Чрескожная эндоскопическая гастростомия как способ энтеральной алиментации у детей с новообразованиями области головы и шеи на этапе хирургического лечения

Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) является малоинвазивной методикой для обеспечениядлительного энтерального питания, что особенно актуально в случаях невозможности проведения полно-ценной алиментации перорально. У пациентов с опухолями головы и шеи гастростомия является методомвыбора пути энтеральной алиментации.
Цель исследования: изучение возможностей энтерального питания (ЭП) после установки гастростомы(ГС), посредством анализа данных детей с новообразованиями области головы и шеи.
Материал и методы. В исследование был включен 41 пациент, из них 20 мальчиков в возрасте от 2 месяцевдо 16 лет с медианой 7 лет. Критерии включения: опухоль головы/шеи после оперативного вмешательства,проведенная ЧЭГ, антропометрия в день постановки ГС и в 30-й, 60, 100 и 180-й дни после, консультациядиетолога непосредственно перед постановкой ГС и/или в течение 10 дней после, наблюдение в нашемЦентре в течение минимум 6 месяцев после постановки ГС.У большинства детей (18/43,9%) была диагностирована тяжелая белково-энергетическая недостаточность(БЭН), умеренная БЭН – у 7 (17,0%), легкая БЭН – у 6 (14,6%), нормальный нутритивный статус – у 10 (24,4%)детей. Большинство детей (29/70,7%) получали нутритивную поддержку (НП) перед гастростомией. Проведенретроспективный анализ.
Результаты. Парентеральное питание (ПП) получали 18 (43,9%) человек. На фоне проводимого ЭП черезГС появилась возможность отменить у большинства пациентов ПП (ко 2-му месяцу после гастростомиичисло получающих ПП сократилось вдвое, а к 4-му месяцу – до 5%). На 6-м месяце нуждались в ПП 12%пациентов. У большинства пациентов оптимальное обеспечение ЭП было достигнуто на 4–5-й месяцы, а впервые недели после гастростомии большинство не могли получать ЭП даже на уровне основного обмена.У большинства пациентов динамика индекса массы тела была положительной, особенно заметной к 60-мудню после гастростомии, но она была обусловлена, прежде всего, прибавкой жировой массы, когда мы-шечная масса имела более скромную динамику.
Заключение. ЧЭГ позволяет снизить потребность или полностью отменить ПП (но не у всех в нашем случае).Не все пациенты могут усвоить расчетный объем ЭП, требуется время и подбор НП. Необходим нутритивныймониторинг за пациентами, получающими ЭП через ГС, поскольку требуется адекватно и своевременнокорректировать НП. Быстрая прибавка массы тела, в т.ч. у истощенных пациентов – еще не гарантия быстройприбавки мышечной массы. Целесообразно анализировать, по возможности, жировую массу. В исследованиях эффективности гастростомии целесообразно учитывать не сам факт гастростомии, а проводимуючерез стому НП (и возможность ее провести), переносимость этой поддержки и ее усвояемость пациентом.
Ключевые слова: опухоли головы и шеи, гастростомия, нутритивная поддержка
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is a minimally invasive technique to provide long-term enteral nutrition,which is especially relevant in cases of impossibility to perform adequate oral feeding. Gastrostomy is the method ofchoice for enteral feeding in patients with head and neck tumors.Purpose of the study: to investigate the capabilities of enteral nutrition (EN) after gastrostomy (GN) by analyzing the dataobtained for children with head and neck masses.
Material and Methods. The study included 41 patients, including 20 males aged from 2 months to 16 years with amedian age of 7 years. Inclusion criteria: head/neck tumor after surgical intervention, PEG performed, anthropometrydata available for the day PEG and for days 30, 60, 100 and 180 after, nutritionist consultation immediately before PEGand/or within 10 days after, follow-up in our center for at least 6 months after PEG.Most children (18/43.9%) were diagnosed with severe protein and energy undernutrition (PEU), with moderate PEU foundin 7 (17.0%), mild PEU in 6 (14.6%), and normal nutritional status in 10 (24.4%) children. Most children (29/70.7%) receivednutritional support (NS) before gastrostomy. A retrospective analysis was performed.Results. Parenteral nutrition (PN) was received by 18 (43,9%) patients. On the background of enteral feeding using GS,it became possible to discontinue PN in most patients (the number of patients receiving PN was reduced by 50% by the2nd month after gastrostomy, and up to 5% by the 4th month). At month 6, 12% of patients required PN. In most patients,optimal enteral feeding was achieved at months 4-5, and most patients could not receive EF even at the level coveringbasal metabolism in the first weeks after gastrostomy. In most patients, the dynamics of body mass index was positive,especially noticeable by day 60 after gastrostomy, but it was primarily due to adipose mass gain, while muscle mass hadmore modest dynamics.
