Синоназальная карцинома (обзор литературы и случай из практики)

Актуальность. Аденокистозная карцинома является редкой злокачественной опухолью, происходящей из эпителия серомуцинозных больших и малых слюнных желез. Чаще всего встречается у людей в возрасте 50–60 лет с соотношением заболеваемости мужчин и женщин 3:2. На долю данной опухоли приходится менее 2% всех опухолей полости носа и околоносовых пазух, но 5–10% всех аденокарцином синоназальной области. Клинический случай. В данной статье мы показали важность онкологической настороженности врача и описали клинический случай пациентки, которая 2 года наблюдалась у оториноларинголога с диагнозом «аллергический ринит», будучи больной аденокарциномой назофарингеальной локализации.
Заключение. Аденокистозная карцинома – это опухоль, требующая длительного динамического наблюдения в связи с частым развитием местных рецидивов, отдаленных метастазов и агрессивным периневральным ростом. Онкологическая настороженность пациентов с типичными жалобами, такими как затруднение носового дыхания и носовые кровотечения, особенно с одной стороны, имеет большое значение для как можно более раннего проведения хирургического лечения и лучшего прогноза.
Ключевые слова: аденокистозная карцинома, хирургия основания черепа, краниофациальная нейрохи- рургия, эндоназальная эндоскопическая хирургия, лучевая терапия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Background. Adenocystic carcinoma is a rare malignancy originating from the epithelium of seromucinous major and minor salivary glands. It occurs most frequently in people aged 50-60 years, with a male-to-female ratio (3:2). This tumor accounts for less than 2% of all tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses, but for 5-10% of all adenocarcinomas of the sinonasal region.
Case description. In this article, we are aiming to demonstrate the importance of cancer awareness of a physician and describe the clinical case of a patient who was seen by an otorhinolaryngologist for 2 years with the diagnosis of allergic rhinitis, in fact being a patient with adenocarcinoma of nasopharyngeal localization.
Conclusion. Adenocystic carcinoma is a tumor requiring long-term follow-up due to frequent local recurrences, distant metastases, and aggressive perineural growth. Cancer awareness of patients with typical complaints such as nasal congestion and epistaxis, especially unilateral, is important to perform surgical treatment as early as possible and improve the patient’s prognosis.
Key words: adenocystic carcinoma, skull base surgery, craniofacial neurosurgery, endonasal endoscopic surgery, radiation therapy
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение Аденокистозная карцинома (АКК) – это редкая злокаче- ственная опухоль, происходящая из эпителия серомуциноз- ных больших и малых слюнных желез, склонная к частому рецидивированию и метастазированию, характеризующаяся частой периневральной инвазией [6, 7, 15, 20]. Встречается главным образом в возрасте 50–60 лет, чаще у женщин, чем у мужчин (3:2), составляет менее 2% всех опухолей полости носа и околоносовых пазух [13] и 5–10% всех аденокарцином синоназальной области [8, 9, 17]. На сегодняшний день нет подтвержденных факторов, способствующих развитию данного заболевания. С учетом происхождения опухоли из слюнных желез, наи- более часто она встречается в полости рта, особенно в области неба, несколько реже может располагаться в верхнечелюстных пазухах, полости носа и носоглотке, откуда опухоль может инвазировать основание черепа, крылонебную и подвисочную ямки [8, 13, 17]. Очень редко может метастазировать из других мест, таких как трахея и гортань [12]. Аденокистозная карцинома АКК характеризуется медленным ростом и первое время протекает бессимптомно. По мере роста опухоль синоназаль- ной локализации может проявляться затруднением носового дыхания, серозно-геморрагическими выделениями и носовыми кровотечениями, чаще – с одной стороны. Более специфич- ными для данного заболевания могут быть неврологические симптомы, такие как боль, парестезии или анестезия лица по типу невралгии тройничного нерва или парез лицевого нерва [6, 13, 14, 17]. Также опухоль может проявляться в виде син- дрома кавернозного синуса при его прорастании опухолью. А прорастание опухоли в орбиту может приводить к зрительным нарушениям, проптозу, диплопии и слезотечению. Опухоль представлена плотными узлами диаметром от 1 до 5 см, на разрезе серовато-желтая, с нечеткими границами. В соответствии с гистологическим строением выделяют 3 типа АКК: криброзный (гландулярный), тубулярный и сóлидный (базалоидный). Считается, что АКК криброзного и тубуляр- ного типов имеют лучший прогноз. У сóлидного варианта опухоли прогноз хуже, т.