Одномоментное выполнение открытой ринопластики и подтяжки верхней губы (булхорн) при феминизации лица

Введение. Лицо является одним из наиболее заметных внешних признаков, определяющих половую принадлежность, и неверная интерпретация другими людьми внешности транссексуалов может не только повлиять на психическое здоровье данных пациентов, но и усугубить дискриминацию, возникающую вследст- вие трансфобии. Как центральная структура лица, нос занимает среднюю треть лица и играет важную роль в восприятии женственности. Область губ в свою очередь является эстетическим фокусом нижней трети лица. Коррекция области верхней губы сокращает расстояние от основания носа до красной каймы верхней губы, что придает данным пациентам женственность и гармонизирует антропометрические пропорции лица и формирует женский тип улыбки. Таким образом, подтяжка верхней губы (булхорн) является очень важным компонентом феминизации лица. Учитывая близость вышеуказанных анатомических зон и необходимость выполнения нескольких задач при феминизирующих операциях лица нашей командой было принято решение об одномоментной коррекции носа и области верхней губы, что явилось предметом нашего исследования. Целью данного исследования явилась изучение эффективности и безопасности комбинации данных опе- ративных вмешательств.
Материал и методы. На клинических базах кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Института клинической медицины Первого МГМУ им И.М. Сеченова в период с января 2020 по декабрь 2022 г. был выполнен комплекс операций: одномоментная открытая ринопластика и подтяжка губы (булхорн) по оригинальной методике у 10 пациентов европеоидной расы, проживающих на территории Вос- точной Европы в возрасте 18 от до 40 лет с диагнозом: транссексуализм, ядерный тип. При одновременном выполнении открытой ринопластики и булхорн совмещали один и тот же разрез, при этом кожа полностью приподнималась над колумеллой для визуализации медиальных ножек нижних боковых хрящей.
Результаты. Прооперированных пациентов наблюдали на протяжении 6–24 месяцев после операции. В процессе выполнения данных операций никаких интраоперационных хирургических осложнений не отме- чалось. Мы провели опрос с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта для оценки степени удовлетво- ренности результатами операций пациентов, изменения качества их жизни и психосоциального статуса после операции. Все пациенты были в полной мере удовлетворены качеством послеоперационного рубца. Все прооперированные пациенты отметили существенное улучшение качества их жизни после операции.
Выводы. Таким образом, используемая методика одномоментного выполнения феминизирующей рино- пластики и булхорн имеет ряд преимуществ. При сочетании феминизирующей ринопластики и операции булхорн можно гарантировать факт, что лицо приобретет более женственный и гармоничный вид.

Ключевые слова: гендерная дисфория, феминизация лица, феминизирующая ринопластика, подтяжка верхней губы, булхорн, открытая ринопластика, антропометрия лица
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. The face is one of the most visible external gender markers, and misinterpretation of the appearance of transsexual people by others can not only affect the mental health of these patients, but also exacerbate the discrimination resulting from transphobia. As the central structure of the face, the nose is located in the middle third of the face and plays an important role in the perception of femininity. The lip area is the aesthetic focus of the lower third of the face. Correction of the area of the upper lip reduces the distance from the base of the nose to the vermilion zone that gives these patients femininity, harmonizes the anthropometric proportions of the face and forms a female type of smile. Thus, the upper lip lift (bullhorn) is a very important component of facial feminization. Taking into account the proximity of the above anatomical zones and the need to perform several tasks during facial feminization surgery, our team made a decision to perform simultaneous correction of the nose and upper lip area, which was the subject of our study. The purpose of this research was to study the effectiveness and safety of a combination of these surgical interventions.
