Клинико-морфологическое обоснование применения свободного расщепленного кожного трансплантата с внутренней поверхности плеча для формирования мягких тканей при замещении дефектов зубных рядов дентальными имплантатами

На сегодняшний день широко известным фактом является необходимость создания благоприятных условий для окружающих мягких тканей для долгосрочной и стабильной службы дентальных имплантатов. Нередко при полном отсутствии зубов может возникать необходимость в формировании протяженной и широкой зоны прикрепленных кератинизированных тканей, что требует большого объема пластического материала соответствующего качества, который возможно получить только из внеротовых областей.
Таким образом, клинико-морфологическое обоснование применения расщепленного кожного трансплан- тата с внутренней поверхности плеча (РАКТвпп) для пластики переимплантных тканей определяет цель и задачи данного исследования.

Материал и методы. В исследовании участвовали 12 пациентов в возрасте от 30 до 82 лет с различными дефектами и/или степенью возрастной атрофии альвеолярной костной ткани в области верхней и нижней челюсти в период с 2016 по 2021 года. Формирование прикрепленной кератинизированной десны про- водилось с помощью РАКТвпп. Проводилось морфологическое исследование кожных трансплантатов и нативной слизистой оболочки. Морфологическое исследование слизистой оболочки после трансплантации проводилось через 18 месяцев.
Результаты. По полученным данным, через 18 месяцев РАКТвпп проявляет морфологические признаки прикрепленной слизистой оболочки полости рта, эпидермис полностью за- мещается на многослойный плоский эпителий. Мы можем предположить, что процесс морфологического изменения РАКТвпп зависит от толщины трансплантируемого расщепленного кожного лоскута и локали- зации воспринимающего ложа.

Ключевые слова: расщепленный аутогенный кожный трансплантат, аутотрансплантация, мягкие ткани вокруг имплантатов, кератинизированная десна, морфология
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки

The need to create favorable conditions for the surrounding soft tissues to keep dental implants stable and functioning for a long time is currently well known. Often, in case of complete absence of teeth, it may be necessary to form a long and wide area of the keratinized tissue attachment. This requires a large amount of plastic material of appropriate quality, which can only be obtained from the extra-oral areas. Thus, the purpose and objective of this study was to determine a clinical and morphological substantiation of the use of a split-thickness skin graft from the inner surface of the shoulder (STSGiss) for peri-implant tissue grafting.
Material and methods. The study involved 12 patients aged 30 to 82 years with various defects and/or atrophy of the alveolar bone tissue in the upper and lower jaw in the period from 2016 to 2021. The formation of the attached keratinized gum was carried out with the help of STSGiss. Pathological assessment of the skin grafts and the native mucosa samples was performed.
Results. Pathological examination of the mucosa was carried out 18 months post transplantation. According to our data, STSGiss showed morphological signs of the attached oral mucosa, the epidermis was completely replaced by a multilayered squamous epithelium after 18 months. We can assume that the STSGiss morphological evolution depends on the thickness of the grafted split-thickness skin flap and the localization of the donor site.
Key words: split-thickness autograft, autotransplantation, soft tissues around the implants, keratinized gum, morphology
Conflicts of interest. The author have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Актуальность
На основании проведенных исследований для долгосрочного и стабильного функционирования дентальных имплантатов известным фактом является необходимость создания благоприятных условий для окружающих мягких тканей [1, 2]. В процессе жизнедеятельности происходит утрата зубов, альвеолярной кости, а также окружающих мягких тканей. При полном отсутствии зубов, а также атрофии и протяженных дефектах альвеолярной кости формирование кератинизированной десны при помощи трансплантатов из внутриротовых донорских участков является недостаточным. В связи с этим становится актуальным поиск внеротовых донорских зон [3, 4]. При полном отсутствии зубов может возникать необходимость в формировании верхнего и нижнего сводов преддверия, что требует большого объема пластического материала.
Первые эпидермальные трансплантаты были использованы Ревердином в 1869 г. После его успеха Тирш и Вольф в 1874 и 1875 гг. применили методы трансплантации расщепленного кожного лоскута и полнослойного кожного лоскута [5]. Обвегейзер с большим успехом использовал кожный трансплантат расщепленной толщины в операциях вестибулопластики для поддержания новой глубины преддверья и предотвращения рецидива [6].