Conclusion. PEG allows to reduce the demand or completely avoid PN (but not in all patients in our case). Not all patientscan assimilate the calculated volume of EF, time and selection of the nutritive support is required. Nutritional monitoringof patients receiving EF via GS is necessary, as adequate and timely adjustment of the nutrition is required. Rapid weightgain, including in undernourished patients, is not a guarantee of rapid muscle gain. It is advisable to analyze the adiposemass, if possible. In studies of gastrostomy efficacy, it is reasonable to take into account not the fact of gastrostomyitself, but the nutritive support conducted via the tube (and the possibility to conduct it), tolerability of this support and itsassimilation by the patient.
Keywords: head and neck tumors, gastrostomy, nutritional support

Введение. Злокачественные новообразования (ЗНО) у детей являетсяосновной причиной смертности в детском возрасте [1]. Приэтом как на саму выживаемость, так и на исходы лечения вцелом влияет качество питания [2–6]. Дети с ЗНО подверже-ны высокому риску дефицита питательных веществ не тольковвиду самого онкологического заболевания, но и токсичноститерапии, а также повышенных физиологических потребностейдетского организма [7]. Кроме того, ЗНО головы и шеи создаютмеханические препятствия для приема пищи, гастростомияявляется методом выбора на этапе хирургического леченияи восстановительного периода [8]. Пациенты с новообразо-ваниями области головы и шеи часто на момент постановкидиагноза уже имеют нутритивные нарушения. Нутритивныйстатус во время терапии рака влияет на клинические исходы,такие как общая выживаемость и качество жизни, не толь-ко во время, но и после противоопухолевой терапии, влияяна долгосрочное здоровье пациентов [4, 9]. Установлено, чтонедостаточное питание выступает ключевым фактором рискаразличных инфекций, в т.ч. с развитием сепсиса, и тем самымснижает выживаемость [10]. Гипергликемия, как осложнениетерапии, используемой при лечении детей с онкологическимизаболеваниями, связана с повышенным риском инфекций иснижением выживаемости пациентов [11, 12]. На отдаленныеисходы, такие как эндокринопатии, снижение костной массы,метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение и артериальная гипертензия, влияют эффекты, опос-редованные поздним лечением [13].Все эти факты указывают на важность нутритивной поддер-жки (НП) в лечении детей с ЗНО [14]. Как указывают А.В. Сытови соавт. (2022), НП – это процесс обеспечения полноценногопитания больных с использованием специальных средств, мак-симально сбалансированных в количественном и качественномсоотношении [15]. Она необходима онкологическим пациентамдля поддержания метаболических резервов организма, предо-твращения дефицита макро- и микронутриентов, повышенияпереносимости противоопухолевой терапии, снижения выражен-ности побочных эффектов химиолучевой терапии, повышенияуровня качества жизни [15].Энтеральное питание (ЭП) является предпочтительным спо-собом НП, т.к. оно физиологично, поддерживает структуру ифункции кишечника, уменьшает гиперметаболический ответна повреждение, уменьшает транслокацию бактерий и токси-нов из кишечника и является более экономичным [15]. Выборспособа ЭП зависит от следующих факторов: функции желу-дочно-кишечного тракта, риска аспирации, предполагаемойдлительности ЭП. Чрескожная эндоскопическая гастростомия(ЧЭГ) является малоинвазивной методикой для обеспечениядлительного ЭП. ЧЭГ под местной анестезией впервые былапроведена в 1980 г. M.W. Gauderer в университетской больницеКливленда 4-месячному ребенку с недостаточностью пита-ния [16]. ЧЭГ является важным методом ЭП для людей всехвозрастных групп с различными состояниями и нозологиями, являясь существенной альтернативой назогастральному зонду,особенно при необходимости длительного ЭП [17]. ЧЭГ имеетпреимущества перед назогастральным зондом и хирургическойгастростомой (ГС). Продолжительное использование назога-стрального зонда приводит к развитию воспалительных изме-нений в носовых ходах и придаточных пазухах носа, ротоглоткеи пищеводе, к возникновению пролежней по ходу зонда, можетстать причиной гастроэзофагеального рефлюкса, регургитациии аспираций [17].Цель исследования: изучение возможностей ЭП после уста-новки ГС посредством анализа данных группы пациентов дет-ского возраста с новообразованиями области головы и шеи.