Комбинированное лечение рецидивирующего папилломатоза гортани взрослых с применением СО2-лазера и фотодинамической терапии

Цель исследования: изучение результатов комбинированного лечения рецидивирующего папилломатоза гортани (ПГ) у взрослых путем двухэтапного лечения с удалением папиллом с помощью СО2-лазера как первый этап лечения и последующей фотодинамической терапией. Материал и методы. С применением нового метода с 2022 г. пролечены 75 больных, результат лечения которых оценивался по шкале оценки распространенности рецидивирующего ПГ. Результаты. У 72 (96%) пациентов достигнуто снижение балльной оценки по шкале распростра-ненности, что говорит об уменьшении общего числа папиллом, у 3 (4%) пациентов число папил-лом в гортани не изменилось. Заключение. Применение комбинированного метода лечения рецидивирующего ПГ является эффективным и перспективным методом лечения, при правильном применении которого можно добиться значительного улучшения качества жизни пациентов и снижения степени папилломатоз-ного поражения гортани. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Ключевые слова: папилломатоз гортани, фотодинамическая терапия, оценка распространенности папилломатоза гортани.

The aim of the study was to evaluate the results of a combined treatment for recurrent laryngeal papillomatosis in adults using two stages: initial removal of papillomas with a CO2-laser followed by photodynamic therapy. Material and мethods. Between 2019 and 2021, 75 adult patients with recurrent laryngeal papillomato-sis were treated using this new treatment approach. The treatment outcome was assessed using a scale for evaluating the severity of recurrent laryngeal papilloma proposed by the authors. Results. 72 (96%) patients showed a decrease in the prevalence score, indicating a reduction in the total number of papillomas. 3 (4%) patients had no change in the prevalence of papillomas in their larynx. Conclusion. The use of a combined treatment method for recurrent laryngeal papillomatosis is an effective and promising approach, with the potential to significantly improve patient quality of life and reduce the severity of laryngeal lesions. Keywords: laryngeal papillomatosis, photodynamic therapy, evaluation of laryngeal papilloma preva-lence Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение Фотодинамическая терапия (ФДТ) – это новый и один из наиболее многообещающих методов в лечении заболеваний области поражений головы и шеи. Сама идея ФДТ не нова. Еще в 1903 г. А. Jesionek и V.H. Tappeinner [5] описали эту методику как способ лечения человеческих опухолей с использованием эозина в роли фотосенсибилизатора. К сожалению, метод не получил дальнейшего распространения. Во второй половине ХХ века интерес к ФДТ вернулся. С этого момента появляются множественные работы об использовании ФДТ в различных областях медицины и описания все большего и большего числа фотосенсибилизаторов. Как известно, существует 3 основных элемента ФДТ: кислород, фотосенсибилизатор и видимый свет [4]. Фотосенсибилизатор активируется светом и вступает в реакцию с молекулярным кислородом с продукцией синглетного кислорода. Эта форма кислорода высоко реактивна и за свою короткую жизнь диффузирует только на расстояние в 0,01–0,02 µм. Синглетный кислород работает двумя способами: прямо убивает опухолевые клетки путем индукции апоптоза и некроза и путем повреждения микрососудов опухоли [3].Основными преимуществами ФДТ перед химио- и лучевой терапией – это 100% специфич-ность, отсутствие побочных системных эффектов и возможность повторного использования в той же анатомической области в случае рецидива заболевания. Все эти свойства основаны на способности опухолевых клеток аккумулировать фотосенсибилизатор лучше, чем нормальная ткань, и свойстве фотосенсибилизаторов не накапливаться в клеточном ядре, что способствует более или менее быстрой утилизации с использованием стандартных путей. Эти 2 опции дают возможность использовать ФДТ в области предраковых и злокачественных заболеваний [2, 12]. Фотосенсибилизатор может поступать в клетку двумя путями. В одном случае можно использовать синтетические фотосенсибилизаторы или стимулировать производство естественных фотосенсибилизаторов. В первой группе имеется несколько фотосенсибилизаторов, разделенных на 2 группы, во второй – только 5-аминолевулиновая кислота. Основным фотосенсибилизатором первой группы является эфир дигематопорфирина (por-fimer sodium). Это был первый фотосенсибилизатор, получивший разрешение к применению, и он лицензирован к применению в пищеводе, легких, желудке, шейке матки и мочевом пузыре. Несмотря на это, он не очень активен в тканях, т.