Применение сонографии в лучевой диагностике паратонзиллярного абсцесса

Одной из ведущих по частоте встречаемости ургентной патологией, с которой встречаются отори- ноларингологи, является паратонзиллярный абсцесс (ПТА). Данное заболевание характеризуется формированием осумкованного очага гнойной инфекции между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией. Частота встречаемости ПТА составляет 30 человек на 100 тыс. ежегодно, средний возраст варьируется от 5 до 59 лет. В подавляющем числе случаев отказ от активного хирургического лечения влечет за собой распространение очага инфекции за пределы паратонзиллярной области, что ведет к развитию флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области, а также к гнойным процессам глубоких тканей шеи. Процесс может распространиться в заднее средостение, вызывая медиастинит. Чувствительность изолированного физикального ЛОР-осмотра пациента составляет 78% и специфич- ность – 50%, что является критически низким показателем, поскольку правильная постановка диагноза, его верификация необходимы для выбора правильной тактики лечения пациента. Кроме физикального ЛОР-осмотра в клинической практике применяются пункция паратонзиллярной области, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Диагностическая пункция с аспирационной пробой околоминдаликовой области имеет достаточно большой процент ложноотрицательных результатов, ко- торые при выполнении данной методики встречаются в 10–24% случаев, что не позволяет в полной мере отличить инфильтративную и абсцедирующую стадию паратонзиллита. По отношению к локализации и размерам ПТА КТ, согласно данным ряда авторов, имеет чувствительность 100%, а специфичность – 75%. Стоит помнить, что оценка по радиоденситивности патологического очага не всегда позволяет полноценно верифицировать и дифференцировать жидкостные образования, в т.ч. лимфоэпителиаль- ные кисты и онкологические новообразования головы и шеи. КТ несет в себе лучевую нагрузку, что является ее ведущей отрицательной стороной, которая влечет за собой риски в отдаленном периоде. По сравнению с КТ, отсутствие лучевой нагрузки является главным преимуществом МРТ, которая также используется с целью верификации и диагностики гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи. МРТ несет в себе ряд недостатков и противопоказаний, в дополнение к этому не доказана аб- солютная безопасность применения МРТ при беременности. Себестоимость одного МР-исследования значимо дороже по сравнению с КТ. Доступным, удобным, недорогим и в достаточной степени простым и нетрудоемким методом исследования является сонография, которая может быть использована как с целью диагностики (визуализации) гнойного очага, так и для его хирургического лечения в качестве ассистенции при пункции абсцесса, в т.ч. паратонзиллярного. Существуют протоколы чрескожного и интраорального ультразвукового исследования околоминдаликовой области.
Ключевые слова: паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, сонография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, патология глотки, ургентная помощь
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Peritonsillar abscess is an urgent disease. This condition requires immediate surgical treatment, while it is worth remembering that peritonsillar abscess is the final point of the peritonsillitis pathogenesis, and the latter should be treated nonoperatively. Clinical manifestations, complaints, pathogenetic stages do not usually intercorrelate, and the formation of a peritonsillar abscess occurs in 3-5 days on average. Reliability and confirmation of the diagnosis of peritonsillar abscess before physical examination are extremely limited: sensitivity is 78%, specificity — 50%. In clinical practice, in addition to physical examination, supplementary methods can be used: peritonsillar fine needle aspiration, CT and MRI. Peritonsillar fine needle aspiration has from 10 to 24% false-negative results, which is insufficient for the differentiation of peritonsillitis from peritonsillar abscess. According to some authors, computed tomography has high sensitivity and specificity for peritonsillar abscess, but computed tomography cannot be used routinely because of the radiation exposure risks. Magnetic resonance imaging is also used to diagnose inflammatory diseases of the head and neck. Soft tissues, fluid masses and large vessels are clearly visualized with MRI. On the other hand, it is important to be aware of the disadvantages and contraindications to the use of MRI in various clinical situations. MRI is significantly more costly than CT and it is not available around the clock in most hospitals. Crucially, the safety of using MRI during pregnancy has not been fully proven. In addition to the above methods, ultrasound, which is an available, minimally invasive, low-cost method, can be used for the diagnosis and differential diagnosis of peritonsillar abscesses. Ultrasound can be used to assist in the fine needle aspiration of peritonsillar abscesses.
Key words: peritonsillitis, peritonsillar abscess, sonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, pharyngeal disorders, urgent care
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study.

