Роль мультимодальной организации амбулаторного приема в диагностике рака щитовидной железы

Актуальность. Злокачественные новообразования щитовидной железы (ЩЖ) представляют собой значи- мую проблему в онкологии в связи с высокой распространенностью, а также со сложностями диагностики на амбулаторном этапе, требующей усилий полидисциплинарной команды – онколога, цитолога, врача ультразвуковой диагностики (УЗД). Цель: улучшить диагностику рака ЩЖ в виде сокращения сроков обследования и повышения информа- тивности цитологической диагностики за счет реализации мультимодального подхода. Материал и методы. Проведен анализ системы маршрутизации пациентов с подозрением на рак ЩЖ в ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ», идентифицированы риски, предложена моди- фицированная схема маршрутизации. В качестве критерия эффективности проведенных преобразований использована сравнительная оценка сроков обследования и доли неинформативных пункций в соответствии с международной системой оценки цитопатологии щитовидной железы BETHESDA (далее – шкала BETHESDA). Результаты. Установлено, что обследование пациентов с подозрением на рак ЩЖ требует участия ряда специалистов: онколога, цитолога и специалиста УЗД, что несет риски нарушения преемственности между специалистами, увеличения сроков и некорректной интерпретации клинико-инструментальных данных. Рассмотрена модифицированная схема маршрутизации, основанная на принципе мультимодальности амбулаторного приема. Установлено, что такая организация амбулаторной помощи при диагностике рака ЩЖ позволяет сократить срок обследования на 12,5–16,7%. Были изучены результаты цитологических исследований 2354 пациентов с подозрением на рак ЩЖ, отмечено статистически достоверное увеличе- ние информативности дооперационного обследования в виде уменьшения не имеющих диагностического значения пункций ЩЖ и увеличения информативных исследований. Заключение. Представленная мультимодальная система организации амбулаторной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ЩЖ снижает риск превышения срока обследования, позволяет повысить информативность цитологической диагностики. Ключевые слова: врачебный онкологический консилиум, рак щитовидной железы, шкала EU-TIRADS, тонкоигольная пункция, категории BETHESDA, мультимодальный прием Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Malignant tumors of the thyroid gland represent a significant problem in oncology due to the high prevalence and difficulty of diagnosis at the outpatient stage, requiring the efforts of a multidisciplinary team – oncologist, cytologist, ultrasound diagnostics specialist. Purpose of the study. To improve diagnostics of thyroid cancer by reducing the examination time and increasing the informativeness of cytological diagnostics of thyroid tumors with multimodal approach. Material and methods. We analyzed the routing system for patients with suspected thyroid cancer in the Federal Budgetary Healthcare Institution Moscow City Oncological Hospital No.1, Moscow Healthcare Department, identified the risks and proposed a modified routing scheme. A comparative assessment of the examination time and the proportion of non-diagnostic fine needle aspirations according to the BETHESDA classification was used to assess the efficiency of the suggested transformations. Results. We established that the examination of patients with suspected thyroid cancer requires the participation of a number of specialists: oncologist, cytologist, and ultrasound diagnostics specialist, which carries the risk of disruption of continuity between the specialists, increased time and incorrect interpretation of clinical and instrumental data. A modified routing scheme based on the principle of multimodal outpatient admission is considered. We found that such organization of outpatient care in the diagnostics of thyroid cancer allows to reduce the examination period by 12.5–16.7%. The results of cytological assessments of 2354 patients with suspected thyroid cancer were studied, and a statistically significant increase in the informativeness of preoperative examination was noted with fewer non-diagnostic fine needle aspirations and an increase in informative aspirations. Conclusion: The presented multimodal system of the outpatient medical care organization for malignant tumors of the thyroid reduces the risk of exceeding the term of examination and allows to increase the informativeness of cytological diagnostics. Keywords: oncology multidisciplinary team, thyroid cancer, EU-TIRADS, fine needle aspiration, BETHESDA categories, multimodal assessment Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Введение Рак щитовидной железы (РЩЖ) – остается одной из наибо- лее распространенных онкологических нозологий, формирует 4,8% контингента онкологических пациентов в Российской Федерации по данным 2022 г., оставаясь при этом наиболее распространенным злокачественным новообразованием (ЗНО) органов «головы и шеи» [1]. С учетом визуальной локализации РЩЖ, а также особенностей стадирования [2] удельный вес I стадии заболевания в 2022 г. в России составил внушительные 75,7%, однако при этом отмечается более чем вдвое меньший уровень активной диагностики – 33,5% [1]. Между тем широкое использование ультразвуковой диагностики (УЗД) позволяет выявить узловые новообразования щитовидной железы (ЩЖ) различного, в т.