к. используемый для активации свет, длиной волны 630 нм, проникает в ткани на крайне небольшое расстояние, и способность тканей к поглощению света на этой длине волны также слаба. Таким образом, глубина эффективности ограничена 0,5 см. Более того, кожная чувствительность сохраняется многие недели. Синтетические фотосенсибилизаторы 2-го поколения имеют более короткий период фото-чувствительности, бόльшую длину волны активирующего света и, следовательно, увеличенную глубину эффективности, больший выход синглетного кислорода и лучшую селективность к опухолям. Ко 2-му поколению систетических фотосенсибилизаторов относятся хлорины, тексафирины, пурпурины и фталоцианины. Имеется много работ об использовании этих фотосенсибилизаторов в гинекологии, урологии, дерматологии и раковых и предраковых заболеваниях головы и шеи. По нашему мнению, одна из наиболее многообещающих областей применения в ФДТ заболеваний головы и шеи – это терапия папилломатоза гортани (ПГ). Возможность ФДТ в этой области была описана A.L. Abramson и соавт. в нескольких работах [6]. Они использовали фотосенсибилизаторы 1-го и 2-го поколений на животных моделях [1] и в клинической практике [7], достигнув хороших результатов. В России исследования применения ФДТ при ПГ начались в начале XXI века в различных научных центрах [8–10]. Большинство из них используют российский фотосенсибилизатор 2-го поколения Радахлорин. В большинстве работ ФТД использовалась как единственный метод лечения [11]. Как и в других случаях, использовались синтетические фотосенсибилизаторы (Радахлорин, Фотогем, Фотосенс). Как и все лекарственные средства, синтетические фотосенсибилизаторы имеют множественные преимущества и не менее множественные недостатки и, по нашему мнению, в случае ПГ их недостатки перевешивают. Мы разработали собственный метод лечения ПГ с комбинированным применением хирургического удаления папиллом с помощью СО2-лазера и последующей ФДТ. Материал и методы В исследование были включены пациенты с гистологически доказанным ПГ, пролеченные в нашем Центре с 2022 г. Каждый пациент был подвергнут непрямой эндоскопии гортани под местной анестезией с использованием жестких и гибких эндоскопов фирмы Carl Storz. Выбранным пациентам проводилось 2-этапное лечение. По результатам обследования на всех пациентов заводилась и заполнялась шкала оценки распространенности ПГ. На первом этапе лечения мы использовали эндоскопическое удаление папиллом гортани под общим наркозом, с применением СО2-лазера или обычного инструментария. Преимущества лазерных методов по сравнению с традиционными заключаются в меньшей травматичности, стерильности и абластичности, возможности контактного и безконтактного воздействия, простоте доставки излучения с помощью зеркальных манипуляторов или волоконнооптических кабелей при полной совместимости с любыми эндоскопическими инструментами. При выполнении эндоларингеальных лазерных операций важным моментом является анестезиологическое обеспечение в силу возможности возгорания газонаркотической смеси как при инжекционной вентиляции легких, так и в случае повреждения интубационной трубки с последующим термическим поражением здоровых тканей. Под общим наркозом СО2-лазером проводили декортикацию голосовой складки (при поражении голосовых складок) в границах здоровой слизистой оболочки в зависимости от площади ее поражения. Обязательно проводили полное удаление базального слоя слизистой оболочки голосовой складки. По ходу операции образующийся слой карбонизации осторожно удаляли с помощью «аллигаторов» и наконечника электроотсоса. На втором этапе лечения пациенту проводили сеанс ФДТ с применением синтетического фотосенсибилизатора из группы хлоринов. За 3–4 часа до сеанса пациенту вводили раствор фотосенсибилизатора (из расчета 50 мг/кг массы тела). Затем под общей анестезией проводили прямую ларингоскопию и установку волоконнооптического проводника с цилиндрическим рассеивателем. Используя аппарат для ФДТ, облучали целевую зону лазером мощностью 300 мВ2 до достижения суммарной дозы энергии в 150 Дж/см2. После процедуры пациента до вечера помещали в затемненную комнату. Результаты Результаты лечения представлены в табл. 1, 2. Были пролечены 75 больных. У 100% больных длительность межрецидивного периода составила более 3 месяцев. При дальнейшем наблюдении у 6 (8,1%) человек отмечался рост папиллом на 5-й месяц наблюдения, у 8 (10,8%) человек – на 6-й месяц наблюдения, и у 7 (9,5%) человек – через 10–12 месяцев после операции. Таким образом, из 75 пролеченных пациентов у 22 (29,3%) отмечался повторный рост папиллом в течение года, и у 53 (70,7%) безрецидивный период длился более года. Сравнительная характеристика пациентов по среднему числу баллов, согласно шкале оценки распространенности ПГ, представлена в табл. 2 У пациентов, которым было проведено хирургическое лечение рецидивирующего ПГ с использованием комбинации СО2-лазера и ФДТ удалось достигнуть улучшения показателей числа баллов оценки распространенности ПГ с 6±1,1 до 2±1 у мужчин и с 7±2,5 до 3±1,5 у женщин. Заключение Полученные результаты комбинированного лечения рецидивирующего ПГ у взрослых с применением СО2-лазера и ФДТ является эффективным и позволяет достигнуть улучшения показателей числа баллов оценки распространенности ПГ с 6±1,1 до 2±1 у мужчин и с 7±2,5 до 3±1,5 у женщин. Разработанный и представленный алгоритм ведения пациентов в предоперационном, раннем и позднем последоперационных периодах повышает клиническую эффективность лечения рецидивирующего ПГ у взрослых.