Транслабиринтный доступ в хирургическом лечении патологии внутреннего слухового прохода

Цель. При патологии внутреннего слухового прохода (ВСП) описать микрохирургическую анатомию транс лабиринтного доступа с фокусом на анатомию дна ВСП, лицевого нерва, улитки; продемонстрировать хирургическую технику на примере клинических случаев. Материалы и методы. Диссекционное исследование на кадаверных головах было выполнено в марте 2022г. Хирургическая диссекция транслабиринтного доступа с фокусом на антомические ориентиры и воз можность выполнения доступа была изучена на 2 кадаверных головах (4 стороны). Особенности техники доступа продемонстрированы на примере клинических случаев пациентов с интраканальной вестибулярной шванномой, супралабиринтной холестеатомой пирамиды височной кости, менингиомой. Результаты. Описана анатомия и особенности выполнения транслабиринтного доступа при различных патологиях ВСП. Отдельное внимание уделено синтопии дна ВСП (горизонтального и вертикального греб ней), лицевого нерва, улитки. Спиливание латеральных отделов горизонтального гребня предоставляет доступ к латеральному карману и улитковому нерву. Однако, при расширении доступа в передне верхнем направлении и снятии костного массива в углу между тимпанальным и лабиринтным отделом лицевого нерва возможно вскрытие 2 ого завитка улитки. Точка на 1 мм ниже лабиринтного отдела нерва и на 1,2 1,4 мм кзади от тимпанального сегмента нерва соответствует вестибулярной лестнице на уровне перехода восходящей части базального завитка в средний завиток улитки.

Заключение. Патология ВСП разнообразна и представлена разными по своему типу и гистологическому строению новообразованиями. Хирургическое лечение патологий ВСП схоже и базируется на одной анатомической локализации и необходимости профилактики схожих интра и послеоперационных осложнений. Транслабиринтный доступ является стандартным и наиболее широким доступом при лечении патологии ВСП, позволяющим контролировать лицевой нерв на всем протяжении в височной кости, полностью визуа лизировать область латерального кармана дна ВСП. Для сохранения кохлеарного потенциала рационально использование метода введения в просвет улитки тестового электрода.

Ключевые слова: транслабиринтный доступ; патология внутреннего слухового прохода; вестибулярная шваннома;холестеатома пирамиды височной кости; дно внутреннего слухового прохода

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The aim: to describe the microsurgical anatomy of translabyrinthine approach with a focus on the anatomy of the fundus of internal auditory canal (IAC), facial nerve, cochlea in cases of the IAC lesions; demonstrate the surgical technique on clinical cases.

Materials and methods: We performed a cadaveric dissection study in March 2022. In total, 2 heads (4 sides) were dissected focusing on anatomical landmarks and surgical feasibility. Data from dissections were reviewed and analysed for further consideration. Features of translabyrinthine approch in different temporal bone pathology were demonstrated in cases of intracanal vestibular schwannoma, petrous bone supralabyrinthine cholesteatoma, meningioma.

Results: The anatomy and features of the translabyrinthine approach in various pathologies of IAC are described. The attention is paid to the syntopy of IAC fundus (horizontal and vertical crests), facial nerve (FN), and cochlea. Removal of the lateral part of the horizontal ridge provides access to the lateral recess and the cochlear nerve. However, when expanding access in the anterior superior direction and removing the bone between the tympanic and labyrinth segments of the FN, it is possible to open the 2nd turn of the cochlea. The point 1 mm below the labyrinthine segment of FN and 1.2 1.4 mm posterior to the FN tympanic segment approaches the scala vestibule at the level of the transition of the ascending part of the basal turn to the middle cochlea. Conclusion: The pathology of IAC is diverse and is represented by neoplasms of different types and histological structure. Surgical treatment of IAC pathologies is similar and is based on the same anatomical location and the necessity to prevent similar intra and postoperative complications. The translabyrinthine approach is the standard and widest approach in the treatment of IAC pathology, which makes it possible to control the facial nerve throughout the temporal bone, to fully visualize the area of the lateral recess of the IAC fundus. To preserve the cochlear potential it is rational to use the method of introducing a test electrode into the lumen of the cochlea.

