Роль богатого тромбоцитами фибрина (A-PRF) в заживлении мягких тканей при лечении одонтогенных радикулярных кист

Фибрин, богатый тромбоцитами (PRF), представляет собой второе поколение концентратов тромбоцитов иотличается способностью ускорять заживление ран и способствовать регенерации тканей, находит широкоеприменение в стоматологии. Улучшенный фибрин, обогащенный тромбоцитами (A-PRF) стимулирует осте-огенную дифференцировку клеток пульпы зуба и клеток периодонтальной связки, может быть использовандля замещения дефектов костной ткани. На сегодняшний день недостаточно исследований эффективностиприменения A-PRF в качестве трансплантационного материала при дефектах периапикальной кости, в т.ч.при лечении одонтогенных радикулярных кист.
Цель исследования: повысить скорость заживления мягких тканей после хирургического лечения одон-тогенных радикулярных кист за счет применения A-PRF.
Материал и методы. Тридцать пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 60 лет с диагнозом «одонтогеннаярадикулярная киста» были разделены на 2 равные группы. Всем пациентам была проведена цистэктомия,причем у пациентов 1-й группы после операции применялся остеопластический синтетический материал, а упациентов 2-й группы для замещения костного дефекта после энуклеации кисты использовался А-PRF. Всепациенты находились под наблюдением в течение 14 дней после операции, диагностические мероприятиявключали клиническое обследование, оценку боли по опроснику Мак-Гилла и визуальной аналоговой шкале.
Результаты. Проведенное исследование доказало ускоренное заживление операционной раны с менеевыраженными послеоперационными признаками (боль, отек) у группы пациентов с применением A-PRF.Заключение. Использование A-PRF при лечении кистозных поражений является новым терапевтическимподходом, способствующим более быстрому заживлению и восстановлению мягких тканей. Его применениеминимизирует стандартные послеоперационные признаки и осложнения. Однако необходимы дальнейшиеисследования с бόльшим размером выборки и наблюдением за регенерацией костной ткани в течениедлительного периода времени.
Ключевые слова: фибрин, обогащенный тромбоцитами, А-PRF, PRF, цистэктомия, радикулярная киста,регенерацияКонфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Platelet-rich fibrin (A-PRF) is the second generation of platelet concentrates and is characterized by its ability toaccelerate wound healing and promote tissue regeneration; it is widely used in dentistry. A-PRF stimulates osteogenicdifferentiation of dental pulp cells and periodontal ligament cells and can be used to replace bone defects. To date,there are insufficient studies on the effectiveness of using A-PRF as a transplant material for periapical bone defects,including in the treatment of odontogenic radicular cysts.
The purpose of the study was to increase the healing rate of soft tissues after surgical treatment of odontogenicradicular cysts using improved platelet-rich fibrin (A-PRF).
Material and methods. Thirty patients of both sexes aged 20 to 60 years with a diagnosis of odontogenic radicularcyst were divided into 2 equal groups. All patients underwent cystectomy as the main treatment; however, osteoplasticsynthetic material was used in group 1 patients after surgery and advanced platelet-enriched fibrin (A-PRF) wasused in group 2 patients to replace the bone defect after cyst enucleation. All patients were followed for 14 daysafter surgery; diagnostic measures included clinical examination, pain assessment using the McGill questionnaireand visual analogue scale.
Results. The conducted study proved accelerated healing of the wound with less pronounced postoperative signs(pain, swelling) in the group of patients where A-PRF was applied.
Conclusion. The use of improved platelet-rich fibrin in the treatment of cystic lesions appears to be a new therapeuticapproach that promotes faster healing and repair of soft tissues, while minimizing standard postoperative signsand complications, however, further studies with a larger sample size and monitoring of bone regeneration over alonger period are needed.