Слизистая оболочки полости рта состоит из нескольких слоев: 1) эпителиальный; 2) собственная пластинка 3) подслизистая основа. При анализе морфологии эпителиального слоя оро- говевающей слизистой оболочки полости рта и эпидермиса кожи можно найти много схожих структур. Все клеточные слои эпидермиса и ороговевающего эпителия полости рта схожи за исключением блестящего слоя, который присутствует только в эпидермисе. В областях, подверженных действию механических сил, связанных с жеванием, таких как десна и твердое небо, образуется ороговевший эпителий. Слизистая оболочка дна полости рта и щечных областей, которые требуют эластичности при жевании, артикуляции или глотании, покрыты слизистой оболочкой с неороговевающим эпителием [7].
При выборе донорского участка кожи для замещения дефекта кератинизированных мягких тканей полости рта мы руковод- ствовались принципами особенности строения кожи, где слои эпидермиса наиболее тонкие. Забор кожного трансплантата должен был производится со скрытого участка тела, что важно с эстетической точки зрения. Анализируя данные критерии, наиболее оптимальным донорским участком можно было рас- сматривать внутреннюю поверхность плеча, т.к. данная область всегда закрыта одеждой или привычным положением руки. Кожа в данной области хорошо эластична и с возрастом имеет определенный избыток. Данная область не имеет волосяных фолликул и толщина слоя кожи сравнима с толщиной кожи век, которая достигает 0,5 мм [8]. В литературе нами не найдены методики пластики преддверия полости рта и формирования кератинизированной десны вокруг имплантатов при помощи свободного расщепленного кожного трансплантата с внутрен- ней поверхности плеча. Поэтому применение и подробное изучение расщепленного аутогенного кожного трансплантата с внутренней поверхности плеча, совершенствование методики трансплантации, особенности и сроки его перестройки для создания благоприятных условий переимплантационных тканей легло в основу нашего исследования, целью которого явилось морфологическое обоснование и внедрение методики пластики мягких тканей полости рта свободным расщепленным кожным трансплантатом с внутренней поверхности плеча для создания аналоговой структуры мягких тканей в области альвеолярной кости и дентальных имплантатов.

Материал и методы
В исследовании участвовали 12 пациентов (2 мужчины и 10 женщин) в возрасте от 30 до 82 лет с различными дефектами и/или степенью возрастной атрофии альвеолярной кости в области верхней и нижней челюстей в период с 2016 по 2021 г. Из них у 4 пациентов были послеоперационные дефекты верхней и нижней челюстей, замещенные аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости после удаления доброкачественных новообразований челюстных костей, которым химио- или лучевая терапия не проводилась. У 8 пациентов наблюдалась вертикальная и горизонтальная атрофия альвеолярной части нижней челюсти в результате потери зубов на фоне ослож- ненного кариеса.
Всем пациентам был составлен план лечения, включающий устранение дефицита костной ткани или дефекта челюсти трансплантатом из гребня подвздошной кости – 4 пациента, транс- плантатом из ветви нижней челюсти – 8 пациентов. На втором этапе лечения через 4–5 месяцев в области дефекта зубного ряда проводилась установка дентальных имплантатов. Всего у 12 пациентов установлено 56 имплантатов: 32 имплантата фирмы «Дива» (Россия) и 24 имплантата фирмы Straumann (Швейцария). Все деформации нативной формы альвеолярного гребня сопровождались отсутствием преддверья полости рта и дефицитом прикрепленной кератинизированной десны, ширина которой составляла от 0 до 1 мм. Через 2 месяца после денталь- ной имплантации на этапе установки формирователей десны выполнялась пластика переимплантационных мягких тканей с целью создания прикрепленной кератинизированной десны и достаточной глубины преддверия полости рта свободным расщепленным кожным лоскутом с внутренней поверхности плеча. Полученная ширина переимплантационных мягких тканей равнялась 5–7 мм. При проведении оперативного вмешательства определялся участок кожи на внутренней поверхности плеча в области наибольшего птоза кожных покровов, без патологи- ческих изменений и с отсутствием или минимальным числом волосяных фолликулов. Завершающим этапом плана лечения через 6–8 недель после пластики мягких тканей проводилось изготовления ортопедических конструкций с опорой на ранее установленные дентальные имплантаты (рис. 1–3).