Keywords: translabyrinthine approach; internal auditory canal lesion; vestibular schwannoma; petrous bone cholesteatoma; internal auditory canal fundus
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study

Актуальность. Существует различная патология пирамиды височной кости и мостомозжечковой цистерны, которая может распространяться во внутренний слуховой проход (ВСП) или исходить из него. К наиболее частой относится вестибулярная шваннома, холесте атома пирамиды височной кости; реже встречается мениниома, параганглиома, липохористома, гемангиома, остеома, лимфома, вторичные метастатические поражения и др. [1–8]. Тем не менее в настоящий момент эти новообразования не определены в отдельную группу. В данной статье мы хотим выделить новое понятие – патология внутреннего слухового прохода. Под пато логией ВСП подразумеваются опухоли и неопухолевые образова ния, которые объединены четырьмя признаками: 1) разрушают костный канал ВСП; 2) могут распространяться как в пирамиду височной кости, так и в область мостомозжечковой цистерны (ММУ); 3) клиническая картина может манифестировать как классическими для патологии уха (снижение слуха, вестибуляр ные расстройства, снижение функции мимической мускулатуры лица), так и общемозговыми симптомами; 4) после удаления новообразований формируется дефект пирамиды височной кости с высоким риском послеоперационной ликвореи (и как следствие – инфекционных осложнений), требующий своего герметичного закрытия. Несмотря на различную гистологиче скую природу, все эти патологические процессы объединяет вовлеченность одной анатомической области, связанная с этим общность клинических проявлений и подходов к диагностике, хирургическому лечению, а также профилактике и устранению осложнений. Для предварительной установки диагноза требуется выполне ние стандартного оториноларингологического осмотра, оценка функции ч.м.н., проведение аудиологического исследования, КТ височных костей, МРТ головного мозга и ММУ по протоколам сканирования с получением Т2 и Т1 взвешенных изображений (с подавлением сигнала от жировой ткани и без), CISS/FIESTA, non EPI DWI, Т1 изображений с в/в усилением. Данные иссле дования позволяют на базовом уровне определить наличие кровотока, ограничение диффузии в образовании, оценить распространенность процесса и вовлеченность прилежащих анатомических структур, спланировать хирургический доступ. В части случаев окончательную точку в диагностике ставит толь ко гистологическое и иммуногистохимическое исследования проводимые в послеоперационном периоде. Лечение различных патологических образований внутреннего слухового прохода преимущественно хирургическое. Выделяют 3 основных хирургических коридора, соответствующих поверх ностям височной кости: латеральный (транслабиринтный, транс кохлеарные, инфра /траснспромонториальные доступы), задний (ретросигмовидный, ретролабиринтный), передний (доступ через СЧЯ) [9–15].

