции.При размере суставного отростка на пораженной сторонеменее 4 см возникает большой риск его деформации с после-дующим лизисом костной ткани, что связано с трудностьюпозиционирования в момент операции и нарушением трофикиза счет множественного воздействия.Проведение одномоментной постановки ЭП с ротацией в про-тивоположном суставе не приводит к деформации суставногоотростка и снижению плотности.Активация «растущего» ЭП не приводит к снижению оптиче-ской плотности костной ткани суставного отростка.