Риногенные осложнения. Описание междисциплинарного клинического случая

Актуальность. Острый синусит – воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью <12 недель, который может иметь инфекционную этиологию (вирусную, бактериальную, грибковую), а также быть вызванным такими факторами, как аллергены, ирританты окружающей среды и др. Как правило, орбитальная патология является осложнением воспаления в ОНП, причиной которой являются: гнойные поражения ОНП, мукоцеле и ретенционные кисты лобной пазухи, опухоли носоглотки. Флегмона – разлитой гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на несколько смежных клетчаточных пространств. Флегмона щечного, подвисочного, височного пространств встречается в 20% случаев гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Чаще всего такие флегмоны имеют одонтогенную этиологию, однако встречаются случаи риногенного инфицирования, когда воспалительный процесс переходит на клетчатку из ОНП при гнойном синусите. Клинический случай. Пациент Ч., 20 лет поступил в ЛОР-отделение МОНИКИ 17.02.2023 с жалобами на боль и отек в области лба, левой щеки и левого века, повышение температуры тела до 37–3 oС, невозможность открыть левый глаз. Сбор анамнеза у пациента был осложнен по причине языкового барьера. По данным КТ-исследования с контрастированием, которое был проведено в тот же вечер, наблюдалась КТ-картина флегмоны мягких тканей верхнего века, мышц височной и подвисочной ямок слева с наличием полостей с жидкостным (гнойным) содержимым; гнойный пансинусит. Междисциплинарной бригадой врачей в составе: врач-оториноларинголог, врач-офтальмолог, врач-челюстно-лицевой хирург, была проведена экстренная операция в объеме вскрытие и дренирование флегмоны левого века (получено около 30 мл гнойно-геморрагического отделяемого), вскрытие и дренирование очага воспаления мягких тканей лица (получено около 15 мл гнойного отделяемого), полисинусотомия с использованием видеоэндоскопических технологий (получено гнойное отделяемое в лобной пазухе, гайморовых пазухах и клеток решетчатого лабиринта с двух сторон) Заключение. Больному 20 лет было успешно проведено междисциплинарное хирургическое лечение острого гнойного полисинусита, осложненного флегмоной верхнего века и флегмоной височного, подвисочного и щечного пространств слева. Осложнений в послеоперационном периоде не было Ключевые слова: синусит, флегмона, риногенные осложнения, пансинусит, мягкие ткани лица, верхнее веко, височное пространство, подвисочное пространство, щечное пространство Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Acute sinusitis is an inflammation of the mucous membrane of the nasal cavity and paranasal sinuses (PNS) lasting <12 weeks, which can have an infectious etiology (viral, bacterial, fungal) or be caused by non-infectious factors: allergens, environmental irritants, etc. As a rule, orbital diseases represent a complication of inflammation in the PNSs, the cause of which are: suppurative lesions of the PNSs, mucocele and retention cysts of the frontal sinus, nasopharyngeal tumors. Phlegmon is an unbounded purulent inflammatory lesion that has spread to several adjacent cellular spaces. Phlegmons of the buccal, infratemporal, temporal spaces constitute 20% of cases of purulent inflammatory diseases of the maxillofacial region. Most often, these phlegmons have odontogenic etiology, but there are cases of rhinogenic infection, in which the inflammatory process spreads to the adipose tissue from the PNS in purulent sinusitis. Case description. Male patient Ch., 20 years old, was admitted to the ENT department of the Moscow Regional Research and Clinical Institute on February 17, 2023, with complaints of pain and swelling in the forehead, left cheek and left eyelid, body temperature increase up to 37-38 oC, inability to open the left eye. History taking was complicated due to language barrier. A contrast-enhanced CT scan, which was performed the same evening, revealed phlegmon of the soft tissues of the upper eyelid, temporal and infratemporal fossae muscles on the left side with fluid-containing (pus-containing) cavities; purulent pansinusitis. An interdisciplinary medical team consisting of: an otorhinolaryngologist, an ophthalmologist, a maxillofacial surgeon, performed emergency opening and drainage of phlegmon of the left eyelid (about 30 ml of purulent hemorrhagic discharge was obtained), opening and drainage of an inflammatory lesion of the soft tissues of the face (about 15 ml of purulent discharge was obtained), sinusotomy using videoendoscopy (purulent discharge was obtained from the frontal sinus, maxillary sinuses, and