Введение Одной из ведущих по частоте встречаемости ургентной пато- логией, с которой встречаются оториноларингологи, является паратонзиллярный абсцесс (ПТА) [1, 2]. Данное заболевание характеризуется формированием осумкованного очага гнойной инфекции между псевдокапсулой небной миндалины и глоточной фасцией [2, 3]. Тонзиллогенное распространение неспецифических микроор- ганизмов – наиболее частая причина очага гнойной инфекции в околоминдаликовую клетчатку, острые и хронические воспали- тельные процессы корней зубов, тканей периодонта также могут привести к ПТА [4, 5]. В более редких случаях ПТА возникает вследствие гематогенного или травматического пути распростра- нения инфекции [6, 7]. Согласно мнению ряда авторов, Веберовы железы (добавочные слюнные железы), вернее обструкция их выводного протока, могут стать источником гнойного воспаления в паратонзиллярной области [8–10]. Подтверждением данной теории может послужить повышение уровня a-амилазы сыворот- ки крови при воспалительных заболеваниях паратонзиллярной области у ряда пациентов [8]. Частота встречаемости ПТА составляет 30 человек на 100 тыс., средний возраст варьируется от 5 до 59 лет [9–11]. В детской практике частота ПТА равна 14 на 100 тыс. человек, а для под- ростков частота встречаемости ПТА является наибольшей среди всех прочих возрастных групп и составляет 40 на 100 тыс. человек [11, 12]. Ряд авторов приводят данные том, что хирургическое лечение ПТА необходимо у 3 пациентов на 100 тыс. человек [13]. На территории Российской Федерации (РФ) доля ПТА среди всей гнойно-воспалительной патологии глотки составляет примерно 3% [14]. ПТА в ряде случаев может самопроизвольно вскрыться, что приводит к выздоровлению пациента. Вышеуказанный тезис подтверждается в клинической практике крайне редко. В подав- ляющем большинстве наблюдений отказ от активного хирургиче- ского лечения влечет за собой распространение очага инфекции за пределы паратонзиллярной области [15], что ведет к развитию флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области, а также к гной- ному расплавлению глубоких клетчаточных пространств шеи [7, 15, 16]. Процесс может распространиться в заднее средосте- ние, вызывая медиастинит [17], возможно развитие системного ответа организма на патологический очаг – развитие сепсиса и септического шока [18, 19], реже – синдрома Лемьера [19]. Риск летального исхода при осложненной форме ПТА составляет 10% [15], при этом частота развития осложнений ПТА встречается также в 10% случаев [20]. Патофизиология ПТА С точки зрения патологической физиологии, для гнойно-вос- палительного процесса любой локализации, как для фурункула носа, так и, например, для абсцесса головного мозга, присущи 3 обязательные стадии течения заболевания: отек, инфильтрация и абсцедирование [6, 7]. ПТА не является исключением из выше- указанного патофизиологического правила, соответственно его необходимо рассматривать как стадию паратонзиллита (ПТИ) – инфильтративного воспаления околоминдаликовой области (стадия ПТИ) [7, 21]. Формирование стенки абсцесса происходит в среднем за 3–5 суток. Индивидуальные особенности и реактивность организма пациента влияют на данные временные рамки, соответственно, жалобы, клинические данные, полученные в ходе физикального осмотра пациента, срок осумкования гнойного очага коррелируют не в 100% случаев [22]. Жалобы, характерные для наличия у пациента ПТА, достаточно характерны и разнообразны: дискомфорт/боль в горле с стороны поражения, боль усиливается при глотании и иррадиирует в ухо с стороны ПТА, нередко встречается тризм жевательной муску- латуры, нарушение глотания, функциональная гиперсаливация, неприятный запах изо рта, характерны симптомы общей инток- сикации организма: слабость, озноб, повышение температуры тела, потливость [6, 23, 24]. Диагностика и дифференциальная диагностика ПТА При мезофарингоскопии обнаруживается резкое смешение миндалины с патологического очага к средней линии, ограничение открывания рта, что обосновано тризмом жевательной мускулату- ры, инфильтрация и, в большей степени, отек околоминдаликовой области и небных дужек, смещение язычка в противоположную сторону. Реакция лимфатических узлов шеи – нередкое клини- ческое проявление при наличии ПТА [4, 6, 25]. Чувствительность изолированного физикального ЛОР-осмотра пациента составляет 78% и специфичность – 50%, что явля- ется критически низким показателем, поскольку правильная постановка диагноза и его верификация необходимы для выбора правильной тактики лечения пациента [26–28]. Соответственно, вышеуказанные показатели являются неудовлетворительными и требуют дополнительных диагностических методов, которые, к счастью, доступны на современном этапе развития медицины. В первую очередь клиницист должен дифференцировать ПТИ и ПТА с аневризмами внутренней сонной артерии, для которых характерно одностороннее увеличение в объеме/выбухание око- ломиндаликовой области [27, 29]. Экстра-нодальные формы лимфом, в т.