Материал и методыБыл проведен ретроспективный моноцентровый анализ.Включалась информация о пациентах после оперативных вме-шательств на органах головы и шеи, которым была выполненаЧЭГ, и выбором была прямая пункционная гастростомия (ППГ).Выборка пациентов в период с 2018 по 2022 г. сформированана основании историй болезни, базы данных отделения эндо-скопии, базы данных нутрициологического обеспечения НМИЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева. Все родители пациентов подписалиинформированное согласие на выполнение ППГ. Работа былаодобрена решением независимого этического комитета.Критерии включения пациентов в исследование: возраст до18 лет, основная нозология – опухолевое поражение органовголовы и шеи, оперативное вмешательство в области головыи шеи в анамнезе.Анализировали данные антропометрии: индекс массы тела(ИМТ) для унификации расчетов включали в виде показателейотносительно величины стандартного отклонения (z-score, SDS),согласно референсных данных ВОЗ массо-ростовых показа-телей по возрасту и полу [19], с помощью программы WHOanthro [20]. У части пациентов в анализируемых интервалахпроводилась дополнительная антропометрия: оценка толщиныкожно-жировой складки над трицепсом и вычисление окруж-ности мышц плеча недоминирующей руки. Эти данные такжебыли включены в анализ. Поскольку в анализ включались детивсех возрастов, то для унификации анализа изменений этихпараметров в динамике использовались не сами показатели,а их процентное отношение к исходному значению.Всем детям провели малоинвазивную гастростомию в НМИЦДГОИ им. Дмитрия Рогачева, антропометрию (измерение ростаи массы тела) в периоды: день постановки ГС ±3 дня, 30±5 дней,60±5 дней, 100±10 дней, 180±10 дней, консультацию диетологанепосредственно перед постановкой ГС и/или в течение 10 днейпосле. Дети наблюдались в Центре (постоянно или эпизодиче-ски) в течение минимум 6 месяцев после постановки ГС.Техника малоинвазивной гастростомии. ЧЭГ в педиатриче-ской практике выполняется под общей анестезией в условияхоперационного блока в положении пациента лежа на спине.Манипуляция выполняется врачом-детским хирургом и врачом-эндоскопистом. Прямая пункционная гастростомия состоитиз 5 последовательных этапов: диагностической эзофагога-стродуоденоскопии (ЭГДС), определения места установки ГС,гастропексии, формирования канала ГС и ее непосредствен-ной установки. На первом этапе ППГ в обязательном порядкевыполняется диагностическая ЭГДС по стандартному протоколу(рис. 2а), определяя возможность выполнения вмешательства(рис. 2б, 2в, 2г) и исключения противопоказаний (табл. 1), т.к. у пациентов с заболеваниями головы и шеи не всегда удаетсяпровести эндоскоп.в гВторым этапом определяется место пункции желудка, приэтом оптимальной зоной формирования ГС считается перед-няя стенка средней трети тела желудка, а области прямогоприлегания участка стенки желудка, выбранного врачом-эндо-скопистом, к передней брюшной стенки определяется световое пятно (рис. 3а). Примерно по центру участка трансиллюминацииотмечается точка будущего гастростомического отверстия.Для этапа гастропексии используются специальные иглыв гSaf-t-pexy из установочного набора (рис. 3б). Фиксаторы вколичестве трех устанавливаются в вершинах равностороннеготреугольника, центром которого является гастростомическоеотверстие(расстояние между вершинами около 2 см) (рис. 4а). Прокол осуществляется под углом 90 градусов (рис. 4б), приэтом с помощью эндоскопа контролируется вход и положениеиглы в просвете желудка (рис. 4в). Нажатием на фиксирующийязычок задней части иглы Т-образный фиксатор погружаетсяв просвет желудка и устанавливается вплотную к его слизи-стой оболочке (рис. 4г). На данном этапе необходимо избегатьизлишнего давления на стенку желудка во избежание прорезы-вания или образования пролежней. После нить подтягивается иберется на атравматичный зажим типа «москит». Аналогичнымобразом устанавливаются 2 других фиксатора.Для формирования тракта ГС в центре треугольника скаль-пелем надсекается кожа приблизительно под размер внешнегодиаметра телескопического бужа (рис. 5а) и иглой-интродукторомвыполняется пункция, по которой заводится J-образный направи-тель (рис. 5б, 5в). После, используя его как проводник проводитсяспециальный телескопический буж (рис. 5г). Последовательноиспользуя колена бужа, расширяют гастростомическое отвер-стие до заданного диаметра (рис. 5д). При этом после заведениякрасного бужа проводится измерение глубины сформированногоканала с помощью специальной трубки с градуированными деле-ниями из набора, что влияет на выбор размера низкопрофильнойпитательной трубки MIC-KEY (рис. 5е, 5ж, 5з).