air cells of the ethmoidal labyrinth on both sides). Conclusion. A 20-year-old patient successfully underwent successful multidisciplinary surgical treatment of acute purulent polysinusitis complicated by phlegmon of the upper eyelid and phlegmon of the temporal, infratemporal, and buccal spaces on the left. There were no complications in the postoperative period. Keywords: sinusitis, phlegmon, rhinogenic complications, pansinusitis, facial soft tissues, upper eyelid, temporal space, infratemporal space, buccal space Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Острый риносинусит – воспаление носа и околоносовых пазух (ОНП) длительностью менее 12 недель, характеризующееся двумя и более симптомами, такими как затруднение носового дыхания/заложенность носа, выделения из носа, боль/давление в области лица, снижение/потеря обоняния [1]. Число случаев данной патологии остается на высоком уровне, что связано с увеличением числа респираторных вирусных инфекций, повышением числа ингалируемых аллергенов, снижением резервных возможностей слизистой оболочки верхних дыхательных путей, растущей резистентностью микрофлоры, в результате широкого и нерационального применения антибиотиков [2]. От 4 до 20% всех случаев риносинусита имеют осложнения, наиболее частым из них является орбитальные поражения (60–75%), которые чаще встречаются у детей, преимущественно мужского пола [3, 4]. Осложнения риносинуситов тесно связаны с топографической анатомией внутричерепных структур. Верхней стенкой полости носа являются нижние отделы решетчатого лабиринта, который в свою очередь интимно прилежит к нижней стенке лобной пазухи и клиновидному синусу. Медиальные стенки орбит являются латеральными частями этмоидального синуса, а верхняя стенка глазницы – дном фронтальной пазухи. Собственно лобная пазуха, расположенная в толще лобной кости, отделена от передней черепной ямки тонкой костной пластинкой. Практически во всех перечисленных анатомических структурах имеются определенные сообщения (в т.ч. дегисценции), через которые инфекция контактным путем распространяется в полость черепа и орбиту. Гематогенный путь распространения патологического процесса также играет существенную роль, особенно при развитии внутричерепных риногенных осложнений [5–11]. В патогенезе орбитальных осложнений большое значение имеет глазничная перегородка (тарзоорбитальная фасция, septum orbitаle) – это хорошо выраженная фасция, которая соединяет края хрящей век с костными краями орбиты. Эта перегородка делит орбиту на два отдела – пресептальный (передний) и постсептальный (задний). Она в определенной степени препятствует распространению воспалительного процесса из переднего отдела в задний и, наоборот. Флегмона – разлитой гнойно-воспалительный процесс, распространяющийся на несколько смежных клетчаточных пространств. Флегмона щечного, подвисочного, височного пространств встречается в 20% случаев гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Чаще всего такие флегмоны имеют одонтогенную этиологию, однако встречаются случаи риногенного инфицирования, когда воспалительный процесс переходит на клетчатку указанных пространств из ОНП при гнойном синусите [12, 13]. Щечное пространство ограничено сверху нижним краем скуловой дуги, снизу – краем нижней челюсти, кзади – передним краем собственно жевательной мышцы и кпереди – линией в проекции скулочелюстного шва. При этом указанное пространство сообщается с подвисочным и височным пространствами, а также имеет 14]. Таким образом, имея непосредственный контакт между собой, вовлечение указанных пространств в гнойно-воспалительный процесс является наиболее вероятным и предсказуемым исходом. По данным литературы, наиболее типичным инфекционным агентом, вызывающим риносинусогенные осложнения, являются стрептококки (Streptococcus pneumoniae, S. agalactica, S. equines, S. bovis, А-гемолитический стрептококк), Haemophilus Influenzae, Moraxella catarrhalis. В некоторых случаях (порядка 5%) воспалительные осложнения синуситов вызывают грибы рода Aspergillus, как правило, в ассоциации с другими возбудителями. Анаэробная флора – бактероиды, пептострептококки, пептостафилококки, синегнойная палочка, гемофильная палочка – также достаточно часто (39% случаев) являются возбудителем осложненных синуситов. Лечение риногенных осложнений должно быть комплексным. В тяжелых случаях предпочтительна комбинация из 2–3 антибиотиков и противогрибковых препаратов. В случае угрозы развития тромбоза показано введение антикоагулянтов. Пациенты с гнойными формами риносинусогенных осложнений оперируются в первые часы после поступления, объем вмешательства определяется степенью