Key words: platelet-rich fibrin, A-PRF, PRF, cystectomy, radicular cyst, regeneration
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.Funding. There was no funding for this study

Введение. Фибрин, богатый тромбоцитами (PRF), представляет собойвторое поколение концентратов тромбоцитов, которое в послед-ние годы привлекает все большее внимание из-за своей способ-ности ускорять заживление ран и способствовать регенерациитканей. За последние несколько десятилетий появились различ-ные формы таких концентратов с различными свойствами каж-дого продукта с точки зрения его структуры, содержания факто-ров роста и других биомолекул, необходимых для заживленияран, которые широко используются в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Новые поколения, включая фибрин, богатыйлейкоцитами и тромбоцитами (L-PRF), и усовершенствованныйфибрин, богатый тромбоцитами (A-PRF), продемонстрировалипревосходные биологические свойства в заживлении и регене-рации [1]. Технология PRF открывает новые возможности длярегенеративной медицины и широко популярна в стоматологии:имплантологии [2], пародонтологии [3], ортодонтии [4], эндо-донтии [5,6] и челюстно-лицевой хирургии [7, 8]. PRF безопасен,поскольку является 100% аутологичным продуктом из кровипациента. До хирургической процедуры небольшое количе-ство крови пациента забирается из вены, затем помещаетсяв пробирку и центрифугируется по специальному протоколу,который определяет время и скорость вращения. Процедураприготовления PRF минимально инвазивная, быстрая и эконо-мически эффективная [9].Концентрат тромбоцитов 2-го поколения состоит из трех-мерной фибриновой матрицы, которая способна накапливатьтромбоциты, иммуностимуляторы, лейкоциты, макрофаги,гранулоциты, нейтрофилы и цитокины [10]. Со временем мно-гочисленные модификации методики получения PRF, включаяскорость и продолжительность центрифугирования, привелик производству новых типов PRF, таких как A-PRF (улучшен-ный фибрин, обогащенный тромбоцитами), что представляетсобой «концепцию низкоскоростного центрифугирования» [11].Отмечена отчетливая картина дисперсии клеток, поскольку обна-ружено, что тромбоциты и лейкоциты распределены в большихпропорциях по всему сгустку A-PRF. Согласно исследованию М.Симоеша-Педро (2022), эластичность A-PRF обусловлена егоретикулярной и пористой микроструктурой. Следовательно,межфибриллярные пространства мембраны могут инкапсули-ровать увеличенное количество клеточных компонентов. Былотакже показано, что миграция и пролиферация фибробластов,а также уровни мРНК коллагена увеличились [12].По сравнению с фибрином, богатым лейкоцитами и тромбо-цитами (L-PRF), A-PRF содержит большее общее число жизне-способных нейтрофилов, лимфоцитов, различных факторовроста: альфа-гранулы тромбоцитов, фактор роста тромбоцитов(PGDF), трансформирующий фактор роста-β (TGF-β), факторроста эндотелия сосудов (VEGF), эпидермальный фактор ростаи медиаторы, такие как остеокальцин, остеонектин, фибриноген, витронектин, фибронектин и тромбоспондин [13]. Наличие этихклеток улучшает регенеративный потенциал за счет усилениямежклеточной сигнализации и тканеспецифической диффе-ренцировки макрофагов [14]. Это способствует ускорениюзаживления, усиливает ангиогенез, снижает риск воспаленияв области его использования и приводит к снижению тяжестипослеоперационных осложнений.Заживление ран – естественный восстановительный ответна повреждение тканей, включающий каскад сложных реак-ций, множество типов клеток, направляемых медиаторами исигналами к поврежденным тканям, и делится на 4 последова-тельные фазы, включая гемостаз, воспаление, пролиферациюи ремоделирование [15, 16].В стоматологии наиболее часто PRF использовался для кон-сервации лунок после удаления зубов, особенно нижних третьихмоляров [17], для лечения альвеолита [18], аугментации альве-олярного гребня [19] и регенерации как мягких, так и твердыхтканей после энуклеации кистозных поражений [20–22], пла-стики рецессии десны и др. На сегодняшний день существуетнебольшое число исследований применения PRF для заживленияпериапикальных очагов. Было доказано, что PRF стимулируетостеогенную дифференцировку клеток пульпы зуба человека иклеток периодонтальной связки, может быть использован длязамещения дефектов после операции цистэктомии, в т.ч. придефектах больших размеров. Отмечается, что применение PRFв качестве трансплантационного материала при дефектах пери-апикальной кости требует более детального изучения [23, 24].