Забор кожного трансплантата с внутренней поверхности плеча выполняли в месте наибольшего избытка кожи, который определялся при отведении левой верхней конечности в гори- зонтальное положение. При помощи перманентного маркера наносили линию разметки будущих разрезов. Далее под мест- ным обезболиванием раствора Артикаина 1:100000, 1,7 млх2 в разведении физиологическим раствором до 10 мл проводили два полуовальных разреза в пределах эпидермиса скальпелем с лезвием No15 в мезио-дистальном направлении верхней конеч- ности, площадью от 40х20 до 150х40 мм и учетом сокращения кожного трансплантата по ширине в 2 раза, что компенсировали благодаря перфорациям и адаптации трансплантата в реципи- ентоном ложе. Трансплантат размером 150х40 мм забирали в случае отсутствия прикрепленной кератинизированной десны в области верхней и нижней челюстей на всем протяжении и делилия надвое, таким образом достигался размер 150х20 мм. Плоскость разреза переводили в плоскость рассечения парал- лельно поверхности эпидермиса до образования свободного края забираемого участка эпидермиса (рис. 4).
Затем участок дермы, который сохранялся в донорском ложе после забора трансплантата, иссекали, края раны мобилизовали, частично иссекали подкожно-жировую клетчатку, сформиро- ванную операционную рану ушивали послойно и герметично Vicril 4/0, Resopren 5/0. Рана заживала первичным натяжением с образованием линейного рубца.
Далее трансплантат истончали при помощи лезвия и ножниц, удаляя дермальный слой, перфорировали и укладывали в ранее подготовленное реципиентное ложе в области альвеолярной кости челюсти и преддверья полости рта. Реципиентное ложе формировали при помощи скальпеля No15, проводя разрез по вершине гребня альвеолярной кости на уровне установленных имплантатов на границе кератинизированной (при ее наличии) и подвижной слизистой оболочки, препарируя только слизи- стый лоскут в направлении преддверия полости рта после чего смещали апикально на 10 мм, а также вдоль необходимой длины альвеолярного гребня от 20 до 150 мм и фиксировали к надкостнице шовным материалом Vicril 5/0. На образованную раневую поверхность в области альвеолярной кости, покры- той надкостницей, укладывали расщепленный кожный транс- плантат и фиксировали швами Resopren 5/0 по периметру и в центре к надкостнице. Глубина сформированного преддверия составляла 5–7 мм. В послеоперационном периоде пациентам назначался 7-дневный курс противовоспалительной терапии, включая антибактериальные препараты амоксициллинового ряда и антисептики местного применения с целью предотвра- щения бактериального обсеменения кожного трансплантата и реципиентного ложа с донорским участком.
Толщина РАКТ при заборе с внутренней поверхности плеча составляла 0,6–0,8 мм, что соответствовало параметрам кера- тинизированной прикрепленной слизистой оболочки. Размеры забранных трансплантатов по длине и ширине составляли от 40х20 до 150х40 мм. Учитывая, что после забора кожный транс- плантат подвергается сокращению в 2 раза, это компенсировали благодаря перфорациям и адаптации трансплантата в реципиен- тоном ложе. Забранные трансплантаты имели форму овала. При подготовке трансплантата и приданию ему формы, соответству- ющей воспринимающему ложу, оставшиеся фрагменты кожного трансплантата направляли на морфологическое исследование в качестве исходного материала с целью уточнения количества и размеров слоев кожи в данной области, а также сравнительной оценки после ее перестройки в полости рта.
Из-за отдаленности проживания 4 пациентов, которым была проведена пластика мягких тканей полости рта при помощи РАКТ, а также их возможности прибытия для продолжения лечения, установка формирователей десны была выполнена только через 18 месяцев. Установку формирователей в области остеоинтегрированных имплантатов проводили под местным обезболиванием раствором Артикаина 1:100000 1,7 мл. При помощи скальпеля No15 рассекали участок перестроившейся кожи по гребню альвеолярной кости в проекции имплантата, обнажали шейку имплантата, извлекали заглушку и устанавли- вали формирователь десны высотой 5 мм. Стоит отметить, что высота мягких тканей в области имплантатов после операции в среднем равнялась 3–4 мм за счет заглубления имплантата и формирования нового уровня защитного эпителия в его области. Участки трансплантата, перекрывающие высоту установленного формирователя десны, иссекали и отправляли на морфологи- ческое исследование.
Препараты кожных трансплантатов, нативной слизистой обо- лочки и слизистой оболочки через 18 месяцев после трансплан- тации фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина, заливали парафином, разрезали на срезы толщиной 3–4 мкм и окрашивали гематоксилин-эозином. Далее изучали под све- товым микроскопом ZEISS Axio Scope.A1 (Германия) с увели- чением x50, x100, x200. Микрофотографии делали с помощью камеры ZEISS Axiocam 105 color (Германия).