поражения пазух и характером осложнения [2, 3, 9]. Клинический случай В данной работе приводится клинический случай успешного междисциплинарного хирургического лечения острого гнойного полисинусита, осложненного флегмоной верхнего века слева, височного, подвисочного и щечного пространств слева у больного 20 лет. Пациент Ч., 20 лет поступил в ЛОР-отделение МОНИКИ 17 февраля 2023 г. с жалобами на боль и отек в области лба, левой щеки и левого века, повышение температуры тела до 37–38 oС, невозможность открыть левый глаз (рис. 1, 2). Данные жалобы беспокоили в течение нескольких дней, больной получал консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные средства) без положительного эффекта, за медицинской помощью не обращался. 17.02.2023, когда отметил ухудшение состояния в виде невозможности открыть левый глаз, нарастания боли и распространения отека в область левого века и щеки. Бригадой Скорой медицинской помощи был доставлен в приемное отделение ГБУЗ МО МОНИКИ, где была выполнена мультиспиральная компьютерная томография придаточных пазух носа, носоглотки, орбит с контрастированием в тот же вечер, по данным которой определили увеличение объема мягких тканей верхнего левого века (рис. 3), лобной и височной областей с наличием в структуре утолщенных тканей многокамерной полости, заполненной жидкостным (гнойным) содержимым, неправильной формы (рис. 4). Также определяются отдельно расположенные полости деструкции мягких тканей с четкими стенками в утолщенных мышцах височной и подвисочной ямок, утолщение верхних мышц левой орбиты в передних отделах (рис. 5), утолщение и инфильтрация мягких тканей подглазничной области и щеки без объемных образований (рис. 6). Со стороны ОНП – тотальное отсутствие пневматизации обеих лобных пазух с утолщением ее костных стенок (рис. 7), утолщение слизистой оболочки вдоль костных ячеек решетчатой кости в передних отделах с обеих сторон с наличием содержимого, тотальное выполнение содержимым левой верхнечелюстной пазухи и субтотальное правой верхнечелюстной пазухи (рис. 8). При поступлении состояние средней степени тяжести. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки физиологической окраски. Температура тела 38,5 oС, артериальное давление 122/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 75 уд/мин. Оториноларингологический осмотр при поступлении: при передней риноскопии носовое дыхание затруднено с обеих сторон. Перкуссия и пальпация в проекции околоносовых синусов умеренно болезненная. Перегородка носа S-образно искривлена. Нижние носовые раковины незначительно увеличены. Слизистая оболочка носа гиперемирована, отечная, в среднем носовом ходе слева – слизисто-гнойное отделяемое. Носовые ходы сужены за счет искривления. Конфигурация лица изменена за счет выраженного отека верхнего левого века, левой височной и подвисочной областей, левой щеки. При пальпации левого верхнего века отмечается флуктуация, кожные покровы данной области гиперемированы, болезненны при пальпации, в складку собираются с трудом. Глазная щель сомкнута, определяется слизисто-гнойное отделяемое. Пальпация височной, подвисочной и щечной областей слева болезненна. Открывание рта ограничено до 1.5 см, болезненно. В полости рта: слизистая оболочка щечной области по линии смыкания зубов гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Больному была выполнена комплексная лабораторная диагностика от 17.02.2023: SARS-CoV-2 экспресс-тест отрицательный, электрокардиограмма и рентгенограмма органов грудной клетки без особенностей, С-реактивный белок (СРБ) – 197 мг/л, лейкоциты 14,3х109/л, прокальцитонин 9,97 нг/мл. На основании клинической картины, результатов контрастного компьютерно-томографического (КТ)-исследования, лабораторных анализы, консультации смежных специалистов, больному был выставлен диагноз: «Острый гнойный полисинусит. Флегмона верхнего века слева, височного, подвисочного и щечного пространств слева». Учитывая жалобы больного, данные клинической картины и КТ-исследования, клинико-лабораторные данные, было принято решение о проведении хирургического лечения под общей анестезией. В условиях операционной, междисциплинарной бригадой врачей в составе: врачей- оториноларингологов, врачей-челюстно-лицевых хирургов и врачей-офтальмологов, была проведена экстренная операция в объеме: вскрытие и дренирование флегмоны левого века, вскрытие и дренирование очага воспаления мягких тканей лица, полисинусотомия с использованием видеоэндоскопических технологий. Под наркозом выполнен разрез кожи верхнего левого века длиной 10 мм в верхне-наружном отделе. Тупым методом пройдено вглубь раны. Выделено около 30 мл