ч. неходжкинские, – это группа заболеваний, которые могут мимикрировать как ПТА, так и ПТИ [28, 29]. Наряду с этим необходимо исключить туберкулезное поражение лимфатических узлов области головы и шеи, а также ряд системных заболеваний, которые встречаются реже [30]. Выделяют передне-верхний, задний, нижний, боковой ПТА [6]. Локализация ПТА и его взаимоотношение с окружающими тканями и органами играют важную роль в клинической практике. Первостепенно клиницисту при вскрытии/ пункции ПТА необходи- мо учитывать различные анатомические варианты расположения внутренней сонной артерии, в т.ч. ее патологическую извитость и возможную близость к околоминдаликовой клетчатке. Без учета вышеуказанного тезиса велик риск травматизации данной магистральной артерии [31, 32]. Размеры гнойного очага в паратонзиллярной клетчатке также важны, поскольку, согласно мнению ряда авторов, диаметр ПТА менее 2 см предоставляет возможность консервативного лечения, большие размеры требуют незамедлительного хирургического дренирования абсцесса [33]. Повторяя и подчеркивая вышесказанное, дифференцировать ПТИ в стадии инфильтрации и абсцедирования (ПТА) является жизненно необходимым ввиду разности тактики лечения и высо- ких рисков прогрессирования заболевания, развития осложнений в случае ошибочной постановки диагноза. Необходим высокочувствительный, доступный метод исследо- вания и/или диагностический алгоритм, позволяющий достоверно и малоинвазивно верифицировать и визуализировать ПТА, и отличить его от ПТИ, поскольку, несмотря на единую цепь пато- генеза, лечение вышеуказанных нозологий имеет принципиально разный клинический подход [6, 31]. Кроме физикального ЛОР-осмотра, в клинической практике применяется: пункция паратонзиллярной области, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Первое упоминание о диагностической пункции с аспирационной пробой околоминдаликовой области датировано 1961 г., когда в научной литературе ее описал Кинг [31]. Ложноотрицательные результаты при выполнении данной методики встречаются в 10–24% случаев, что не позволяет в полной мере отличить инфильтративную и абсцедирующую стадию ПТИ [34, 35]. Ряд зарубежных авторов описывают применение пункции паратонзиллярной области с целью лечения одноименного абсцесса вместо вскрытия и дрени- рования осумкованного очага инфекции [20, 24, 31, 36]. Глубина погружения иглы при выполнении диагностической пункции, как и при вскрытии ПТА, должна быть не более 2 см, ввиду рисков трав- матизации внутренней сонной артерии [27]. После обнаружения гноя при аспирации в ходе первичной пункции на фоне системной антибактериальной терапии часто необходима повторная или третичная пункция паратонзиллярной области, что усиливает болевые ощущения пациента и снижает его приверженность. При этом у 10% пациентов с ложноотрицательными результатами пункции при выполнении последующей тонзиллэктомии было обнаружено гнойное отделяемое в околоминдаликовой клетчатке. Пункция технически малоинформативна при нижней локалиции ПТА [34, 37]. На территории РФ пункция околоминдаликовой области с целью лечения ПТА не применяется, используется полноценное вскрытие и дренирование абсцесса [2]. По отношению к локализации и размерам ПТА КТ, согласно данным ряда авторов, имеет чувствительность 100%, а специфич- ность – 75% [31, 33, 38]. Стоит помнить, что оценка патологиче- ского очага по радиоденситивности (шкале Хаунсфилда) не всегда позволяет полноценно верифицировать и дифференцировать жидкостные образования, в т.ч. лимфоэпителиальные кисты и онкологические новообразования головы и шеи [39]. Учитывая вариабельность сроков формирования капсулы ПТА, отличить стадии ПТИ по КТ не всегда представляется возможным [38, 39]. Однозначно одним из главных преимуществ КТ является то, что она позволяет достоверно определить распространение патологи- ческого очага за пределы околоминдаликового пространства [31]. КТ несет в себе лучевую нагрузку, что является ее ведущей отрицательной стороной, которая влечет за собой риски в отда- ленном периоде: при суммарной лучевой тканевой нагрузке, составляющей 50–60 милиГрэй, повышается вероятность лейке мии и злокачественных новообразований головного мозга у лиц до 15 лет в 3 раза, в связи с этим рекомендовано выполнение КТ только в случаях, когда данные физикального осмотра край- не неубедительны, а прочие методы исследования недоступны [40–42]. В тех случаях, когда при помощи КТ невозможно досто- верно дифференцировать и верифицировать ряд патологий, в т.