Противоречия современной эндоскопической риносинусохирургии

Лечение хронического риносинусита (ХРС), особенно сопровождающегося ростом полипов, представляет собой сложную медицинскую проблему, поскольку ни один из существующих методов не дает надежных
и долгосрочных результатов. Несмотря на многообещающие результаты лечения ХРС новыми препаратами, научному сообществу еще предстоит определить алгоритм ведения пациентов в зависимости от фенотипа заболевания. Кроме этого недостаточно изученные механизмы развития заболевания, его многофакторность и формирование устойчивых форм синуситов осложняет его лечение, где существенную роль продолжает играть хирургическое вмешательство. Несмотря на всеобщее признание эндоскопической риносинусохирургии как золотого стандарта хирургического лечения ХРС, применяемые при вмешательствах техники и подходы различаются: одни специалисты придерживаются минимально инвазивных методов, другие – принципов классической функциональной риносинусохирургии, третьи пропагандируют необходимость максимального удаления анатомических структур с формированием единой полости. Кроме этого различаются подходы к технике вмешательств, использование инструментов, мнения относительно необходимости сохранения или удаления крючковидного отростка при доступе в верхнечелюстную пазуху, степени расширения соустий околоносовых пазух, а также методов и объемов вмешательства на лобных пазухах. Наибольшую сложность для лечения представляют устойчивые формы хронического фронтального синусита, поскольку используемые методы хирургического лечения зачастую
не позволяют справиться с проблемой. Более того, каждое новое вмешательство зачастую осложняет последующее лечение, особенно процесс принятия решения о выборе наиболее верного подхода. Одним из последних многообещающих способов хирургического лечения сложных форм фронтального синусита является эндоскопическая расширенная хирургия с высверливанием дна лобных пазух (Draf 3). Исследования показывают более прогнозируемые и стабильные результаты этой операции, однако она имеет
ряд ограничений, связанных с техническими сложностями, необходимостью использования интраоперационной навигационной системы и большого эндоскопического опыта у хирурга. Альтернативой этому
методу служит наружная остеопластическая фронтотомия с облитерацией полости пазухи, которая также имеет свои преимущества и недостатки. В представленном литературном обзоре описаны современные представления о хирургическом лечении ХРС, основные направления и подходы, применяемые в хирургии околоносовых пазух, их сильные и слабые стороны, а также связанные с ними проблемы и противоречия.
`
Ключевые слова: эндоскопическая риносинусохирургия, расширенная хирургия околоносовых пазух, хронический риносинусит, хронический фронтальный синусит, облитерация лобной пазухи

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.
Для цитирования: Клименко К.Э., Русецкий Ю.Ю., Малявина У.С., Панасенко Е.И. Противоречия современной эндоскопической риносинусохирургии. Head and neck. Голова и шея. Российский журнал=Head and neck. Russian Journal. 2022;10(1):76–82.

Авторы несут ответственность за оригинальность представленных данных и возможность публикации иллюстративного материала – таблиц, рисунков, фотографий пациентов.