Цель исследования: повысить скорость заживления мягкихтканей после хирургического лечения одонтогенных радикуляр-ных кист за счет применения A-PRF.Задачи исследования: оценить уровень боли у пациентовпосле проведения операции цистэктомии в группе с примене-нием A-PRF и в группе без применения A-PRF; оценить уровеньотека мягких тканей у пациентов после проведения операциицистэктомии в группе с применением A-PRF и в группе безприменения A-PRF; оценить клинические особенности зажив-ления раны после проведения операции цистэктомии в группес применением A-PRF и в группе без применения A-PRF.Материал и методыИсследование проведено на базе дневного стационара стома-тологической поликлиники ФГБОУ ВО Тверского ГМУ МинздраваРФ.В исследование были включены 30 пациентов обоего полав возрасте от 20 до 60 лет, которым на основе клиническойи рентгенологической картины, анамнеза и данных дополни-тельных обследований был поставлен диагноз «одонтогеннаярадикулярная киста верхней или нижней челюсти».Критериями исключения были: тяжелая общесоматическаяпатология, беременность и кормление грудью, низкий уровень тромбоцитов крови, коагулопатии, прием препаратов, влияю-щих на свертывание крови. Информированное согласие былополучено от всех пациентов.Методом лечения для всех пациентов была выбрана цистэк-томия, при которой кистозное образование было энуклеированоцеликом. Пациенты были разделены на 2 группы по 15 человек.Пациентам 1-й группы была выполнена цистэктомия с введениемв костный дефект после энуклеации остеопластического синтети-ческого материала Коллапан-Л (ООО «Интермедапатит», Россия).Пациентам 2-й группы была проведена цистэктомия с внесение вкостный дефект после подготовки полости A-PRF (рис. 1).A-PRF получали путем центрифугирования образца венознойкрови пациента объемом 20 мл при 1500 об/мин в течение 14минут в стеклянных вакуумных пробирках непосредственно вовремя операции [25, 26]. Полученные сгустки PRF извлекали изпробирок, отделяли от слоя эритроцитов с помощью хирурги-ческих ножниц (рис. 2).В послеоперационном периоде все пациенты принимали цеф-триаксон 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, инимесулид100 мг 2 раза в сутки после еды в течение 3 дней. Для ротовыхванночек по 1 минуте 2 раза в сутки в течение 7 дней назначен0,2% раствор хлоргексидина биглюконата. Швы были снятычерез 12 дней после операции.Пациенты обеих групп были приглашены на осмотр в 10 часовна 1-й, 3, 5, 7 и 12-й дни после операции. На 12-й день пациентыобеих групп больше не имели видимых отеков и не сообщали окакой-либо боли или дискомфортеВ дни осмотра проводили клиническую оценку:• отека, который оценивался по шкале от 0 до 10 в зависимостиот его интенсивности;• степени болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) и опросника боли Мак–Гилла.Послеоперационный отек постепенно достигал максимума к 48часам и начинал уменьшаться после 4-го дня. Наиболее распростра-ненными и общепринятыми методами оценки послеоперационногоотека являются субъективная шкала и объективная краниометрия, с помощью которой измеряют общий отек лица с использованиемряда показателей, таких как гибкая лента, рисунок или шелк [27].Однако в этом исследовании хирурги использовали визуаль-ную оценку и пальпацию для оценки уровня отека у пациентов.Три челюстно-лицевых хирурга визуально оценивали степеньотека у двух групп пациентов после операции на 1-е, 3, 5, 7-есутки. Оценка уровня отека проводилась по шкале от 0 до 10, гденулевая оценка означала отсутствие видимых признаков, а 10-яоценка – максимально возможный уровень отека. Этот субъ-ективный метод использовался из-за различной локализациирадикулярных кист. Согласно критерию Манна–Уитни, значения, полученные 3 специалистами в разное время, статистическинеразличимы, поэтому для сравнения можно использоватьлюбые из них или объединить полученные результаты.Боль часто трудно оценить, особенно с точки зрения ее харак-тера и интенсивности, поскольку она в значительной степениоснована на субъективном восприятии человеком. Однако су-ществует несколько инструментов, помогающие в оценке боли.