Material and methods. We performed a complex of operations: simultaneous open rhinoplasty and lip lift (bullhorn) according to the original method to 10 Caucasian patients living in Eastern Europe at the age of 18 to 40 years with the diagnosis of transsexualism, nuclear type at the Department of Oncology, Radiation Therapy, and Reconstructive Surgery of the Institute of Clinical Medicine of the Sechenov First Moscow State Medical University (Moscow) during the period from January 2020 to December 2022. In combination of open rhinoplasty and bullhorn, we combine the same incision, while the skin is completely lifted above the columella so as to visualize the medial crura of the lower lateral cartilages.
Results. We observed the patients operated by us for 6-24 months after the surgery. No intraoperative surgical complications were noted during these operation complex. We conducted a survey using a 5-point Likert scale to assess the degree of satisfaction with the results of surgery, changes in their quality of life and psychosocial status after surgery. All patients were fully satisfied with the quality of the postoperative scar. All patients operated by us noted a significant improvement in their quality of life after surgery.
Conclusion. Thus, the method of simultaneous feminizing rhinoplasty and bullhorn performed by us has a number of advantages. With the combination of feminizing rhinoplasty and bullhorn surgery, it is possible to guarantee that the face will acquire a more feminine and harmonious look.
Key words: gender dysphoria, facial feminization (FFS), feminizing rhinoplasty, bullhorn, open rhinoplasty, facial anthropometry
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study

Введение Лицо является одним из наиболее заметных внешних при- знаков, определяющих половую принадлежность, и неверная интерпретация другими людьми внешности транссексуалов может не только повлиять на психическое здоровье данных пациентов, но и усугубить дискриминацию, возникающую вследствие трансфобии. Феминизирующая хирургия лица может защитить трансгендерных женщин от телесных повреждений и улучшает их социально-профессиональную интеграцию. Ранее у пациентов с нарушением половой самоидентификации более востребованными являлись операции урогенитальной обла- сти, однако по опыту последних лет наблюдается тенденция к тому, что пациенты отдают предпочтение хирургической кор- рекции видимых частей тела, определяющих пол человека [1]. Феминизирующие операции лица (FFS) играют решающую роль в гендерном самоопределении пациентов с нарушением половой самоидентификации [2]. В соответствии с эстетическими стандартами, определенными Дюрером и Леонардо да Винчи, лицо человека делят на 3 части: верхняя треть – от линии волос до глабеллы, средняя треть определяется от глабеллы до вершины носогубного угла, а ниж- няя треть – от вершины носогубного угла до линии подбородка [3]. Коррекция средней зоны лица играет одну из ключевых ролей в комплексе FFS [4]. Как центральная структура лица, нос занимает среднюю треть лица и играет важную роль в восприятии женственности. Область губ в свою очередь является эстетическим фокусом нижней трети лица. Коррекция области верхней губы сокращает расстояние от основания носа до красной каймы верхней губы. Несмотря на то что данная операция приводит, с одной стороны, к незначительным изменениям, она в значительной степени придает данным пациентам женственность и гармонизирует антропометрические пропорции лица, формирует женский тип улыбки. Таким образом, подтяжка верхней губы (булхорн) явля- ется очень важным компонентом феминизации лица. Анатомические характеристики носа и области верхней губы у мужчин и у женщин Женский нос короче, уже и имеет меньшую проекцию. Кончик носа обычно ротирован наверх. Мужской нос длиннее, шире, крылья имеют более широкое основание. Носогубный угол у женщин открытый, а спинка и основание носа более узкие, чем у мужчин. Спинка носа у мужчин выше в среднем на 2 мм чем у женщины, а надкончиковое углубление у мужчин отсутствует [5]. Кончик носа у мужчин более широкий, бесформенный, ноздри менее визуализируются. Женский нос имеет меньший костный каркас, чем мужской. Носогубный