Treatment of chronic rhinosinusitis (CRS), especially polypoid, represents a great medical challenge as there are
still no reliable methods providing satisfactory long-term outcomes. Besides promising results of newly developed
medical treatments, new algorithms for phenotype-specific treatment are to be established by medical society.
Poorly understood mechanisms of CRS development, multifactorial nature of the disease, and the tendency of CRS
to form “dif fic ult-to -treat ” inflammation t yp es c ontribute to the treatment c omplexit y, with surgic al methods still playing
a crucial role. Endoscopic sinus surgery is accepted worldwide as a gold standard of surgical treatment of different
CRS forms but approaches and surgical techniques differ greatly among specialists: some follow minimally invasive
techniques, others perform classic functional methods, while a group of surgeons tends to carry out extended
operations with maximal resection of anatomical structures in order to create a single cavity. Additionally, great
difference exists in surgical techniques, surgical instruments to be used, opinions on whether uncinate process should
be removed or not for maxillary sinus approach, what size of sinus ostium is optimal and which approach to frontal
sinus is more appropriate. One of the most challenging problems in rhinology is refractory forms of frontal sinusitis,
in which various methods of surgical treatment frequently fail. Moreover, every new surgery frequently makes next
treatment more difficult, making the decision-making process on a more appropriate approach especially hard.
One of the novel promising methods of surgical treatment of severe frontal sinusitis is endoscopic extended frontal
sinus drill-out procedure (Draf 3). There is increasing evidence that this kind of surgery gives reliable long-term
results. However, this method has several limitations including technical issues, need for an image guidance and
a high qualification of the endoscopic sinus surgeon. Alternative to this technique is open frontal sinus surgery with
sinus cavity obliteration, however, it also still carries a number of limitations. This literature review describes recent
opinions on different aspects of chronic rhinosinusitis including basic trends and concepts of surgical treatment,
their benefits and limitations, and associated problems and controversies.
Key words: endoscopic sinus surgery, extended sinus surgery, chronic rhinosinusitis, frontal sinus obliteration,
recalcitrant frontal sinusitis
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.

Вступление

Хронический риносинусит (ХРС) продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой, что обусловлено высокойраспространенностью заболевания, составляющей от 5 до 12% в общей популяции [1], развитием устойчивых к лечению форм заболевания [2], значительным отрицательным влиянием на качество жизни [3] и нанесением существенного экономического ущерба на всех уровнях [4, 5]. Предложено множество методов консервативного лечения ХРС, однако ни один из них не является идеальным. Новые методы консервативного лечения полипозного риносинусита показывают многообещающие результаты, однако в настоящее время находятся в стадии активного исследования [6–8].

Роль хирургического лечения ХРС. Доказано, что основой лечения и неполипозного, и полипозного хронического синусита является хирургическое вмешательство, история которого насчитывает несколько веков [9].Общепринятым является факт, что основным показанием к хирургическому лечению ХРС является неэффективность консервативной терапии, что в большей степени основано на мнении экспертов. Некоторые исследования показывают, что раннее хирургическое вмешательство способствует более долгосрочному улучшению качества жизни [10, 11].

Эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ)

Основным направлением хирургического лечения различных форм риносинусита на сегодняшний день является ЭРСХ [6, 12]. Толчком к переходу от наружных традиционных способов вмешательства на пазухах к эндоскопическим послужило появление новых данных о функции околоносовых пазух (ОНП), патофизиологии патологических процессов и прорыв в разработке эндоскопического оборудования и инструментов. Традиционные методы хирургического лечения ХРС были основаны на убеждении, что причиной воспалительного процесса в пазухах является необратимо пораженная слизистая оболочка, которую необходимо удалить, а для восстановления вентиляции пазухи достаточно сделать дренажное отверстие, сообщающее пазуху с полостью носа.

Позже стало очевидно, что слизистая оболочка пазухи способна к самовосстановлению, а пазуха дренируется лишь через естественное соустье [13, 14]. Более того, выскабливание слизистой оболочки с обнажением кости нередко приводило к необратимому нарушению мукоцилиарного клиренса и развитию остеита стенок пазухи. Это стало объяснением низкой эффективности традиционных методов вмешательства, а высокий риск осложнений, связанных с использованием наружного доступа в пазухи, требовал

пересмотра имеющихся подходов [15–17]. Внедрение эндоскопических принципов в хирургию ОНП, в ходе которых применяется преимущественно эндоназальный подход, позволило исключить последствия применения наружного доступа (онемение в области

доступа, косметический дефект, невропатия тройничного нерва), значительно увеличить безопасность операции, сократить интенсивность послеоперационных негативных ощущений [7], успешно достигать решетчатых и клиновидных пазух, которые являлись труднодоступными при использовании наружного доступа.

Но вместе с тем это потребовало от хирургов детального изучения компьютерной томографии (КТ) и эндоскопической анатомии синоназальной области, определения новых анатомических ори ентиров и разработки инновационных подходов к  предоперационному планированию эндоскопических вмешательств [18, 19].Рентенографию ОНП полностью заменила КТ, которая стала не только методом диагностики, но и основным инструментом изучения анатомии пациента, позволяющим провести качественное и безопасное вмешательство в полном объеме [20, 21].