Первым использованным методом была шкала ВАШ, котораявпервые была использована в 1921 г. Хейсом и Паттерсоном[28] и применяется в клинических исследованиях для измере-ния интенсивности или частоты различных симптомов, включаяинтенсивность боли, которую чувствует пациент. Обычно этогоризонтальный отрезок длиной 100 мм, отмеченный словес-ными дескрипторами на каждом конце, которые представляюттяжесть симптомов от 0 «нет симптомов» до 10 «очень тяжелыесимптомы»: отсутствие боли (0–4 мм), легкая боль (5–44 мм),умеренная боль (45–74 мм) и сильная боль (75–100 мм). Пациентотмечает на отрезке точку, которая, по его мнению, соответствуетвосприятию его текущего состояния. Оценка ВАШ определяетсяпутем измерения в миллиметрах от начала отрезка (крайняя леваяточка), до точки, которую отметил пациент [29].Кроме того, для дальнейшего изучения болевых ощущенийпациентов и минимизации ошибок в регистрации уровней боливсем пациентам было предложено заполнить опросник болиМак–Гилла на 1-й и 5-й дни после операции, наиболее значимыедни в процессе заживления. Этот опросник позволяет оценитьинтенсивности боли, включая сенсорные, эмоциональные иоценочные аспекты. Его преимуществами являются надежностьи обоснованность, однако он достаточно сложен для восприятияи требует достаточного количества времени и доли усидчивостиот пациента для заполнения формы. Опросный лист состоит из78 описаний боли, распределенных по 20 подклассам [29, 30].Опросник включает и описывает следующие шкалы:1) четыре основные группы аспектов:– сенсорный – SPR (SensoryPainRating, 1–10 подклассов),характеризуют боль с точки зрения механического илитермического воздействия, изменения пространственныхили временных параметров;– эмоциональный – APR (AffectivePainRating, 11–15 подклас-сов) отражает эмоциональный аспект боли с точки зрениянапряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений;– оценочный – EPR (EvaluativePainRating, 16-й подкласс) отра-жает субъективную оценку пациентом интенсивности боли;– смешанный – MPR (MiscellaneousPainRating), состоящийиз (17–20-й подклассов), которые отражают другое раз-нообразие болевого синдрома. Итоговая сумма для сенсорного фактора варьируется от0 до 42, для эмоционального – от 0 до 14, для оценоч-ного – от 0 до 5, а для MPR – от 0 до 20.2) ранговый индекс боли – Индекс оценки боли (PRI) получаетсяпутем суммирования всех выбранных дескрипторов из всех20 подклассов и варьируется от 0 до 78.3) Настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) измеряетсяпо шкале от 0 до 5.Интерпретация опросника довольно проста: чем выше балл,тем выше уровень боли. Максимальный балл, который можетполучить человек по MPQ, составляет 78. Согласно опроснику,человек с баллом 0 фактически не испытывает боли. Человекс высоким баллом, близким к наивысшему баллу 78, болеечем вероятно, ежедневно сталкивается с хронической болью.PRI интерпретируется как с точки зрения интенсивности боли,о чем свидетельствует число использованных слов и ранговыезначения слов, так и с точки зрения качества боли, о чем сви-детельствуют конкретные выбранные слова.Числовые данные проверяли на нормальность с помощьютеста Шапиро–Уилка и представляли в виде средних значе-ний и стандартных отклонений. Непараметрические данныеанализировали с помощью теста Манна–Уитни с коррекци-ей Бонферрони для межгрупповых сравнений. Уровень зна-чимости был установлен на уровне p<0,05 для всех тестов.Статистический анализ проводили с использованием программ-ного обеспечения IBM® SPSS® Statistics версии 26 для Windows.Результаты и обсуждениеРезультаты оценки отека после операции представленыв табл. 1.У пациентов 1-й группы уровень отека гораздо более былвыражен во все дни вплоть до 7-го дня, а скорость уменьшенияотека ниже, чем у пациентов 2-й группы, где применяли мембра-ну A-PRF. Кроме того, у всех пациентов 2-й группы на 5-й деньпосле операции отсутствовал или наблюдался минимальныйуровень отека.Наши данные согласуются с проведенными ранее исследо-ваниями, более того, A-PRF превосходит по эффективностизаживления мягких тканей L-PRF, индуцируя заживления мягкихтканей в более ранние сроки [24].Результаты регистрации уровня боли у пациентов с исполь-зованием шкалы ВАШ представлены в табл. 2.Так, 5 (33,3%) пациентов 1-й группы в первый день говорили осильной боли, 8 (53,3%) пациентов – об умеренной боль и 2 (13,3%)пациента – о легкой боли. На 7-й день 9 (60%) пациентов не испытывали боли, в то время как 6 (40%) пациентов испытывали легкуюболь. У пациентов 2-й группы интенсивность боли была значительнониже: уже на 5-й день 9 (60%) пациентов не испытывали боли. Всепациенты в обеих группах не испытывали никакой боли в областиоперативного вмешательства на 12-й день после операции.