и назофронтальный углы у женского носа более тупые, чем у мужского. Ноздри и основание носа у женского носа меньше [6]. Ширина основания крыльев – еще один аспект, который заметно отличается: у мужчин более широкое основа- ние крыльев носа нежели у женщин, данная разница составляет около 4 мм [7]. Вышеперечисленные анатомические особен- ности должны быть взяты во внимание при феминизирующей ринопластике. Однако формирование слишком маленького носа может привести к респираторным дефектам или дисфункции носового дыхания [8]. Высота губ у мужчин больше, чем у женщин [9]. На женском лице расстояние между основанием носа и границей верхней губы короче, тогда как на мужском лице верхняя губа длиннее. На женском лице также более видны резцы в состоянии покоя: 3 мм против 1 мм у мужчин [10]. Согласно проведенному нами антропометрическому исследованию, основанному на анализе снимков мультиспиральной компьютерной томографии рас- стояние от основания апертуры носа до начала зубов в значи тельной степени больше у мужчин, нежели у женщин. Учитывая близость вышеуказанных анатомических зон и необходимость выполнения нескольких задач при FFS нашей командой было принято решение об одномоментной коррекции носа и области верхней губы, что явилось предметом нашего исследования. Целью данного исследования явилась изучение эффектив- ности и безопасности комбинации данных оперативных вме- шательств. Материал и методы На клинических базах кафедры онкологии, радиотерапии и реконструктивной хирургии Института клинической медицины Первого МГМУ им И.М. Сеченова в период с января 2020 по декабрь 2022 г. был выполнен комплекс операций: одномо- ментная открытая ринопластика и подтяжка губы (булхорн) по оригинальной методике у 10 пациентов европеоидной расы, проживающих на территории Восточной Европы в возрасте 18 от до 40 лет с диагнозом: «транссексуализм, ядерный тип». Хирургическое вмешательство проводили под комбинирован- ным эндотрахеальным наркозом. Все пациенты, проходившие лечение, предварительно прошли экспертизу у психиатра, сексопатолога и эндокринолога, по результатам которой был подтвержден диагноз «транссексуа- лизм». Пациенты также принимали гормонотерапию в течение 2 лет и более. За 2 недели до операции пациентам был отменен прием гормонов на основе эстрогена и прогестерона с целью минимизации риска тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии. Возобновление приема гормональных препа- ратов было рекомендовано после полного заживления области операции при условии отсутствия осложнений и противопока- заний. Также было рекомендовано отменить прием ацетилса- лициловой кислоты, антиагрегантов и противовоспалительных препаратов за 1 неделю до операции. Продолжительность госпи- тализации пациентов составляла 2–3 суток. Предоперационное обследование пациентов включало обя- зательные догоспитальные лабораторные и инструментальные исследования. Виртуальные методы планирования операции и предоперационное компьютерное моделирование могут быть применены с целью более тщательного планирования операции, обеспечения безопасности и достижения наилучших эстетиче- ских результатов [11]. Цель коррекции верхней губы (булхорн) при феминизации лица заключается в уменьшении расстояния от основания носа до области красной каймы верхней губы, увеличении объема верхней губы при одновременной небольшой визуализации резцов, что является эстетически привлекательным и омола- живает данную область. Мы считаем целесообразным одно- моментное выполнение открытой ринопластики и подтяжку верхней губы (булхорн) при феминизации средней трети лица. Предоперационная разметка выполнялась в вертикальном положении пациента (рис. 1). При одновременном выполне- нии открытой ринопластики и булхорн мы совмещали один и тот же разрез, при этом кожа полностью приподнималась над колумеллой для визуализации медиальных ножек нижних боковых хрящей (рис. 2). Комбинация данных операций позво- ляет избежать нового колумеллярного разреза, который может поставить под угрозу жизнеспособность кожного покрова. При выполнении данного комплекса операций первым этапом мы выполняли коррекцию верхней губы (булхорн), далее приступа- ли к открытой ринопластике. Задачей