На разработанный в 1978 г. В. Мессерклингером и популяризированный Х. Штаммбергером и Д. Кеннеди эндоскопический подход в хирургии ОНП возлагались огромные надежды как на щадящий и эффективный метод лечения ХРС, и эти надежды вскоре полностью оправдались [22–24]. Очень скоро метод функциональной эндоскопической ринохирургии (FESS –functional endoscopic sinus surgery) получил признание во всем мире и на сегодняшний день является золотым стандартом хирургического лечения ХРС [6, 25].

Однако со временем стало понятно, что FESS далеко не всегда решает проблему ХРС, и отдаленные результаты хирургическоголечения, особенно полипозных синуситов, остаются недостаточно удовлетворительными [26]. Наиболее частой причиной рецидива является агрессивное течение ХРС, особенно в случае полипозного процесса и аспириновой триады, обусловленное влиянием факторов окружающей среды, а также местными иммунными причинами. В таких случаях сочетание эндоскопической хирургии и адекватного консервативного лечения дает наилучший результат [27]. При этом медицинским сообществом предпочтение всегда отдавалось подбору дополнительной консервативной терапии, а не проведению повторного хирургического вмешательства для долгосрочного контроля симптомов [28, 29].

Второй по значимости причиной неудачной эндоскопической хирургии и необходимости проведения повторных операций являются интраоперационные факторы, объем и особенности техники проведения вмешательства [30]. Появилось множество теорий и мнений касательно наиболее правильной техники и объема операций, предложены различные способы, доступы и модификации существующих методов эндоскопических вмешательств [31–35]. В конце концов, эндоскопические ринохирурги разделились на 3 мировоззренческих лагеря: приверженцев малоинвазивного подхода, последователей классической FESSхирургии и сторонников более радикального подхода при хирургии ОНП с максимально полным вскрытием ОНП и тщательным удалением анатомических структур.

Mалоинвазивный подход в ЭРСХ

Основным аргументом адептов малоинвазивного подхода является убеждение, что удаление структур остиомеатального комплекса и широкое открытие соустий необратимо меняет работу ОНП и нарушает их функцию. Цель малоинвазивного подхода – минимизировать вмешательство на вовлеченной пазухе, создав условия для восстановления ее функций, при этом максимально сохранить анатомию структур решетчатого лабиринта [36]. Кроме этого преимуществами малоинвазивного подхода являются меньшая хирургическая травма, сокращение времени операции, кровопотери, риска осложнений и финансовых затрат [37, 38]. При этом даже среди хирургов, исповедующих малоинвазивные принципы, подходы различаются. Так, техника MIST

(minimally invasive sinus technique – минимально инвазивная техника операций на пазухах), внедренная S. Setliff в 1994 г.и популяризированная P. Catalano, подразумевает при хирургии верхнечелюстной пазухи (ВЧП) удаление крючковидного отростка (КО) без расширения соустья. При этом авторы не исключают случаев, когданеобходимо провести антростомию через средний носовой ход: новообразование ВЧП, грибковое тело, дополнительное соустье пазухи, повторная хирургия и выраженные воспалительные или полипозные изменения пазухи, требующие постоянной местной терапии. По отношению к другим пазухам авторы придерживаются принципа максимального сохранения структур, не вовлеченных в патологический процесс (удалние решетчатой буллы при патологии решетчатого лабиринта и задней стенки agger nasi при патологии лобной пазухи).

Другие приверженцы малоинвазивных техник, напротив, выступают за сохранение КО и расширение соустья ВЧП. Существует мнение, что причиной неудачной ЭРСХ может быть удаление КО, что в свою очередь увеличивает попадание антигенов в пазухи [39].

Некоторые авторы предлагают сохранять или реконструировать КО для улучшения функциональности хирургии [40–43], или вовсе избегать необоснованного вмешательства на структурах остиомеатального комплекса и применять альтернативные доступы [44].