ч. небольшого размера, часть из них, тем не менее, являются потенциально злокачественными [3]. Для оцен- ки этого потенциала при УЗД используется шкала EU-TIRADS (табл. 1) [4], позволяющая стратифицировать риск малигни- зации узла ЩЖ и помочь клиницисту установить показания к тонкоигольной биопсии (ТАБ). Полученный при ТАБ биологический материал подлежит цито- логическому исследованию, по результатам оценки которого в соответствии с критериями шкалы BETHESDA определяется лечебная тактика (табл. 2) [4]. Таким образом, установление диагноза РЩЖ строится на прин- ципе полидисциплинарности, последовательной цепочке решений врача УЗД, онколога и специалиста клинической лабораторной диагностики – цитолога. Конечным результатом коллегиальных усилий является решение о тактике ведения – выполнение хирургической операции или наблюдение за пациентом. В условиях сжатых временных рамок, отведенных на обследование пациентов с подозрением на ЗНО [5], а также психоэмоционального напряжения, в котором пребывает пациент онкологической клиники, существует вероятность некорректной оценки клинико-инструментальных данных специалистами, принятия ошибочных решений. Разработка новых организационных подходов в диагностике опухолей ЩЖ, призванных повысить точность дооперационной диагностики, является актуальной задачей. Цель исследования: улучшить диагностику РЩЖ в ЦАОП в виде сокращения сроков обследования и повышения информативности цитологической диагностики опухолей ЩЖ за счет реализации мультимодального подхода. Материал и методы Для достижения поставленной цели нами проведен анализ системы маршрутизации пациентов с подозрением на РЩЖ применительно к условиям ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница № 1 ДЗМ» (ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ») с оценкой медико-организационных проблем, предложена модифицированная схема маршрутизации. В качестве критерия эффективности проведенных преобразований использована сравнительная оценка сроков обследования и доли неинформативных пункций в соответствии со шкалой BETHESDA. Обработка данных, полученных в ходе исследования, осуществлялась в программных пакетах Excel (Microsoft,  USA), StatTech v. 3.1.10 (ООО «Статтех», Россия) с использованием t-критерия для относительных величин. Результаты В 2022 г. в Москве впервые выявлено 1683 пациента с РЩЖ, что на 530 случаев больше, чем в 2018 г. Под диспансерным наблюдением у онкологов в 2022 г. состояли 15222 пациента с РЩЖ, из них 10094 (66,3%) – более 5 лет. Индекс накопления контингента РЩЖ в 2022 г. в Москве составил 11,0, что заметно выше аналогичного показателя по всем локализациям ЗНО, который составил 9,5 [1, 6]. Таким образом, в Москве отмечается рост первичной заболеваемости и диспансерного контингента, что отражает усилия системы здравоохранения столицы по выявлению ЗНО ЩЖ, но в то же время предъявляет повышенные требования к организации оказания специализированной помощи этой группе онкологических больных.  Нами изучена система направления пациентов с подозрением на РЩЖ в ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ». Приказом департамента здравоохранения [7] закреплено распределение городских поликлиник Москвы между центрами амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), в т.ч. по профилю опухолей «головы-шеи». За ЦАОП №1 ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ» по данному профилю в настоящее время закреплено население 6 административных округов столицы: Центрального, Северо-Восточного, Южного, Юго-Западного, Западного, Новомосковского и Троицкого. В Москве реализована одноэтапная схема маршрутизации [8], главной особенностью которой является концентрация кадровых ресурсов – врачей-онкологов в специализированных онкологических центрах и отсутствие их в городских поликлиниках (ГП).  Таким образом, врачам первичного звена дана возможность направлять пациентов с подозрением на ЗНО напрямую в ЦАОП путем создания электронных направлений в единой медицинской информационно-аналитической системе (ЕМИАС), тем самым создаются  условия для соблюдения нормативных сроков обследования пациентов [5, 7]. Однако реализация такой модели маршрутизации имеет существенный риск – формирование потока нецелевых направлений [8]. В целях минимизации этого риска в Москве применяются «клиентские пути» – блок-схемы, описывающие движение пациента с подозрением на ЗНО с этапа на этап и регламентирующие объемы диагностики [7]. Ключевым моментом, регулирующим обоснованность направления пациента с подозрением на РЩЖ в ЦАОП, является оценка изменений, выявленных при УЗД ЩЖ, по шкале EU-TIRADS. Согласно «клиентским путям», направить пациента к онкологу возможно только при категории 4 и более по EU-TIRADS и/или подозрение на метастазы в шейные лимфоузлы (ЛУ). Задачами онколога ЦАОП является проведение уточняющей диагностики и при необходимости вынесение случая на врачебный онкологический консилиум (ВОК). Маршрут пациента внутри ЦАОП схематически представлен на рис. 1. Сроки, указанные в схеме, соответствуют нормативным требованиям ДЗМ [7] и составляют в минимальном варианте 8 дней до момента проведения ВОК, а в максимальном – 12 дней в зависимости от доступности записи на УЗД и сроков выполнения цитологического исследования. Как уже было сказано выше, основной диагностической процедурой является цитологическое исследование пунктата узла ЩЖ и/или ЛУ [9–11]. Вместе с тем в вышеприведенной схеме отмечается ряд потенциально проблемных вопросов: 1. Возможное несоответствие оценки очаговых изменений в ЩЖ по шкале EU-TIRADS на этапе ГП и ЦАОП. Несмотря на применение унифицированной шкалы, метод УЗД остается в высокой степени «оператор-зависимым», оценка и заключение носят субъективный характер, что в условиях реальной клинической практики может приводить к гипердиагностике узловых образований [12], необоснованным направлениям к онкологу [10].  