После окончания бужирования J-образная струна вместе сдилататором (рис. 6а) удаляются, однако внешнее колено бужа остается в канале, сохраняя его просвет. Для возможностиустановки гастростромической канюли колено имеет разры-ваемую оболочку. Таким образом, необходимо, ухватившисьза специальные держатели, слегка надорвать оболочку пра-ктически до передней брюшной стенки (рис. 6б). Когда линияразрыва практически находится на уровне кожи, в просветвставляют гастрономическую трубку, и хирург с небольшимусилием проводит ее в просвет желудка (рис. 6в). Очень важнов момент удаления оболочки прижимать ГС снаружи пальцамиво избежание самоэвакуации. ГС фиксируют в просвете за счетнаполнения водной манжеты, предварительно проверив ее напредмет повреждений (рис. 6г, 6е). В манжету вводят толь-ко дистиллированную воду в объеме, указанном на упаковке(рис. 6д), Финальным этапом является фиксация зажимов типа«бампер» с помощью зажима «москит».По нашему мнению, которое совпадает с данными мировойлитературы [18], тщательный отбор пациентов и правильнаятехника выполнения процедуры снижают риск осложнений,которые, как правило, выше у пациентов с отягощенным анам-незом заболевания, в частности онкопатологией.Для статистического анализа в сравнении распределенийпараметров пациентов в динамике применялся Т-критерийВилкоксона. Использовались табличный редактор Excel 2016(Microsoft) и пакет Statistica 8.0 (StatSoft). РезультатыКормление через установленную низкопрофильную ГС начи-налось через 6 часов, послеоперационный период протекалгладко, без осложнений.После отбора, согласно критериям включения, набраливыборку из 41 пациента. В исследовании участвовали 20 маль-чиков и 21 девочка. Разброс возраста был достаточно широким,от 2 месяцев до 16 лет с медианой 7 лет. Всего детей грудноговозраста было 5, детей второго года жизни – 4. По нозологи-ям подавляющее большинство составляли рабдомиосаркомы(29/70,7%), среди них преобладали рабдомиосаркомы пара-менингеальной области (13/31,7%). Карциномы носоглотки иязыка выявили у 2 (4,8%) и 3 (7,3%) пациентов соответственно,лимфангиомы – у 3 (7,3%), 4 (9,7%), остальными были опухолиголовы и шеи. Всем пациентам были проведены оперативныевмешательства на органах головы и шеи (рис. 1). Нутритивныйстатус на момент постановки ГС, определяемый посредствомz-score ИМТ, был следующим: у 18 (43,9%) детей была тяже-лая белково-энергетическая недостаточность (БЭН), умерен-ная БЭН – у 7 (17,0%), легкая БЭН – у 6 (14,6%). Нормальныйнутритивный статус отмечался только у 10 (24,4%) детей.Характеристика выборки приведена в табл. 2.Анализировали тип и объем НП: на момент постановки ГСи далее в динамике за период 6 месяцев после гастростомии.Оценку обеспечения расчетной потребности производили израсчета соотношения калорической плотности и объема смесис величиной основного обмена, рассчитанного по формулеSchofield [21].Ключевым показанием для постановки ГС у всех пациен-тов была невозможность обеспечения расчетной нутритив-ной потребности перорально в течение длительного време-ни. Фактически, пациентам из-за имеющейся нутритивнойнедостаточности (а таковых было большинство, как указаноранее) и риска ее развития требовалась НП. У части пациен-тов– 23 (56,1%), была невозможность приема пищи или существенные затруднения с этим. Большинство детей – 29 (70,7%),12 (29%)получали НП перед гастростомией (рис. 7): 8 (19,5%) пациен-тов получали исключительно парентеральное питание (ПП),4 (9,8%) – комбинированное ПП и зондовое ЭП, 6 (14,6%) –комбинированное ПП и пероральное ЭП, 10 (24,4%) – только ЭПчерез назогастральный зонд, 1 (2,4%) – только ЭП перорально.6 (15%)Всего ПП (частичное и полное) на момент гастростомии получа-ли 18 (43,9%) человек. Все дети до 1 года (5/12,2%) получали8 (20%)ПП непосредственно до постановки ГС, двое из них параллельно4 (10%)получали ЭП через назогастральный зонд.Все пациенты после постановки ГС начали получать черезнее специализированные лечебные питательные смеси (ЛПС).Характеристика НП описана в табл. 3.