Материалы и методы. Для описания хирургической анатомии транслабиринтного доступа к ВСП в марте 2022 г. выполнена диссекция 2 када верных голов (4 стороны) с использованием микроскопа Zeiss Pentero. На этапе подготовки обоим препаратам выполнено КТ исследование. Все этапы диссекции были фото и видеофикси рованы, данные проанализированы и сопоставлены с данными КТ. Отдельное внимание уделялось изучению строения дна ВСП: задних отделов (комплекс вертикальный горизонтальный греб ни ВСП преддверие); передних отделов (комплекс лабиринтный отдел лицевого нерва латеральный карман улитка). За период с 2018г по 2022г в отделе Патологии уха и основа ния черепа НМИЦ Оториноларингологии ФМБА РФ проопери ровано 55 пациентов с локализацией патологического процесса в области внутреннего слухового прохода. 15 из них с вести булярной шванномой; 30 с холестеатомой пирамиды височной кости; 2 с менингиомой; 3 с параганглиомой; 1 с остеомой; 1 с липохористомой; 3 с переломами основания черепа, про ходящими через ВСП и клинически проявившимися параличом мышц лица на стороне поражения. 34 из пациентов – женского, 21 – мужского пола. Средний возраст составил 45 лет (от 10 до 73). Все пациенты были обследованы стандартно, проанализиро ваны клинические симптомы, данные КТ височных костей и МРТ головы, интраоперационные видеозаписи, постоперационные особенности. В 42 случаях был выполнен стандартный транс лабиритный доступ или его незначительные модификации для удаления патологического процесса из области ВСП. В данной статье приведены особенности выполнения транслабиринтного доступа c фокусом на дно ВСП в 3 клинических случаях различ ных по своему нозологическому характеру. Технология и техника выполнения транслабиринтного доступа Доступ осуществляется из заушного разреза. На первых эта пах проводится расширенная антромастоидотомия, обнажается дно средней черепной ямки, сигмовидный синус, идентифи цируется эндолимфатический мешок (рис. 1а). Вскрываются синодуральные, ретрофациальные, инфра и супралабиринт ные клетки, скелетинизировались полукружные каналы. Далее выполняется идентификация и последовательное спиливание латерального, заднего, верхнего полукружных каналов до ампул, вскрытие преддверия, определение проекции ВСП (рис. 1b). Его верхняя граница соответствует ампуле верхнего полу кружного канала, нижняя – ампуле заднего полукружного канала. Последующее удаление костного массива кпереди от ампулы заднего полукружного канала (2,1–2,29мм), наиболее латеральных отделов стенки преддверия приведет к вскрытию базального завитка улитки. Далее скелетинизируется ВСП от внутреннего отверстия до уровня дна, проводится идентифи кация горизонтального гребня, корешков верхнего и нижнего вестибулярных нервов, лабиринтного отдела лицевого нерва; вскрытие оболочки ВСП и определение нервов в его просвете и ММУ (рис. 2b). После вскрытия оболочки ВСП визуализируются задние отде лы дна ВСП: верхний и нижний вестибулярные нервы (отсе каются), горизонтальный гребень, разделяющий дно ВСП на верхний и нижний этажи. Горизонтальная пластинка, модиолус и pr.cochleariformis занимают одну проекционную линию (рис. 1с). Спиливание алмазным бором малого диаметра латеральных отделов горизонтального гребня предоставляет доступ к лате ральному карману (или улитковой ямке) и улитковому нерву. Вертикальный гребень (или Bil Bar) – центральный анатомиче ский ориентир при доступе через СЧЯ с позиции стандартного транслабиринтного доступа является труднообозримым. Однако, при расширении доступа в передне верхнем направлении иден тификация вертикального гребня возможна, а дальнейшее сня тие его, а также костного массива в углу между тимпанальным и лабиринтным отделом лицевого нерва обеспечивает доступ ко 2 му завитку улитки (рис. 1с). Точка на 1 мм ниже лабиринтного отдела нерва и на 1,2–1,4 мм кзади от тимпанального сегмента нерва соответствует вестибулярной лестнице на уровне перехода восходящей части базального завитка в средний завиток улитки.