2. В вышеприведенной схеме, несмотря на риски, сформулированные в п.1, решение о выполнении пункции основывается на заключении врача УЗД ГП. Клинический осмотр врачаонколога ЦАОП по степени доказательности не способен опровергнуть предшествующее заключение УЗД, повторное же назначение УЗД будет удлинять сроки обследования. 3. Отсутствие навыка выполнения пункций у врача УЗД в ЦАОП, что требует привлечения к процедуре других специалистов. Паспорт специальности «врач ультразвуковой диагностики» [13] предполагает проведение и интерпретацию данных ультразвуковых исследований и не включает навыки выполнения пункций под контролем ультразвуковой навигации. Таким образом, для реализации плана обследования пациента с подозрением на РЩЖ требуется либо наличие второй специальности у врача УЗД, либо участие в манипуляции второго специалиста, имеющего требуемый навык.  4. Необходимость повторного визита пациента в ЦАОП после приема онколога для выполнения пункции. В приведенной на рис. 1 схеме назначение пункции делает врач-онколог при первичном визите. Реальный срок выполнения пункции зависит как от приверженности пациента [14], так и от доступности записи к специалисту УЗД. 5. Увеличение срока обследования может быть обусловлено кумулятивным эффектом всех вышеприведенных рисков и стать причиной отказа пациента от обследования, лечения [15]. Амбулаторная помощь пациентам с опухолями «головышеи» в ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ» оказывается в условиях специализированного амбулаторного отделения ЦАОП №1, рассчитанного на прием более 200 пациентов в день. Также на базе ЦАОП функционируют кабинеты УЗИ, проводятся заседания ВОК для определения тактики обследования и лечения. В состав больницы также входит Центр патологоанатомической диагностики и молекулярной генетики, включающий в себя в т.ч. цитологическую лабораторию. Кроме того, в стационаре ГБУЗ «ГКОБ №1 ДЗМ» выделено 15 коек для хирургического лечения РЩЖ, 8 радиологических коек для проведения радиойодтерапии. Таким образом, имеется возможность полного цикла диагностики и лечения пациентов с РЩЖ. Все вышеприведенные обстоятельства позволили нам модифицировать схему внутренней маршрутизации пациента в ЦАОП (рис. 2). Основным изменением в маршрутизации явилось объединение клинического осмотра и УЗД в один этап, что и позволяет характеризовать такой прием как мультимодальный [16]. Какое влияние окажет изменение схемы маршрутизации на вышеизложенные риски в процессе обследования? 1. Участие врача УЗД в первичном приеме позволит повторно оценить степень изменений по категории EU-TIRADS, выявить расхождения с заключением, полученным в ГП, при их наличии. 2. Мультимодальный характер первичного приема врача-онколога с участием врача УЗД позволяет определить показания к пункции узла ЩЖ или выявить отсутствие таких показаний без дополнительных посещений.  3. При наличии показаний к пункции ЩЖ имеется возможность сразу же ее провести. Даже при отсутствии навыка выполнения пункций у врача УЗД участвующий в мультимодальном приеме врач-онколог выполнит манипуляцию. Паспорт специальности «врач-онколог» предполагает выполнение данной трудовой функции в разделе «Диагностика в целях выявления онкологического заболевания, его прогрессирования» [17]. 4. Необходимость повторного визита пациента в ЦАОП после мультимодального приема онколога отсутствует. Срок ожидания выполнения пункции в данном случае равен 0 и не зависит ни от приверженности пациента, ни от доступности записи в кабинет УЗД. 5. При втором варианте маршрутизации срок обследования пациента сокращается и составляет от 7 до 10 дней, что на 12,5–16,7% меньше, чем в первом варианте. Для оценки эффективности проведенных преобразований нами была проанализирована динамика информативности мазков по шкале BETHESDA при цитологическом исследовании [18, 19]. К категории отрицательных результатов отнесены мазки, полученные посредством «недиагностического/неинформативного пунктата», что соответствует категории I BETHESDA, также отдельно проанализированы информативные мазки, соответствующих категориям II–VI по BETHESDA [20]. Также из ЕМИАС были получены данные за 3-месячный период 2023 г. – с 01.07.2023 по 31.09.2023. Данные представлены в табл. 4.  При статистической обработке приведенных данных в табл. 3 и 4 с использованием t-критерия для относительных величин было установлено, что доля неинформативных мазков Bethesda I в 2021 г. составила 38,18% (средняя ошибка относительного показателя, m1=±1,47), а в 2023 г. – 30,07% (средняя ошибка относительного показателя, m2=±1,29). T-критерий составил 4,14,