операции булхорн была подтяжка верхней губы и уменьшение расстояния от основания носа до красной каймы верхней губы. Булхорн мы выполняли путем иссечения эллипса кожи непосредственно под основанием носа согласно предоперационной разметке. Ширина эллипса зависит от требуемой величины укорочения губы и, как правило, мы иссекали не более четверти общей высоты губы от основания носа до красной каймы верхней губы. С целью уменьшения нагрузки на область послеоперационно- го рубца и для профилактики дальнейшего его растяжения мы производили глубокое наложение швов между верхней порцией круговой мышцей рта и надкостницей верхней челюсти, кото- рые несут функцию подтяжки и удержания мягких тканей при мимике и работе круговой мышцы рта. При наложении глубоких швов использовали шовный материал PDS 3/0, вторым рядом накладывали субдермальные и далее – кожные швы. Ринопластику мы осуществляем открытым способом. Феминизирующая ринопластика несет редукционный характер с целью изменения исходно мужских анатомических харак- теристик на женские. При выполнении низкой латеральной остеотомии, уменьшении толщины носовых отростков верхней челюсти, понижении переносицы, устранении горбинки в боль- шинстве случаев мы используем пьезохирургическую аппарату. Выполняется резекция и редукция хрящей носа, перегородки носа, крыльных хрящей носа, краниальная резекция латераль- ных ножек, а также медиальный слайдинг крыльных хрящей. Диссекция тканей выполняется очень деликатно, в пределах необходимости, с максимальным сохранением связи кожи с подлежащими анатомическими структурами. Диссекция мяг- ких тканей выполняется субнадхрящнично и субнадкостнично. Максимально сохраняется связь между хрящами, а также между хрящами и костями, связь между медиальными ножками (связка Питанги) и частичное сохранение связки Питанги, идущей к коже кончика. Во время выполнения феминизирующей ринопластики производится субнадхрящничное выделение перегородки и резекция ее верхнего и переднего отделов с обязательным формированием расширяющих лоскутов с целью профилактики респираторных нарушений. Выделение носовых костей и пирамиды выполняется субнад- костнично. После остетомии восстанавливается целостность спинки носа с помощью расширяющих лоскутов и целостность перихондрия и SMAS носа. С целью уменьшения объема купола носа выполняется краниальная резекция латеральных ножек крыльных хрящей, а с целью понижение проекции носа – меди- альный слайдинг крыльных хрящей. Кончик носа формируется с помощью всех возможных швов и использованием хрящевых трансплантатов. При формировании кончика носа и работе с хрящевыми структурами используется шовный материал PDS 5/0. Ширина основания ноздри уменьшается путем клиновид- ного иссечения крыла [12]. При понижении проекции носа образуется избыток кожи, что исключает вероятность смещения и растяжения послеопераци- онного рубца в области основания носа, поэтому оправданным считается совмещение разреза для выполнения одномомент- ной ринопластики и булхорн. Вероятность некроза колумеллы при смещении разреза в область основания носа низкая, что подтверждают наши клинические наблюдения, в которых кро- воснабжение колумеллы и кончика носа было стабильным. По завершению операции в положении пациента на опера- ционном столе проводится тейпирование (наложение стри- пов) на область носа, что в значительной степени способствует сокращению кожи носа в послеоперационном периоде, а также наложение стрипов на область послеоперационного рубца верх- ней губы. В послеоперационном периоде пациенты получили следу- ющие рекомендации: избегать наклонов головы ниже уровня грудной клетки и физических нагрузок в течение первого месяца после операции для минимизации послеоперационного отека. Кожные швы в области операции мы снимали через 2 недели после операции, после чего накладывали стрип наклейки на область шва для дополнительной поддержки тканей. Пациентам рекомендовали избегать прямого воздействия солнечных лучей на область послеоперационного рубца в течение 1 года после операции и обязательно наносить солнцезащитный крем на область рубца при нахождении на солнце. Результаты Прооперированных пациентов наблюдали на протяжении 6–24 месяцев после