В препаратах кожи изучали строение, наличие волосяных фолликул и толщину забираемого трансплантата. В препаратах нативной слизистой оболочки, получаемой при иссечении тяжей полости рта, изучали строение, тип ороговения и толщину. В препаратах трансплантата спустя 18 месяцев изучали строение, тип ороговения, наличие/отсутствие воспалительных элементов, метапластические явления, содержание волосяных фолликулов, наличие меланоцитов. У 4 пациентов установку формирователей десны проводили после пластики мягких тканей, что позволило получить материал и исследовать состояние кожных трансплан- татов в отдаленные сроки.

Результаты
По результатам морфологического исследования образцы кожных трансплантатов и слизистой оболочки всех пациентов были нормального гистологического строения. Эпидермис кожи состоял из 4–5 слоев, был покрыт тонким слоем кератина. Базальный слой на всем протяжении содержал незначительное количество пигмента меланина (рис. 5). Волосяные фолликулы были морфологически найдены лишь в одном образце, рост волос при этом отсутствовал. Толщина лоскутов соответство- вала толщине кератинизированной десны и составляла 0,6–0,8 мм. Было проведено исследование 12 образцов.
В участках неизменной кератинизированной слизистой обо- лочки в области альвеолярной кости определялось от 7 до 15 слоев эпителиоцитов. Кератинизация была слабо выражена, базальный слой четко прослеживался (рис. 6). Ороговение происходило путем ортокератоза. Толщина кератинизированной слизистой оболочки была близка к толщине кожных лоску- тов и составляла 0,6–10 мм. Было проведено исследование 4 образцов.
По результатам морфологического исследования участков РАКТ через 18 месяцев после трансплантации в полость рта были получены следующие данные: «Фрагмент ткани, покрытый ороговевающим многослойным плоским эпителием, местами с выраженным паракератозом и участками гиперкератоза. Пласт эпителия преимущественно истончен, с очагами вакуолизации эпителиоцитов и выраженным акантозом. Встречаются еди- ничные небольшие волосяные фолликулы с гиперкератозом, в одной биопсии. В субэпителиальном слое – очаговые скопления лимфоцитов, макрофагов с примесью нейтрофилов. В строме умеренный склероз с очагами гиалиноза и неравномерной толщины пучков коллагена, местами пролиферация мелких сосудов.
У всех 12 пациентов была получена сформированная кера- тинизированная десна в области шеек имплантатов высотой 3–4 мм, прикрепленная десна и преддверие полости рта глу- биной 5–7 мм, в случае отсутствия нативной прикрепленной десны преддверье формировалось как вестибулярно, так и язычно. Эпидермальные трансплантаты через 5 недель после операции постепенно приобретали эпителиальную выстилку. Воспалительных процессов с формированием инфильтратов в области воспринимающего ложа и экссудации не наблюдалось.
Цвет всех трансплантов при клинической оценке через 18 месяцев имел бледно-розовый оттенок и соответствовал окру- жающей слизистой оболочке с небольшой разницей в палитре оттенков. Всем пациентам были выполнены ортопедические конструкции с опорой на имплантатах.
Обсуждение
На сегодняшний день имеется мало научной литературы, освещающей вопрос применения РАКТ в челюстно-лицевой хирургии с гистологической характеристикой транспланта- тов, в частности для пластики мягких тканей полости рта при обширных дефектах. Литературных данных, посвященных фор- мированию мягких тканей в области дефектов зубных рядов, замещенных дентальными имплантатами, нам не встретилось. Согласно полученным морфологичсеким данным, толщина РАКТ с внутренней поверхности плечаNo6равна 0,6–0,8 мм, что сравнимо с кожей в эстетически значимой зоне в области нижнего века.
Проведенное в 1980 г. исследование Bie Tryggve и соавт., представляют данные 78 пациентов, прооперированных суммарно 88 раз по поводу углубления преддверья поло- сти рта с помощью расщепленного кожного транспланта- та, забранного с бедра. Через 3 года проводилась биопсия расщепленных кожных трансплантатов в полости рта. По данным гистологического исследования в данной работе указано, что в 8 случаях наблюдалась резкая демаркация между слизистой оболочкой и кожным трансплантатом. В исследовании Dellon (1976) указывалось на то, что в транс- плантированной коже сохранялись все слои эпидермиса с образованием ортокератина и меланина, а также сохранялась папиллярная и ретикулярная дерма с жизнеспособными волосяными фолликулами и потовыми железами [9]. В опу- бликованном в 2007 г. исследовании Y. Yamashita указы- вается, что все трансплантированные образцы РАКТ были инфильтрированы воспалительными клетками, поэтому в данном исследовании не было корреляции между изменени- ями цвета слизистой оболочки пересаженной кожной ткани и клиническими результатами [10]. Стоит отметить, что во всех вышеуказанных исследованиях трансплантация РАКТ производилась с целью исключительно вестибулопластики на беззубых челюстях. В нашем исследовании эпидермис полностью замещался на многослойный плоский эпителий. Морфологически в одном образце были найдены волосяные фолликулы, но клинически роста волос отмечено не было. В исследуемых нами образцах РАКТ после трансплантации также были клетки воспалительного инфильтрата, но кли- нически воспаление не проявлялось.