к. при этом варианте отмечаются более частые рецидивы, более частый периневральный рост, большее число метастазов. Неблагоприятным считается нали- чие 30% и более сóлидного компонента [20]. АКК отличается частыми локальными рецидивами и ранним периневраль- ным и гематогенным распространением (38%). Она имеет самые высокие показатели местного рецидивирования среди злокачественных новообразований синоназальной области (от 75 до 90%), возможно, даже 100% при длительном и достаточном наблюдении [13]. В отличие от большинства карцином, данная опухоль редко метастазирует в регионарные лимфоузлы и довольно часто дает отдаленные метастазы. Неизвестно почему такое распространение преобладает над типичным лимфогенным, однако, по некоторым последним наблюдениям, лимфогенное распространение встречается в 9–16% случаев [13]. Наиболее частой локализацией гемато- генных метастазов являются легкие, мозг и кости. При этом такое системное заболевание может протекать бессимптомно десятки лет [3, 4, 13, 14, 17]. В связи с этим динамическое наблюдение за такими пациентами должно быть длительным, не менее 15 лет [8, 12]. Десятилетняя выживаемость у таких пациентов составляет около 7% [14], однако в более поздних исследованиях эти показатели улучшились и варьируются в пределах 61% за 5 лет и 31% в течение 15 лет [13]. Степень распространения опухоли обычно оценивается с помощью визуализирующих, в т.ч. радиологических методов (позитронно-эмиссионная томография – ПЭТ), поскольку это позволяет не пропустить периневральное распространение опухоли и наличие отдаленных метастазов, которые могут быть пропущены при других визуализирующих методах иссле- дования [12]. Лечение Основным методом лечения АКК является полное хирур- гическое удаление образования, которое обычно проводится в виде краниофациальной резекции и/или максиллэктомии. Однако такие операции могут быть калечащими для пациента, приводить к повреждению черепно-мозговых нервов вблизи основания черепа, а операция на кавернозном синусе, содер жащем сегмент внутренней сонной артерии, ассоциирована с высоким риском осложнений и летального исхода. В последнее время наиболее часто выполняются эндоскопические операции, которые несут меньший риск послеоперационных осложнений и могут при необходимости быть дополнены наружным доступом [3, 14, 16, 18]. Для лечения неоперабельных образований и в качестве ком- бинированного лечения многие авторы рекомендуют проведение таким пациентам протонной лучевой терапии, которая дает пер- спективный локальный контроль с приемлемой токсичностью для пациента. Однако авторы указывают, что для подтверждения результатов требуется более длительное наблюдение и роль лучевой терапии в лечении АКК пока не до конца определена. Лучевое лечение не может быть использовано в качестве моно- терапии поскольку АКК не является традиционно радиочувст- вительной опухолью [1, 2, 5, 11, 13, 14, 16, 17]. Химиотерапия иногда адъювантно используется для лечения больших опухолей или опухолей на поздних стадиях. В режимы часто включены такие препараты, как циспластин и/или доксо- рубицин, 5-фторурацил, митомицин-С или циклофосфамид. Однако нет конкретных протоколов, регламентирующих про- ведение адъювантной терапии [1, 5, 10, 12–17, 19]. Для лечения невропатической боли у некоторых больных могут помочь такие препараты, как карбамазепин или габа- пентин [13]. В данной статье мы хотим показать важность онкологиче- ской настороженности врача и описать клинический случай пациентки, которая 2 года наблюдалась у оториноларинголога с диагнозом «аллергический ринит», будучи больной аденокар- циномой назофарингеальной локализации. Клинический случай Пациентка И., 60 лет, поступила в НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с жалобами на отсутствие носового дыхания справа, затруднение слева. Из анамнеза: в 2012 г. отметила появление диплопии, далее появился правосторонний экзофтальм, покраснение и непри- ятные ощущения в правом глазу. При обследовании с исполь- зованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявлено образование в вершине правой орбиты, распростра- няющееся по ходу верхней прямой мышцы и в кавернозный синус, эндоселярная гормонально неактивная аденома гипо- физа. Придаточные пазухи носа не изменены. Пациентка была направлена в ревматологическое отделение, где клинически поставили диагноз «гранулематоз Вегенера», но для морфологи- ческой верификации также