Клинический случай 1. Интраканальная вестибулярная шваннома Пациентка М. – женщина, 58 лет, поступила в НМИЦО с жало бами на глухоту на левое ухо, периодическое головокружение. Из анамнеза заболевания: вышеуказанные жалобы отмечает с 2019 г. В ходе дообследования по данным МРТ г/мозга и ММУ от 17.09.2020: МР картина дополнительного тканевого компонента в просвете левого ВСП (вероятно невринома, дифференцииро вать с невритом) (рис. 3а). Наблюдалась у врача невролога и сурдолога по месту жительства. Направлена на госпитализацию в ФГБУ НМИЦО ФМБА России. Интраоперационные находки (рис. 3b): выполнен транслаби ринтный доступ с сохранением задней стенки НСП. ВСП вскрыт от уровня внутреннего отверстия до дна ВСП, горизонтального гребня. При вскрытии твердой мозговой оболочки (ТМО) ВСП выявлено контактно кровоточащее новообразование, обту рирующее просвет ВСП, спаянное с прилежащими нервами. Выполнена идентификация нервов ВСП. В ходе диссекции отмечено расположение стволов улиткового нерва и ЛН по передне верхнему контуру опухоли, верхнего вестибуляр ного нерва по задне верхнему, нижний вестибулярный нерв необозрим (является источником новообразования); распро странение опухоли латерально глубоко в кохлеарный кар ман, медиально до внутренней апертуры ВСП. Борами малого диаметра спилена область дна ВСП (часть горизонтального гребня для обзора латерального кармана; кости между лаби ринтным отделом лицевого нерва, латеральным карманом, улиткой). Проведена диссекция опухоли от кохлеарного и лицевого нерва на всем протяжении, удаление опухоли одним блоком (материал отправлен на гистологическое исследова ние); при этом культя верхнего вестибулярного нерва коагу лирована. В конце операции проведен мониторинг лицевого нерва силой тока 0,1 до 0,4 мА: получены хорошие ответы сокращений при стимуляции нерва на всем протяжении. Операция завершена закрытием образовавшегося дефекта на уровне ВСП фасцией, аутожировой тканью, ушиванием НСП наглухо. По результатам гистологического исследования: Вестибулярная шваннома. Фрагменты опухолевой ткани пред ставлены полями веретеновидных клеток, складывающихся в пучки; палисадообразное расположение ядер (тельца Верокаи). Митозы – 1 на 10 полей зрения при ув. Х 400. Пациентка в стабильном состоянии, без признаков ликвореи, с нормальной функцией мимической мускулатуры лица выписана на амбулаторный этап долечивания.