гнойно-геморрагического отделяемого, взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам: S. pyogenes 10^3 КОЕ/мл, Staphylococcus epidermidis 10^1 КОЕ/мл. В нижнем внутреннем отделе верхнего левого века выполнен дополнительный разрез кожи 5–7 мм, получено гнойно-геморрагическое отделяемое в объеме 10 мл. Полость промыта раствором водного хлоргексидина. В разрезы установлено 2 резиновых дренажа. После предварительной антисептической обработки операционного поля был проведен разрез слизистой оболочки щечной области слева по линии смыкания зубов, отойдя от выводного протока околоушной слюнной железы на 1,5 см, длиной до 3,0 см. Преимущественно тупым путем отслоены и пройдены мягкие ткани щечного пространства вплоть до гнойного очага, пройдено щечное пространство между подслизистым слоем и щечной мышцей, где было получено около 15 мл гнойного отделяемого, материал был взят на посев на флору и чувствительность к антибиотикам: S. pyogenes 10^1 КОЕ/мл, S. epidermidis 10^1 КОЕ/мл. Был проведен разрез по переходной складке верхней челюсти слева к бугру верхней челюсти, на коже был выполнен разрез в области прикрепления височной мышцы с контрапертурой в скуловой области через центр инфильтрата на всю его длину. Преимущественно тупым путем были пройдены подвисочное и височное пространства. Из височной области выведена контрапертура в полость рта. Дренирование всех вскрытых очагов было проведено при помощи эластичной перфорированной трубки. После предварительной антисептической обработки выполнен разрез по переднему краю надбровной дуги слева до спинки носа длиной 5 см. Мягкие ткани тупо и остро отсепарованы. Передняя стенка левой лобной пазухи вскрыта при помощи долота и молотка, получено гнойное отделяемое. Взят посев на флору и чувствительность к антибиотикам: S. pyogenes 10^3 КОЕ/мл. Инструментальным путем вскрыта межпазушная перегородка, получено гнойное отделяемое. Пазуха промыта раствором антисептика. В лобную пазуху слева установлено 2 дренажа, которые фиксированы через контрапертуру к коже. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка. Под видеоэндоскопическим контролем вскрыта левая гайморова пазуха, получено умеренное количество гнойного отделяемого, патологическое содержимое санировано. Естественное соустье расширено. Инструментально вскрыты клетки решетчатого лабиринта слева: в клетках гнойное отделяемое. Аналогично выполнено справа, получено гнойное отделяемое. Пазухи санированы. Выполнена тампонада полости носа. В послеоперационном периоде пациенту проводилась антибактериальная терапия (цефтриаксон по 2,0 г внутривенно 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг внутривенно капельно 3 раза в сутки), антикоагулянтная терапия в профилактических дозах, дезинтоксикационная, противовоспалительная, гастропротекторная терапия. Также проводились ежедневные перевязки послеоперационных ран, промывание ран по дренажам растворами антисептиков, анемизации носовых ходов. Уже на 1-е сутки на фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика в виде снижения температуры тела до субфебрильных значений, восстановление уровня лейкоцитов крови до 9,11х109/л, снижение уровня СРБ до 166 мг/л. На 5-е сутки по лабораторным данным отмечалось снижение числа лейкоцитов до 7,6х109/л, снижение уровней СРБ до 63,49 мг/л, прокальцитонина до 1,34 нг/мл. Клинически положительная динамика выражалась в снижении отека и гиперемии в области верхнего века слева, полном открытии глазной щели, отсутствия гнойного отделяемого, нормализации температуры тела. Учитывая вышеизложенные данные, на 5-е сутки принято решение об удалении латексных дренажей левого века слева. На 7-е сутки после операции в виду отсутствия гнойного отделяемого из лобной пазухи, снижения отека и гиперемии мягких тканей лобной области произведено удаление дренажей лобной пазухи. На 9-е сутки после операции выполнено удаление дренажей левой височной области. В виду отсутствия гнойного отделяемого из раны, нормальные показатели клинических анализов крови (СРБ 4,7 мг/л, лейкоциты 5,2х109/л), нормальной температурной реакции, отсутствия жалоб пациента, удовлетворительного его состояния, пациент был выписан из стационара на 11-е сутки с последующим наблюдением по месту жительства. Заключение Осложнения риносинуситов тесно связаны с топографической анатомией внутричерепных структур. Позднее или неадекватное их лечение приводит к различным гнойным осложнениям головного мозга и внутричерепных структур. Лечение риногенных осложнений должно быть комплексным. Мы предполагаем, что представленный опыт может быть полезен при выборе метода лечения острого гнойного полисинусита с наличием осложнений.