На минимально инвазивной технике с сохранением КО основан метод баллонной синусопластики, подразумевающий растяжениесоустий ОНП без удаления прилежащих анатомических структур [45].

На выбор в пользу малоинвазивных методик повлияли новые данные о функциях ОНП и работы по вычислительной газогидродинамике, позволяющей симулировать работу ОНП [46]. Однако эти исследования часто показывают противоречивые

результаты [47, 48]. ОНП являются основным источником и депо оксида азота. При этом эндоскопическое расширение соустий пазух снижает концентрацию оксида азота в пазухах, что может иметь негативные последствия [49]. Однако отсутствуют клинические данные, демонстрирующие негативные проявления низкой концентрации оксида азота в пазухах после хирургического вмешательства.

Несмотря на существенные преимущества малоинвазивных методов хирургии ОНП, они подвергаются критике оппонентами. A. Chiu и D. Kennedy приводят следующие аргументы против применения MIST хирургии:

• гипоксия пазухи, на которую направлена хирургия MIST, далеко не единственный механизм развития ХРС, поэтому улучшение вентиляции пазухи не решает проблему хронического синусита;
• MIST недостаточно улучшает проникновение местных меди- каментов в пазухи, что является одной из важнейших целейхирургии;
• MIST не позволяет удалить из пазухи грибковый муцин, полпы, густое содержимое в отличие от FESS;
• MIST не решает проблему остеита структур решетчатого лабиринта;
• MIST ограничивается лишь легкой патологией ВЧП;
• послеоперационный осмотр оперированной пазухи после MIST затруднен.

Таким образом, авторы делают вывод, что FESS имеет несрав- нимые преимущества перед MIST [30]. При сравнении групп пациентов, которым расширяли соустье ВЧП, с теми, у кого операция была ограничена удалением КО, отдаленные результаты в первой группе были значительно лучше [50].Расширенные подходы в ЭРСХ

Другие авторы, напротив, объясняют неудачи FESS недостаточным объемом или неверной техникой вмешательства [51] и являются сторонниками максимального удаления измененных тканей, выступая за т.н. «full-house» (дословный перевод с англ. «полныйдом»), расширенную хирургию ОНП [52–54] или даже назализацию [55]. Сторонники максимального полного вскрытия ОНП обосновывают свою позицию тем, что для успешного лечения ХРС необходимо полностью удалить из пазух субстрат, обеспе-

чивающий «воспалительную нагрузку» (биопленки, грибковый муцин, полипы, измененную кость и т.д.) и обеспечить максимальное проникновение противовоспалительных медикаментов в пазу- хи [56]. Они доказывают, что широкий и расширенный доступы в пазухи улучшают объем манипуляций инструментами, позволяя в полном объеме очистить пазухи от патологического содержимого, увеличивают степень послеоперационного проникновения в пазухи топических медикаментов [57], сокращают риск рецидива полипозного синусита и необходимость ревизионного вмешательства [58, 59], а также минимизируют риск вторичного остеитаи послеоперационного рубцевания [60]. Особенно это актуально при формировании устойчивых форм ХРС, при которых консервативное и хирургическое лечение не дает результатов. Эксперты EPOS 2020 определяют такой синусит как «difficult-to-treat rhinosinusitis» (дословно «синусит, который тяжело поддается лечению»), воспаление, при котором не удается достигнуть

стабильного контроля симптомов, несмотря на адекватное хирургическое лечение, назальные кортикостероиды и проведение до двух коротких курсов антибиотиков и системных кортикостероидов минимум в течение года. К этой же группе эксперты EPOS 2020 относят пациентов, которым требуется ревизионная хирургия, а также страдающих аспириновой триадой, аллергическим грибковым риносинуситом, муковисцидозом и саркоидозом [6]. S. Sathananthar и соавт. в отдельную нозологическую форму выносят устойчивый верхнечелюстной синусит и определяют его как «severely diseased maxillary sinus» – тяжелое поражение ВЧП, подразумевающее ее тотальное затемнение на КТ и необратимые выраженные изменения при эндоскопии [60 61]. Таким образом, эт хирургическая концепция подразумевает максимальное вскрытие ОНП с формированием единой послеоперационной полости.