Большинство детей в первые 2 месяца (73,2% в первый месяц,63,4% во второй) получали полимерную изокалорическую смесь(1 ккал/мл для детей старше года и 0,67–0,69 ккал/мл для детейдо года), которая у части пациентов далее была заменена нагиперкалорическую формулу (более 1 ккал/мл для детей старшегода и 1 ккал/мл для детей до года). Замена производилась понескольким причинам: ребенок хорошо усваивал и переносил (безпроявлений диспепсии) изокалорическую формулу, требоваласьэскалация НП, при этом желательно было не увеличивать суще-ственно объем ЭП. Калорическая плотность гиперкалорическихЛПС позволяет при меньших объемах обеспечивать большуюнутритивную потребность, что особенно характерно для подрост-ков и для пациентов с гиперкатаболизмом. ГиперкалорическиеЛПС на 3–6-м месяцах после гастростомии получали треть детей(14/34,1%), около половины – изокалорические. Последниеоставались основными по частоте используемыми ЛПС в нашейвыборке. Следует отметить, что и среди детей грудного возраста2 ребенка получали гиперкалорическую полимерную смесь.Часть детей получали полуэлементную смесь (смесь с пол-ным гидролизом белка сывороточной/казеиновой фракциимолока). Основная причина была в сохраняющихся прояв-лениях тяжелого энтероколита с выраженными симптомамидиспепсии и, соответственно, со снижением переваривания/всасывания пищи и ЛПС. Начиная с 4–5-го месяцев послегастростомии число нуждающихся в полуэлементной смесиувеличилось с 14,6 до 19,5%. Это были дети с тяжелымигастроинтестинальными нарушениями, которые обострилисьили манифестировали в этот период. У половины этих паци-ентов отмечалась отрицательная динамика нутритивного ста-туса как раз в этот период после постановки ГС. Среди этихпациентов были те (4/9,8%), которым на этапе 5–6 месяцевпериодически сокращалось ЭП до полной отмены (от 3 до 7дней) ввиду ухудшения состояния и отрицательной динамикиэнтероколита и/или появления рвоты и значительных обратныхсбросов по ГС. Следует обратить внимание на то, что, с одной стороны,потребность в ПП существенно сократилась (см табл. 3). С дру-гой стороны, на первом месяце (особенно первые 2–3 недели)продолжили получать ПП все 18 (43,9%) детей, которые полу-чали его непосредственно до гастростомии, поскольку не сразуполучилось осуществить выход объема ЭП на заданный уровень.Далее, уже на 2-м месяце, число пациентов на ПП сократилосьвдвое и продолжило сокращаться. На 6-м месяце это числоожидаемо увеличилось за счет необходимости возобновленияПП у некоторых детей с появлением тяжелой диспепсии и отри-цательной динамики нутритивного статуса.После старта ЭП через ГС его уровень в энергетическом экви-валенте не сразу и не во всех случаях достиг расчетной потреб-ности в энергии (которая составляла 1,3–1,6 энергии основногообмена у большинства детей в рассматриваемые периоды). Мыпроводили сравнение полученной ребенком НП относительновеличины его основного обмена (процент к основному обмену).На рис. 8 можно видеть, что в 1-й месяц после гастростомииу большинства пациентов (25–75 квартили) обеспечение ЭП вэнергетическом эквиваленте составляло от 43 до 81% основ-ного обмена, прежде всего, из-за медленного формированиятолерантности к объему проводимого ЭП. Следует сказать, что участи детей, получающих до этого питание через назогастраль-ный зонд, ЭП также не обеспечивало потребности основногообмена. Кроме того, при анализе данных основная информация(по консультациям диетолога и по листам назначений) приходи-лась на первые 2–3 недели, в этом смысле, невозможно точносказать у скольких детей на 3–4-й неделях 1-го месяца удалосьувеличить объем ЭП успешно. ПП за первый период никомуне отменялось, что логично, если учитывать вышеописанноеи график на рис. 8. Со 2-го месяца обеспечение потребностизначительно увеличилось: обеспечение ЭП в 1-м месяце былодостоверно (p<0,05, критерий Вилкоксона) ниже, чем в другиерассматриваемые периоды. Объем (и калорическая плотность,как описывалось ранее) ЭП увеличивались по переносимостиребенком. В нашей выборке детей пик обеспечения энергиейЭП приходится на 4-й месяц, распределение в котором досто-верно отличается от распределений в 1-ом, 2, 3 и 6-ом месяцах (p<0,05; критерий Вилкоксона). Следует указать, что у частисущественных изменений ИМТ за 6 месяцев не отмечалосьдетей было невозможно увеличить ЭП до желаемого уровня,все они получали ПП дополнительно (табл. 3). Более того, к6-му месяцу уровень обеспечения ЭП у части детей снизился.