операции. В процессе выполнения данных операций никаких интраоперационных хирургических ослож- нений не отмечалось. Результат одномоментного выполнения коррекции верхней губы (булхорн) и открытой ринопластики на операционном столе представлен на рис. 3. В раннем послеопе- рационном периоде у пациентов наблюдалась незначительная болезненность, а также отек в области оперативного вмешатель- ства. Воспалительных изменений, некрозов кожи, нарушения носового дыхания и других послеоперационных осложнений у пациентов в краткосрочном, среднесрочном или отдаленном послеоперационном периодах не наблюдалось. Необходимости в послеоперационной коррекции не было ни у одного из пациен- тов. Результат комплексной открытой ринопластики и булхорн через 1 год после операции представлен на рис. 4 А–Г. В позднем послеоперационном периоде (через 1 год после операции) мы совершили контрольный осмотр 8 пациентов. Был проведен опрос с использованием 5-балльной шкалы Лайкерта для оценки степени удовлетворенности результатами операций пациентов, изменения качества их жизни и психосоциального статуса в послеоперационном периоде (табл.). По результатам данного опроса 6 пациентов оценили каче- ство проведенного лечения и удовлетворенность результа- тами как «очень хорошо», остальные 20% – как «хорошо». Все пациенты были в полной мере удовлетворены качеством послеоперационного рубца. Все прооперированные пациенты отметили существенное улучшение качества их жизни после операции. Данное исследование статистически достоверно (р=99,9%). Обсуждение Говоря о феминизирующей ринопластике, мы подразуме- ваем приближение стандартных параметров мужского носа к стандартным параметрам женского носа, что является мега редукционной ринопластикой, т.к. бóльшая часть антропометри- ческих показателей мужского носа больше, чем анатомические характеристики женского носа. Мы считаем целесообразным одномоментное выполнение открытой ринопластики и булхорн в рамках комплексной феми- низации лица, т.к. пациенты, совершающие трансгендерный переход, нуждаются в уменьшении расстояния от основания носа до красной каймы верхней губы, т.к. у мужчин данное расстояние больше, чем у женщин. R.J. Bellinga подчеркивает, что основная цель ринопласти- ки при FFS изменить мужские особенности носа на женские, выполнив редукцию спинки, утончение кончика носа и сужение носа чаще всего при помощи открытого доступа с использова- нием хрящевых аутотрансплантатов. Подтяжка верхней губы и реконструирование лобно-носовой области могут технически дополнять феминизирующую ринопластику [4]. По мнению A.A. Salibian, R. Bluebond-Langner, цель подтяжки верхней губы при феминизации лица совпадет с целями омоло- жения области верхней губы. К этим целям относятся уменьшение высоты кожного покрова над верхней губой, усиление ярко-крас- ного оттенка верхней губы и эффект увеличения верхней губы. В случаях феминизации основное внимание уделяется укорочению длины верхней губы до диапазона, входящего в число эстетически приятных женских «норм», поскольку общая высота верхней губы и соотношение высоты губ больше у мужчин. Авторы отмеча- ют, что изменения мягких тканей должны быть направлены на достижение надлежащей видимости верхних резцов и баланса с эстетикой нижней части лица пациента [13]. Выводы Таким образом, используемая нами методика одномомент- ного выполнения феминизирующей ринопластики и булхорн имеет следующие преимущества: 1. Оптимизация хирургического доступа. 2. Сокращение числа анестезий в рамках комплексной програм- мы феминизации лица. 3. Отсутствие дополнительного разреза на колумелле. 4. Сочетание открытой ринопластики с коррекцией крыльев носа и укорочения расстояния от верхней губы до основания носа через один хирургических доступ. 5. Желаемый эстетический результат виден сразу после операции. 6. Положительные отдаленные результаты. 7. Укорочение реабилитационного периода. 8. Усиление эффекта феминизации за счет одномоментного устранения нескольких признаков мужского лица. 9. Отсутствие ранних и поздних послеоперационных ослож- нений. При сочетании феминизирующей ринопластики и операции булхорн можно гарантировать, что лицо приобретет более жен- ственный и гармоничный вид.