ч. ПТА и ПТА, допустимо использование КТ с внутривенным контрастированием [43, 44]. Однако применение последнего не всегда возможно, ввиду возможных аллергических реакций и патологии почек у ряда пациентов [34]. Благодаря МРТ могут быть лучше визуализированы мягкие ткани, жидкостные образования и крупные сосуды. По сравнению с КТ, отсутствие лучевой нагрузки является главным преимуще- ством МРТ, которая также используется с целью верификации и диагностики гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи [45]. Жидкостные образования, отек и ткани с повышенным содержанием протонов водорода, например жировая ткань, в Т2-режиме МРТ определяются гиперинтенсивно, соответственно, данная модальность МРТ исследования наиболее часто исполь- зуется с целью визуализации гнойного очага [31, 46, 47]. МРТ не является идеальным дополнительным методом иссле- дования и несет в себе ряд недостатков и противопоказаний. В дополнение безопасность использования МРТ при беременности не доказана в полной мере: в эксперименте на лабораторных животных воздействие магнитного поля от 0,2 до 3 Тесла на ран- них сроках гестации вызывало тератогенные эффекты для мышей и гибель некоторых куриных эмбрионов. Данные результаты вызывают озабоченность при экстраполировании на человека, как следствие, МРТ не рекомендуется в I триместре беременности [48, 49]. При отсутствии статичного положения пациента во время исследования МРТ будет малоинформативна, поскольку время выполнения МР-исследование значительно больше по сравнению с КТ. Себестоимость одного МР-исследования также дороже при сопоставлении с КТ [48]. ПТА – это экстренная патология, с которой чаще всего сталкиваются дежурные врачи [50, 51], в т.ч. и в ночное время. Главным логистическим недостатком МРТ является его недоступность 24/7: в ряде больниц на территории РФ в ночные часы МР-исследования не выполняются. Сонография Доступным, удобным, недорогим и в достаточной степени простым и нетрудоемким методом исследования является соно- графия [52, 53], которая может быть использована как с целью диагностики (визуализации) гнойного очага, так и для его хирур- гического лечения в качестве ассистенции при пункции абсцесса, в т.ч. паратонзиллярного [43, 53]. Существуют протоколы чрескож- ного [44] и интраорального [43] ультразвукового исследования (УЗИ) околоминдаликовой области. Описана сонография небной миндалины, паратонзиллярной клетчатки и прилегающих анато- мических образований в норме [35]. Небная миндалина без воспалительных изменений при помощи сонографии визуализируется как гомогенная низкоуровневая эхо- структура размером от 10–20 мм в продольном направлении и 15 мм в переднезаднем направлении. Увеличение продольного или поперечного (переднезаднего) размера небной миндалины от 2 до 3 см соответствует незначительной степени увеличения, от 3 до 4 – умеренной, более 4 см – значительному увеличению [44]. Вне патологии небная миндалина, при выполнении сонографии, включает участки как гипер-, так и анэхогенной структуры, это обусловлено дольчатой структурой небной миндалины (крипты и лакуны) [31, 35, 54]. Согласно мнению ряда авторов, чувст- вительность интраоральной сонографии при диагностике ПТА составляет 89%, а специфичность – 100%. Чувствительность чре- скожного УЗИ составляет 91%, специфичность – 80% [31, 35, 54]. Выраженный тризм, рвотный рефлекс, низкая приверженность и ажиотированность пациента создают преграды для выполнения интраоральной сонографии, при наличии вышеуказанных условий транс-кутанное (чрескожное) УЗИ имеет явные преимущества, что особенно важно учитывать в детской практике [35, 55]. Сонография позволяет дифференцировать инфильтративную и абсцедирующую стадии ПТИ [44]. Увеличение небной миндалины более 20 мм при однород- ной или стратифицированной (полосатой) УЗ-картине – это данные за ПТИ (инфильтративная стадия воспаления). Данная стратифицированная УЗ-картина формируется за счет того, что гиперэхогенные «доли» жировой ткани разделены диффузными сигналами от гипоэхогенных жидкость-содержащих тканей. Такой вид «булыжной мостовой» ПТИ (и целлюлит любой локализации) принимает на более поздних стадиях клинического