Это произошло из-за реактивации или манифестации энтеро-колита, рвоты и обратных сбросов по ГС (диспепсии и резкогоснижения толерантности к ЭП). Фактически, это не только непозволяло далее увеличивать объем и калорическую плотностьПроценты от основного обмена /Percentage of basal metabolism(величина ИМТ колебалась за этот период незначительно, вбόльшую и в меньшую стороны), и еще у 4 детей отмечалась100строгая отрицательная динамика ИМТ. У этих детей (7/17,1%)как раз и отмечались описанные выше диспепсия и резкоеснижение толерантности к ЭП. Кроме того, у 2 детей отмечался80гиперкатаболизм на фоне распространенного инфекционногопроцесса. Также следует сказать, что у некоторых детей на всехЭП, но потребовало, как описывалось ранее, даже полностьюэтапах отмечалась периодически рвота и обратные сбросы по60отменять ЭП у 4 детей на несколько дней. С другой стороны,ГС. Пик рвоты и сбросов пришелся на 3-й и 5-й месяцы послебыли пациенты (они все получали гиперкалорические ЛПС, см.гастростомии, что не позволило увеличить ЭП или даже потре-табл. 3), которым успешно объем ЭП был доведен до 125–140%бовало его уменьшить, что, вероятно, и отразилось на графике40от расчетного основного обмена. К то му же у детей, как мыизменения ИМТ.Медиана / medianговорили ранее, увеличение обеспечения ЭП до 80% от основ-Измерения окружности плеча (ОП) и кожно-жировой склад-25%-75%ного обмена и более позволило отменить ПП.ки над трицепсом (КЖСТ) с вычислением окружности мышцМин-макс = min-max20Для оценки изменений нутритивного статуса проанализи-плеча (ОМП) проводились не у всех пациентов и не во всех1й месяц /2й месяц /3й месяц /4й месяц /5й месяц /6й месяц /рована динамика отдельных антропометрических показателейMonth 1Month 2Month 3Month 4анализируемых интервалах. Детей, у кого были получены этиMonth 5Month 6на выбранных заранее периодах относительно постановки ГС:антропометрические показатели в динамике, оказалось 29.день постановки ±3 дня, 30±5 дней, 60±5, 100±10, 180±10 дней.В табл. 4 показаны изменения этих показателей в процентахГрафик изменения ИМТ отражен на рис. 9. ИМТ большинства(к исходному) на анализируемых интервалах.(34/82,9%) детей после постановки ГС имел положительнуюИнтересно, что величина ОМП имела более скромную дина-динамику к 60 дням, далее скорость динамики снизилась,мику, нежели КЖСТ и масса тела. Так, медиана КЖСТ к 60-муи у 2 пациентов отмечалась даже отрицательная динамика.дню выросла в 1,7 раза по сравнению с исходными значениямиОднако к 180-му дню она сменилась положительной тенден-(в этот период, как описывалось до этого, отмечалась быстраяцией. В целом, самая высокая скорость прибавки массы телаприбавка массы тела у большинства детей), тогда как медианаотмечалась на 2-ом месяце. С другой стороны, у 3 пациентовОМП выросла лишь на 9%. К 100-му дню она даже снизилась до 102% от исходной, медиана КЖСТ на этот период также снизи-лась на 13%. К 6-му месяцу медианы ОМП и КЖСТ отмечались3на уровне 114 и 183% соответственно. Таким образом, величинажировой массы показала бόльшую динамику по сравнению с2величиной соматического пула белка.1Из 5 детей грудного возраста измерения руки в динамикебыли только у одного ребенка. У него изменения ОМП и КЖСТz-score ИМТ0к 60±5-му дню были +13 и +21% соответственно, а к 180±10-мудню – +15 и + 39% соответственно, т.е. также динамика толщины-1КЖСТ была быстрее толщины мышц плеча. Интересно также,что у одного пациента ИМТ увеличился до цифр, отражаю—2щих ожирение 2-й степени (рис. 9), а еще 2 пациента имелищих динамики ИМТ, оценка ОМП проводилась только у 2. Кромеэтого, у 7 (24,1%) детей ОМП существенно не изменилась за 6Ожирение / obesityмесяцев (изменения по отношению к исходным значениям были96%, 98, 98, 99, 100, 102 и 104% соответственно). Интересно, чтоу всех этих детей динамика КЖСТ была положительной на всеханализируемых интервалах. Еще у 3 (10,3%) детей ОМП показалавыраженную положительную динамику за 6 месяцев (129%,Норма / normal137 и 144% по отношению к исходной). В остальных 14 (48,3%)случаях величина ОМП имела умеренную прибавку: от 6 до 17%(106–117% от исходного). В целом, можно заключить, что КЖСТБЭН / PEUизменилась достоверно в бόльшую сторону, тогда как изменениеОМП было несущественным у большинства пациентов.