Клинический случай 2. Супралабиринтная холестеатома пирамиды височной кости С1L1I1F (APO) Пациентка Б. – женщина, 73 лет, поступила в НМИЦО с жало бами на левостороннее выраженное снижение слуха, периоди ческие гноетечения. Из анамнеза заболевания: болеет лево сторонним средним отитом с детства. В анамнезе санирующая операция в 2019г по месту жительства без положительного эффекта. Данных за дисфункцию мимической мускулатуры лица нет. Наблюдалась у оториноларинголога по месту жительства. Направлена на хирургическое лечение в ФГБУ НМИЦО ФМБА России для повторного хирургического лечения (рис. 4a, 4b). Интраоперационные находки (рис. 4c): Выполнена ревизия имеющейся трепанационной полости: мастоидальный отдел полости эпидермизирован, тимпанальный отдел полностью заполнен холестеатомными массами, наковальня и суперструк туры стремени отсутствуют, молоточек кариозно изменен (уда лен), холестеатома заполняет тимпанальный и лицевой синусы, разрушает окружность латерального и верхнего полукружных каналов, преддверие, окутывает ствол лицевого нерва, рас пространяется супралабиринтно с формированием обширного дефекта со СЧЯ. При ревизии лицевого нерва: лицевой нерв лишен костной стенки от уровня 2 ого колена, в тимпанальном, лабиринтном отделах, окутан холестеатомными массами. Для адекватной санации по ходу патологического процесса выполнен транслабиринтный доступ. В ходе удаления холестеатомных масс выявлено разрушение преддверия, костных отделов дна ВСП (вертикального гребня) до среднего завитка улитки, распро странение стелющейся холестеатомы между лицевым нервом и верхним вестибулярным нервом интраканально. Холестеатома полностью удалена, проведена ревизия полости под контролем эндоскопической техники, мониторинг лицевого нерва (полу чены сокращения на всем протяжении). Операция завершена закрытием образовавшегося дефекта на уровне ВСП фасцией, обтурация полости аутожировой тканью; стенки НСП сохранены, барабанная перепонка интактна. По результатам гистологического исследования: холесте атома. Пациентка в стабильном состоянии, без признаков ликво реи, с незначительной дисфункцией мимической мускулатуры лица, наросшей на фоне отека на 3 ьи сутки после операции (III ст. по House Brackmann), выписана на амбулаторный этап долечивания. Клинический случай 3. Менингиома (фиброзный тип) Пациент А. – женщина, 46 лет, поступила в НМИЦО с жалоба ми на левостороннюю глухоту, отставание мимической муску латуры лица слева, периодические головокружения, шаткость при ходьбе. Из анамнеза заболевания: Считает себя больной с 2017 года, когда впервые появились жалобы на головокруже ние, шум в левом ухе, эпизод снижения функции мимической мускулатуры лица. При обследовании на МРТ головного мозга 3,0 Т выявлено новообразование левого ВСП и ММУ (вестибу лярная шваннома?). 06.12.2017 проведено радиохирургическое лечение на установке Leksell Gamma Knife. В сентябре 2021 года пациентка отметила ухудшение состояния в виде резкого сниже ния слуха, головокружения, шума в левом ухе, в декабре 2021 г отметила прогрессирующую дисфункцию мимической муску латуры лица cлева (II cт. по House Brackmann); по данным МРТ выявлено увеличение объемов образования (рис. 5a). Пациентка госпитализирована в отдел заболеваний уха и основания черепа ФГБУ НМИЦО ФМБА России для микрохирургического удаления опухоли транслабиринтным доступом. Интраоперационные находки (рис. 5b): выполнен стандарт ный транслабиринтный доступ. ВСП вскрыт от уровня вну треннего отверстия до дна ВСП, горизонтального гребня. При вскрытии твердой мозговой оболочки (ТМО) ВСП выявлено плотное новообразование, обтурирующее просвет ВСП, спаян ное с прилежащими нервными структурами, ТМО. Выполнена идентификация нервов ВСП. В ходе диссекции отмечено рас положение ствола ЛН по задне верхнему контуру опухоли (крайне редкая локализация для вестибулярной шванномы), истончение нерва в области лабиринтного отдела нерва и перехода в интраканальную часть, адгезия опухоли к пери неврию ЛН в этой области. Проведена отсепаровка опухоли от лицевого нерва на всем протяжении, отслойка от передне нижней мозжечковой артерии, ствола мозга; полное удаление опухолевого конгломерата из пространства мостомозжечковой цистерны, ВСП. Полученный материал отправлен на гистологи ческое исследование. В конце операции проведен мониторинг лицевого нерва силой тока 0,1 до 0,4 мА: получены хорошие ответы сокращений при стимуляции нерва на уровне перехода в колечатый ганглий и интраканальной части, от истонченной части нерва – слабые ответы. Учитывая целостность нерва и данные за проводимость импульса на дооперационном этапе от хирургической реконструкции/техники «baby sitting» решено отказаться. Операция завершена закрытием образовавшегося дефекта на уровне ВСП фасцией, аутожировой тканью, обту рацией слуховой трубы, ушиванием НСП наглухо. По результатам гистологического исследования: Менингиома (фиброзный тип). Vimentin – яркая иммунопозитивная мебран ная и цитоплазматическая реакция, NSE – иммунонегативная реакция, SOX 10 – иммунонегативная реакция, EMA – имму нонегативная реакция, Cytokeratin pan иммунонегативная реакция. Пациентка в стабильном состоянии, без признаков ликво реи, с умеренной дисфункцией мимической мускулатуры лица (IV ст. по House Brackmann) выписана на амбулаторный этап долечивания. Обсуждение Транслабиринтный доступ к мостомозжечковому углу был впервые описан Panse в конце 