течения [10, 42]. ПТИ может также быть визуализирован в виде увеличен- ной в продольном и поперечном размере небной миндалины с гетерогенной эхогенностью паренхимы и гиперэхогенными, перифокальными диффузными участками, что соответствует отеку клетчатки, расположенной латерально от миндалины [44]. Увеличение размеров небной миндалины по УЗИ при гетероген- ном сигнале от ее паренхимы и наличии кистозного образовании, предлежащему к миндалине – данные за ПТА. При помощи соно- графии ПТА наиболее часто визуализируется как гипо- или анэ- хогенная овоидное образование с четкими, но часто неровными границами. Последние чаще визуализируются как изоэхогенные сигналы [44]. Гипоэхогенный сигнал овоидной формы неболь- ших размеров, располагающийся в толще паренхимы небной миндалины, соответствует интратонзиллярному абсцессу [44]. Сонография может быть использована в качестве ассистенции при диагностической пункции околоминдаликовой области [56]. В литературе описаны ложноположительные результаты выше- указанной диагностической методики: при помощи УЗИ было визуализировано овоидное кистозное образование паратонзил- лярной области, но при выполнении пункции с аспирационной пробой, жидкость не получена [57]. При передне-верхней локализации ПТА ложноотрицательные результаты сонографии встречаются достоверно реже по сравне- нию с задними, нижними, боковыми ПТА, в случае которых часто- та ложноотрицательных результатов УЗИ значимо выше [58]. При отсутствии определенного опыта, у клиницистов могут встречаться диагностические ошибки при дифференцировке ПТИ и ПТА ввиду того, что увеличенные лимфатические узлы могут быть ложно индентифицированы как небная миндалина, посколь- ку и в вовлеченной в патологический процесс, и в интактной небной миндалине при УЗИ встречаются гиперэхогенные участки, а увеличенные лимфатические узлы при помощи сонографии также визуализируются гиперэхогенно [35, 56, 57–59]. С целью визуализации ПТА при выполнении интраоральной сонографии используется стандартный трансвагинальный датчик [56], датчик по типу «Хоккейной клюшки» и датчик по типу «Бора/ карандаша», последний наиболее удобен для клиницистов ввиду малого диаметра и достаточной длины [37]. Для транскутанной сонографии рекомендован криволинейный/ конверксный датчик с частотой 8–12 мГц [35, 44]. Чрескожное УЗИ стоит начинать с угла нижней челюсти [60], при этом первоначальная ось датчика должна быть направлена в сторону уха пациента. При затруднении диагностики в качестве первоначального ориентира стоит использовать внутреннюю сонную артерию. При выполнении транскутанной сонографии анатомическим ориентиром может послужить поднижнечелюст- ная слюнная железа, которая визуализируется как образование округлой или овоидной формы с ровными, четкими границами и гипоэхогенной структурой [44, 61]. Заключение ПТА – это частая, можно смело сказать рутинная ЛОР- патология. Несмотря на это диагностика данной нозологии не всегда проста и тривиальна, в связи с чем клиницистам необхо- димы дополнительные методы диагностики, с помощью кото- рых возможно верифицировать и дифференцировать диагноз «Паратонзиллит» и «Паратонзиллярный абсцесс». Наиболее часто применяются диагностическая пункция, КТ и МРТ, значительно реже используется УЗИ. При этом стоит учесть, что ультрасонография – простой, доступный, дешевый метод диагностики, который с успехом применяется с целью диагностики ПТА. Однако не все стороны данной методики опи- саны и используются в полной мере: описанные в литературе алгоритмы скудны по своему содержанию и используются в большей степени в детской практике. В дополнение, данные разных авторов о чувствительности и специфичности УЗИ с целью диагностики ПТА значимо разнятся. Перспективным является разработка неинвазивных, универсальных и адаптированных для клинической практики алгоритмов диагностики ПТА, в т.ч. с применением сонографии. Оправдано дальнейшее исследование с целью подбора наи- более подходящего, универсального и удобного для клиницистов УЗ-датчика, уточнение места сонографии в диагностических алгоритмах ургентной патологии глотки, конкретизация и уни- фикация анатомических ориентиров при выполнении УЗИ око- ломиндаликовой области, необходимо уточнить диагностическую ценность и значимость сонографии с целью постановки диагноза «Паратонзиллярный абсцесс». Требует дополнения и корректировки техника УЗИ- ассоциированной пункции ПТА, это потенцируется тем, что в литературе описаны случаи ложноотрицательных результатов пункции паратонзиллярной области под контролем УЗИ.