рекомендовали проведение биопсии образования, от которой пациентка отказывалась. С сентября 2014 г. отмечалось ухудшение зрения и появ- ление глазодвигательных расстройств справа, нарастание экзофтальма, преходящее онемение век и переносицы справа, отек верхнего века справа. В сентябре 2014 г. провели 5 инъ- екций дипроспана (реробульбарно), без эффекта. В январе 2015 г. была проведена операция – удаление краниоорбитальной опухоли справа. Заключение гистологического исследования: аденокистозный рак, сóлидный вариант строения. В октябре 2015 г. по данным ПЭТ выявлено патологическое накопление радиоактивного фармакологического препарата в области нисходящего отдела толстой кишки. При колоно- скопии – новообразование нисходящего отдела ободочной кишки (гистологически – фрагменты тубулярной аденомы толстой кишки с фокусами умеренно выраженной дисплазии). Проведена операция – резекция сигмовидной кишки с фор- мированием анастомоза, парааортальная лимфаденэктомия. Гистологическое заключение: высокодифференцированная аденокарцинома толстой кишки с инвазией в мышечный слой на фоне тубулярной аденомы с явлениями дисплазии II–III степени рТ2рN0. При сравнении гистологических мате- риалов краниоорбитальной опухоли и опухоли кишки связи не найдено. Также пациентка с 2013 г. жаловалась на затруднение носо- вого дыхания. В 2015 г. была осмотрена заведующим отори- ноларингологическим отделением городской больницы, был поставлен диагноз «аллергический ринит». Назначено соот- ветствующее лечение (глюкокортикостероидная терапия для местного применения). В марте 2015 г. пациентке была проведена ПЭТ, на которой было выявлено наличие патологической ткани с гиперметабо- лической активностью 18F-фтордезоксиглюкозы (18F-ФДГ) в гипофизе, задних отделах носовой перегородки и левой подвздошной области. Через год ПЭТ – без динамики. Также была проведена компьютерная томография в октябре 2017 г.: признаки опухолевого образования в области воронки правой орбиты, правой орбиты, по правому контуру тела основной кости, постоперационные изменения в правой височной доле, в костях этой области, образование в задних отделах нижней и средней носовых раковин справа с распространением на правую хоану, утолщение слизистой оболочки в правой верхнечелюст- ной пазухе, искривление перегородки носа (рис. 1). В отоларингологическое отделение НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко пациентка поступила с жалобами на отсутствие носового дыхания справа, затруднение слева. Отоневрологически выявляется аносмия справа. Учитывая жалобы пациентки, данные анамнеза и результаты обследования (компьютерная томография, ПЭТ), был поставлен диагноз «образование полости носа справа, искривление перего- родки носа справа». Рекомендовано и проведено хирургическое лечение – эндоскопическое эндоназальное удаление опухоли правой половины носа и носоглотки справа под контролем навигации Fusion. Под общим интубационным наркозом и мест- ной анестезией раствором Лидокаина 1% была произведена эндоскопия полости носа. Первым этапом операции правая средняя носовая раковина смещена латерально. Обнаружено, что задние отделы полости носа и носоглотка справа заполне- ны опухолью, произрастающей из задних отделов перегород- ки носа. Произведена биопсия образования, по результатам срочного гистологического исследования – АКК. Затем была произведена кристотомия справа, опухоль удалена полностью, крепилась к перегородке носа справа. Далее было произведено удаление задних отделов перегородки носа и слизистой оболоч- ки передней стенки клиновидной пазухи. В течение операции у пациентки отмечалось выраженное кровотечение, артериальное давление в начале операции – 190/100 мм рт.ст. На переднюю стенку клиновидной пазухи уложена гемостатическая губка «Surgicel». Операция проводилась под контролем навигаци- онной системы, погрешностей отмечено не было, прошла без осложнений (рис. 2). Выводы Таким образом, мы хотим отметить, что онкологическая настороженность пациентов с типичными жалобами, такими как затруднение носового дыхания и носовые кровотечения, особенно с одной стороны, очень важнадля как можно более раннего проведения хирургического лечения и лучшего прогноза для пациента. АКК – это опухоль, требующая длительного динамического наблюдения в связи с частым развитием местных рецидивов, отдаленных метастазов и агрессивным периневральным ростом. Основной метод лечения АКК – полное хирургическое удаление образования. Также показала эффективность протонная лучевая терапия и в некоторых случаях может применяться адъювантное химиотерапевтическое лечение.