В проведенных ранее исследованиях также отмечались стати-стически значимые различия в уменьшении боли после хирурги-ческого стоматологического вмешательства в группе с примене-нием PRF по сравнению со спонтанным заживлением ран [31]. Эти результаты доказывают высокую эффективность A-PRF воблегчении болевых симптомов после операции [6, 12, 19, 22, 25].В соответствии с многомерной оценкой боли (опросник Мак–Гилла), средние значения SPR, APR, EPR, MPR и PRI у пациентов1-й группы были выше, чем у пациентов 2-й группы во все днинаблюдения. Ранговый индекс боли пациентов 2-й группы посравнению с пациентами 1-й группы был в 1,6 раза ниже в 1-йдень, в 2,3 раза ниже на 3-й день, в 3,6 раза ниже на 5-й деньи в 12 раз меньше на 7-й день. Пациенты обеих групп имели сенсорные и аффективныерасстройства при значимой их выраженности. Динамика сред-них значений показателей опросника Мак–Гилла представленав табл. 3 и 4.Скорость изменения показателей была выше у пациентов 2-йгруппы, где применялся А-PRF.Наблюдение за процессом заживления операционной раныв обеих группах показало высокую эффективность A-PRF прииспользовании после операции цистэктомии. Среди отмеченныхклинических признаков наблюдали более быструю эпителиза-цию линии разреза, меньшее покраснение мягких тканей, отсут-ствие инфицирования раны и меньший дискомфорт пациентапри выполнении функциональных проб.В шести ранее проведенных исследованиях [31] сообщалось означительном улучшении заживления мягких тканей в группах,где применяли L-PRF и T-PRF (обогащенный тромбоцитамифибрин, полученный с применением пробирок из титана) посравнению со спонтанным заживлением ран, особенно в пер-вые семь дней. Кроме того, G. Ustaoğlu и соавт. [32] оценилипроцент эпителизации и показали статистически значимо болеебыструю эпителизацию операционных ран в группах L-PRF иT-PRF по сравнению со спонтанным заживлением ран на 1-йи 2-й неделях.Стоит отметить крайне важную роль междисциплинарногосотрудничества при планировании и реализации стоматологи-ческого лечения радикулярных кист. Грамотное взаимодействиеврача-сторматолога-хирурга и терапевта может гарантировать,что зубы, которые ранее невозможно было спасти и планирова-лось удалить, останутся функциональными, а лечение, котороераньше занимало много времени, отягощалось дискомфортом иболью для пациента, снижало качество его жизни, значительноулучшится [33, 34].Заключениедню был минимальным или отсутствовал, а в группе безприменения A-PRF был минимальным только к 7-му дню.• Клиническими особенностями заживления раны после прове-дения операции цистэктомии в группе с применением A-PRFявляются более быстрая эпителизация линии разреза, мень-шее покраснение мягких тканей, отсутствие инфицированияраны и меньший дискомфорт пациента при выполнениифункциональных проб по сравнению с группой пациентовбез применения A-PRF.ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES1. 2. 3. 4. 5. 6. Результаты проведенного нами исследования доказывают, чтоA-PRF является уникальной регенеративной технологией, кото-рая улучшает раннее заживление ран, снижает интенсивностьпослеоперационной боли и минимизирует уровень отека. Такимобразом, использование A-PRF помогает повысить качествожизни пациентов после операции и обеспечить адекватныйуровень заживления мягких тканей за меньшее время.Процесс приготовления A-PRF прост и относительно недорог,что в свою очередь делает его доступным для большинствагосударственных и частных стоматологических клиник. Крометого, универсальное применение PRF в различных областяхмедицины придает ему важную роль в процессе лечения ипривлекает дополнительное внимание научного сообщества кпроведению более долгосрочных сравнительных исследований.По результатам проведенного исследования можно сделатьследующие выводы:• Уровень боли у пациентов после проведения операции цист-эктомии в группе с применением A-PRF носил характер дина-мической регрессии и к 5 дню после вмешательства 60%пациентов не испытывали боли. В группе без примененияA-PRF только к 7-му дню 60% пациентов не испытывали болии 40% испытывали легкую боль. На 12-й день все пациентыв обеих группах не испытывали никакой боли в области опе-ративного вмешательства.• Уровень отека мягких тканей у пациентов после проведенияоперации цистэктомии в группе с применением A-PRF к 5-му