Свободный кожный трансплантат для увеличения ширины прикрепленной десны показывает сходное гистологическое строение со слизистой оболочкой полости рта, таким образом, в донорском участке формируется рубец [11], что подтверждает наше исследование.
Проведенные на молекулярном уровне исследования кожных трансплантатов через 18 месяцев после операции показывают, что экспрессия цитокератинов, которые являются маркером созревания эпидермиса до и после трансплантации, сущест- венно не изменилась, что подтверждает сохранение морфо- логической характеристики кожных трансплантатов спустя 18 месяцев, но кожа, действительно, демонстрирует некоторые морфологические изменения, вызванные физико-химическими изменениями окружающей среды в результате ее адаптивной способности [12, 13].
На основании полученных данных мы можем предположить, что процесс морфологического изменения РАКТ зависит от толщины трансплантируемого расщепленного кожного лоскута и локализации воспринимающего ложа. Во всех исследовани- ях с трансплантацией в области языка, мягкого неба, небных миндалин, дна полости рта через 18 месяцев кожный/кожно- фасциальный лоскут принимал минимальные морфологические изменения в сторону слизистой оболочки полости рта [14]. В исследовании T. Sbibahara и соавт. значительные метапласти- ческие изменения кожного лоскута были выявлены через 10 месяцев после трансплантации, при этом локализация была различная (щека, альвеолярная часть, язык) [13]. Стоит сказать, что проведенные нашей группой авторов морфологические исследования указывают на одинаковую толщину РАКТ и при- крепленной десны с локализацией исключительно в области альвеолярного гребня челюсти, толщина РАКТ с внутренней поверхности плеча составляла 0,6–0,8 мм, все трансплантаты через 18 месяцев имели морфологическое строение, близкое к слизистой оболочке полости рта.
По нашему мнению, создание прикрепленной кератинизиро- ванной десны при обширных дефектах слизистой оболочки в зоне, окружающей имплантаты с помощью РАКТ с внутренней поверхности плеча, является обоснованным и требует дальнейших исследований.
Выводы
Использование РАКТ с внутренней поверхности плеча для замещения обширных дефектов мягких тканей полости рта является одной из приоритетных поверхностей кожи из-за мало- го количества или отсутствия волосяных фолликул, отсутствия эстетической значимости для забора трансплантата, тонкости эпидермального слоя.
По результатам наших морфологических исследований, тол- щина трансплантируемой расщепленной кожи близка к тол- щине прикрепленной кератинизированной десны, в т.ч. за счет заглубления имплантатов до 3 мм. Мы можем предположить, что сокращение трансплантата в 2 раза по ширине обусловле- но конфликтом трансплантата с подвижной десной, смеща- емого лоскута и мышцами в нем. Кожа при трансплантации инфильтрируется воспалительными клетками, что является неизбежным процессом для метаплазии кожного трансплантата в слизистую оболочку полости рта, но клинически воспаление не проявляется. Через 18 месяцев РАКТ с внутренней поверхности плеча проявляет морфологические признаки прикрепленной слизистой оболочки полости рта, эпидермис полностью заме- щается на многослойный плоский эпителий. При наблюдении на протяжении 18 месяцев вследствие перестройки кожного трансплантата цвет кожи принимает бледно-розовый оттенок, что дает основание применять данный лоскут в эстетически значимых зонах зубных рядов.
Таким образом, применение свободного тонкого кожного трансплантата с внутренней поверхности плеча в комплексном замещении дефектов зубных рядов при помощи дентальных имплантатов и окружающих мягких тканей полости рта явля- ется обоснованным и законченным хирургическим этапом для последующего изготовления стоматологических ортопедических конструкций.
Стоит отметить, что дальнейшим предметом исследований является сравнение данной методики с использованием сво- бодных трансплантатов из внутриротовых участков в отношении морфологических характеристик.