-3избыточную массу тела. Нам известно, что эти дети получалиглюкокортикостероиды, но, к сожалению, нет возможности вОбсуждениеТяжелая БЭН /severe PEU-4изучаемых данных детальнее описать их терапию и, возможно,иные причины быстрой прибавки жировой массы.Медиана / median-5В нашем исследовании были проанализированы отдельные0 (+/-3) 30 (+/-5) 60 (+/-5)Кроме этого, также наблюдалась строгая отрицательная дина-100 (+/-10) 180 (+/-10)25%-75%данные нутритивного статуса и НП у детей с опухолями головымика ОМП у ряда пациентов (5/17,2%). Она отмечалась у 4 детейМин-макс = min-maxДень относительно постановки гастростомы / Day post-gastrostomyи шеи после гастростомии в относительно короткий промежу-с отрицательной динамикой ИМТ и у 1 ребенка без динамикиток времени (6 месяцев). Прежде всего, следует сказать, чтоИМТ, описанных ранее. Следует указать, что из 3 детей, не имею(из них 43,9% – тяжелую) на момент гастростомии, у четвер-ти пациентов сохранялся нормальный ИМТ к этому моменту.Большинство детей уже получали НП на момент гастростомии,из которых больше половины – ПП. Надо сказать, что назначе-ние ПП довольно распространено даже в случаях относительносохранного гастроинтестинального тракта. К тому же частьдетей, у которых не было зонда на момент гастростомии, внем нуждались (собственно, поэтому гастростомия им былапоказана).На фоне проводимого ЭП через ГС, во-первых, появиласьвозможность отменить у большинства пациентов ПП, котороеони получали до этого (ко 2-му месяцу после гастростомиичисло получающих ПП сократилось вдвое, а к 4-му месяцу – до5%), что является однозначно плюсом, поскольку ЭП (в отли-чие от ПП) физиологично, является питательным субстратомдля слизистой оболочки гастроинтестинального тракта, болеебезопасно и намного дешевле. В проведенном зарубежномисследовании была продемонстрирована безопасность и опи-сана клиническая и финансовая выгода при проведении ЭП удетей с онкологическими заболеваниями [22].С другой стороны, не у всех пациентов ПП можно было отме-нить, поскольку ключевым показанием к ПП является невоз-можность обеспечения расчетной нутритивной потребности(или потребности основного обмена) энтеральным путем. Онобыло клинически необходимо для отдельной группы детей, ичисло пациентов, нуждающихся в ПП, варьировалось, не имея за6 месяцев строго положительной динамики. Так, на 6-м месяцепосле гастростомии 12% детей нуждались в ПП, имея на этоклинические показания.Мы не можем в данном случае оценить дальнейшую (после6 месяцев от гастростомии) динамику: в отличие от многихдругих исследований, где включался больший временнойинтервал, мы были ограничены числом клинических данных(среди наших пациентов с указанными нозологиями, абсолют-ное большинство выписывалиось после 170–180-го дней отгастростомии или наблюдались эпизодически). Например, вдругом исследовании пациенты после постановки ГС наблю-дались в течении 5 лет [23]. Однако, согласно полученнымданным, можно утверждать, что помимо необходимости в ППу некоторых детей объем ЭП не сразу был достигнут послепостановки ГС. У большинства наших пациентов оптимальноеобеспечение ЭП (которое не превышало, меж тем, 115–140%от основного обмена) было достигнуто на 4–5-м месяцах, ав первые недели после гастростомии большинство не моглиполучать ЭП даже на уровне основного обмена. Кроме того, унекоторых пациентов этого не получалось сделать и в болеепоздние сроки. Это важно учитывать, поскольку ГС являетсялишь путем, средством для обеспечения ЭП. А эффектив-ность (объем, состав и калорическая плотность) ЭП от самойГС уже мало зависит. Данная публикация [24] подтверждаетнеобходимость раннего начала ЭП. Авторами были проанали-зированы дети с онкологическими заболеваниями, которымбыла проведена ЧЭГ. Конечные изменения роста были ниже(-0,5 по сравнению с -1,2 SD по Z-баллам рост/возраст) приприменении ЭП в начале онкологического лечения.