19 века, однако стал по настоя щему технически осуществимым, когда Уильям Хаус внедрил в практику отохирургии и хирургии основания черепа операци онный микроскоп в начале 1960 х годов. Вскоре после этого House и Hitselberger продемонстрировали, что использование данного подхода снижает смертность при удалении вестибу лярной шванномы менее чем до 3%. Транслабиринтный доступ – наиболее широкий латеральный доступ к ВСП и ММУ, при котором лицевой нерв можно контролировать на всем протя жении от шилососцевидного отверстия и сохранить его или реконструировать при удалении новообразования [9, 16, 17]. Для успешного выполнения транслабиринтного доступа боль шое значение имеет дооперационный анализ КТ/МРТ иссле дований пациента с выявлением анатомических особенностей (положение СЧЯ, СС, ЛЯВ; развитость инфрамеатального и супрамеатального ячеистого трактов), ограничивающих ана томические возможности доступа. Расстояние между лице вым нервом в мастоидальном отделе и сигмовидным синусом определяет степень свободы манипуляций в передне заднем направлении на уровне входного операционного окна. При выра женном предлежании сигмовидного синуса возможен маневр с полным удалением его костной стенки, коагуляцией его обо лочки под постоянной ирригацией (что сокращает просвет) и прижатие стенки до уровня ТМО задней черепной ямки [16, 18]. Высокое стояние луковицы яремной вены ограничивает хирургический коридор снизу и увеличивает риск кровотечения с попаданием крови область ММУ при работе по нижней стенке ВСП. Возможным способом контроля ЛЯВ является низведение ее вместе с тонкой костной пластинкой с использованием воска, который также предотвращает риск травматического поврежде ния стенки сосуда [19]. Обзор задних отделов дна ВСП в большинстве случаев явля ется конечным этапом транслабиринтного доступа при удалении вестибулярных шванном. Однако, понимание взаимоотношений завитков улитки, структур дна ВСП и сегментов лицевого нерва имеет важное значение при удалении патологических процессов из латерального кармана и может улучшить послеоперационные результаты. Такой хирургический опыт может быть получен при лечении пациентов с супралабиринтной холестеатомой пирамиды височной кости (при которой часто разрушается капсула улитки в области среднего завитка, комплекс кости между тимпанальным, лабиринтным отделами лицевого нерва и ВСП) и применен при лечении пациентов с вестибулярными шванномами и менингиомами ВСП и ММУ. Область латерального кармана считается «слепой зоной» при всех потенциально слухосохраняющих доступах. При ретросиг мовидном доступе даже с эндоскопической ассистенцией обзор затруднен преддверием (2–3 мм по данным Haberkamp); при доступе через СЧЯ – навесом горизонтального гребня и высо ким риском повреждения лицевого нерва (1,8х2,33 мм) [20]. Транслабиринтный доступ при необходимости дает наиболее широкий обзор данной области, поэтому может использоваться при интраканальных опухолях с интралабиринтным/кохлеарным распространением; однако, при снятии бором навеса горизон тального гребня необходимо учитывать близость расположения 2 ого завитка улитки и вероятность вскрытия его просвета. По данным Feng et al. частота развития частичной оссификации базального завитка улитки даже при сохраненной капсуле при удалении транслабиринтным доступом в отдаленном периоде составляет 30%, полной оссификации – 50% [21]. Это связано с лишением как артериального кровоснабжения, так и веноз ного оттока, и как экспериментально показал Belal, приводит к прогрессирующему фиброзу и остеогенезу в улитке в течение первых 1,5 лет [22]. Для сохранения кохлеарного потенциала рационально одномоментное выполнение кохлеарной имплан тации, либо введение в улитку пробного электрода. После вскрытия просвета ВСП начинается ликворея, поэтому стандартным завершением операции является закрытие фраг ментом аутофасции образовавшегося дефекта между ухом и интракраниальным пространством, обтурация трепанационной полости жиром с закрытием слуховой трубы. Для предотвраще ния ликвореи классическим завершением операции считается удаление структур среднего и наружного уха (молоточка, нако вальни, барабанной перепонки, кожи НСП) с закрытием просвета НСП по технике «cul de sac». Однако, в некоторых случаях при ограниченных патологических процессах и целостности бара банной перепонки возможно сохранение архитектоники НСП без увеличения риска послеоперационной ликвореи [23]. Заключение Внутренний слуховой проход зона смежного профессио нального интереса между ото и нейрохирургами. Патология ВСП разнообразна и представлена разными по своему типу и гисто логическому строению новообразованиями. Хирургическое лечение разных патологий ВСП схоже и базируется на одной анато мической локализации и необходимости профилактики схожих интра и послеоперационных осложнений. Транслабиринтный доступ является стандартным и наиболее широким доступом при лечении патологии ВСП, позволяющим контролировать лицевой нерв на всем протяжении в височной кости, полностью визуализировать область латерального кармана. Данный доступ обеспечивает наиболее полный обзор лабиринтного и интрака нального сегментов лицевого нерва, улиткового нерва, базы и завитков улитки. Основным ограничением доступа считается развитие глухоты в послеоперационном периоде. Для сохране ния кохлеарного потенциала рационально использование метода введения в просвет улитки тестового электрода.