К сожалению, осложнения у части детей на фоне проводимойпротивоопухолевой терапии, особенно гастроинтестинальные,не позволяли проводить адекватное питание через ГС, несмо-тря на ее нормальное функционирование. Соответственно, этопотребовало назначения ПП, а в некоторых случаях – временнойотмены ЭП через действующую ГС. Проводилось ретроспективное исследование 291 пациента [25], получавших лечениепо поводу опухолей головы и шеи, которым была выполненагастростомия. Исследование подтверждает, что ЭП через ГСявляется безопасным методом, независимо от используемойтехники, с низким уровнем серьезных осложнений и отсутствиемсмертности, связанной с процедурой. Следовательно, низкаяэффективность ЭП связана с осложнениями химиолучевой тера-пии, а не непосредственно с функционированием ГС. В данномобзоре проведен анализ литературы об осложнениях, связанныхс ЧЭГ у детей [26]. Исследователи заключили, что ЧЭГ являетсябезопасным оперативным методом, хотя незначительные ослож-нения распространены и возникают примерно у 1/3 пациентов,частота серьезных осложнений довольно низкая.Логично, что это отражалось на динамике нутритивного ста-туса обследованных пациентов. У 4 детей, несмотря на комбини-рованное ЭП и ПП, отмечалась отрицательная динамика нутри-тивного статуса. И еще у 3 пациентов существенной динамикиИМТ не было. К сожалению, мы не располагали ретроспективнодостаточными данными, чтобы точно и детально изучить при-чины этого. Однако по косвенным данным, можно говорить онедостаточности нутритивного обеспечения потребностей этихпациентов (видимо, существенно увеличившихся на фоне гипер-катаболизма). Кроме того, возможно, у них были проблемы сусвоением вводимого ЭП в кишечнике: в таких случаях объемпроводимого ЭП не соответствовал фактическому поступлениюнутриентов. В нашей работе проанализировать это было невоз-можно ввиду отсутствия четких однозначных данных.В целом, у большинства пациентов динамика ИМТ (массытела) была положительной, особенно заметной к 60-му днюпосле гастростомии, что дополнительно согласуется с резуль-татами и других исследований, и это несмотря на то, что объемЭП и обеспечение ЭП расчетной потребности на том этапе ещене вышло у большинства детей на оптимальный уровень.Положительной динамике также способствовал переход нагиперкалорические смеси (он стал возможен не у всех, а толькоу тех детей, кто удовлетворительно переносил переход на гипер-калорические формулы без проявления диспепсии).Интересно также, что основная положительная динамиканутритивного статуса, реализуемая в увеличении массы тела(и ИМТ, как ее дериватива), видимо, была связана, прежде всего,с увеличением жирового компонента. В данном исследованиимы не располагали данными инструментальных исследованийсостава тела, более того, лишь у части пациентов были изме-рения ОП и КЖСТ. Тем не менее можно сказать, что в нашейвыборке увеличение ОМП, отражающей величину соматическо-го пула белка, было весьма умеренным и не соответствовалопрямо динамике КЖСТ, отражающей жировую массу. Болеетого, активная прибавка массы тела на 2-ом месяце, похоже,была связана именно с увеличением жирового компонента.Тем не менее и величина ОМП у большинства (но не у всех)пациентов имела положительную динамику к 180-му дню послегастростомии.Все сказанное выше является принципиально важным вракурсе имеющихся и будущих исследований эффективностигастростомии как пути энтерального нутритивного обеспечения.Нелогично учитывать факт гастростомии как самостоятельныйкритерий, ибо сама по себе установка ГС еще никак не опре-деляет и не влияет на нутритивный статус: в конечном счетеопределяющими факторами будет проводимая через стому НП(ее объем, состав и т.п.), переносимость этой поддержки и ееусвояемость пациентом.ЗаключениеГастростомия является эффективным и безопасным спо-собом энтеральной НП, поскольку позволяет снизить потреб-ность или полностью отменить ПП, позволяет проводить дли-тельное ЭП, когда пероральная алиментация несостоятельнаили невозможна. Не все пациенты могут усвоить расчетныйобъем ЭП, требуется время и подбор НП. Соответственно,некоторым пациентам по клиническим показаниям можеттребоваться ПП, если ЭП не может обеспечить потребностипациента. Необходим нутритивный мониторинг за пациента-ми, получающими ЭП через ГС, поскольку требуется оцени-вать нутритивный статус, возможные гастроинтестинальныенарушения, адекватно и своевременно корректировать НП.Следует учитывать, что быстрая прибавка массы тела, в т.ч.у истощенных пациентов еще не гарантия такой же быстройприбавки мышечной массы. Целесообразно это учитывать ианализировать, по возможности, жировую массу. В исследова-ниях эффективности гастростомии целесообразно учитыватьне сам факт гастростомии, а проводимую через стому НП(и возможность ее провести), переносимость этой поддержкии ее усвояемость пациентом.