При этом большинство авторов солидарны в том, что необходимо избегать полного удаления слизистой оболочки и скальпирования окружающей кости, поскольку это приводит к фиброзу и остеонеогенезу в области вмешательства [62].Немногочисленные ретроспективные сравнительные исследования консервативных и расширенных подходов при хирургии ОНП показывают преимущества последних при оценке отдаленных результатов [63, 64].В свою очередь оппоненты расширенных подходов указывают на увеличенный риск развития синдрома пустого носа, впрочем, исследования этого не подтверждают [65, 66].

Таким образом, техника и объем необходимого вмешательства всегда были темами множества споров и являются актуальными на сегодняшний день [67].

Критерии современного подхода к ЭРСХ

Эксперты EPOS 2020 определили 4 важных критерия и цели, определяющие современный подход при ЭРСХ:

• создание отверстия в пазуху, включающее естественноесоустье;
• обеспечение адекватной вентиляции пазух;
• улучшение мукоцилиарного клиренса;
• облегчение проникновения в пазухи топических медикаментов.

 

Хирургия «full-house» определяется как полное вскрытие ОНП, включая переднюю и заднюю этмоидотомию, сфеноидо томию и фронтотомию Draf 2a. Расширенная эндоскопическая хирургия приравнивается к хирургии «full-house», но при этом может включать подходы с выходом за пределы пазух, например хирургию основания черепа, орбит, крыловидно-небной ямки и подвисочной ямки. И, наконец, эксперты отдельно выделили радикальную хирургию, подразумевающую удаление большого объема воспаленной слизистой оболочки пазух [6].Следует отметить немногочисленность зарубежных исследований, в которых представлены результаты сравнительной оценки эффективности минимальных и расширенных эндоскопических подходов к хирургическому лечению заболеваний ОНП [68, 69].

Особенностью ЭРСХ является прямая зависимость результата операции от используемой техники вмешательства, позволяющей максимально удалять пораженные ткани и вместе с тем сохранять слизистую оболочку, покрывающую пазухи и пути их дренирования [53]. В результате применения неадекватной техники вмешательства или недостаточно полного удаления тканей развивается ряд заболеваний, которые можно рассматривать как отдаленные осложнения подобного рода операций: синдром рециркуляции, болезнь оперированного носа, вторичный синусит в результате рубцевания соустья

[70, 71].

 

Хирургия лобной пазухи (ЛП)

Наименее предсказуемой при применении хирургических подходов, как и наиболее трудной для доступа, показала себяЛП [72, 73]. Несмотря на значительный прогресс в подходах к лечению хронического риносинусита, проблема устойчивого фронтального синусита, особенно после выполнения ряда предыдущих неудачных операций, остается крайне актуальной и поиск ее решения все еще продолжается.Эволюция хирургии ЛП развивалась по пути от радикальных подходов с применением наружного доступа к малоинвазивным эндоскопическим техникам. Первые эндоскопические операции на ЛП, направленные на восстановление их вентиляции, были проведены S. Schaefer и L. Close в 1990 г., после чего W. Draf популяризировал эндоназальный подход, предложив 3 вида вмешательства в зависимости от его объема (Draf 1, Draf 2a,b, Draf 3). Операции выполнялись под контролем операционного микроскопа и эндоскопа и приводили к излечению в 90% случаев при полном отсутствии осложнений [74].

 

Одновременно развивались и внедрялись методы функцио-нальной эндоскопической ринохирургии, которые основывались на предложенных W. Draf техниках в хирургии ЛП. Но, несмотря на прогресс в технологиях и подходах, проблема формирования устойчивого фронтита сохранилась и остается как никогда актуальной и при применении эндоскопических подходов [17]. В отличие от других пазух, где удалось практически полностью отказаться от наружного доступа, в хирургии ЛП все еще нередко приходится прибегать к операциям наружным доступом. Спустя 200 с лишним лет нет единого мнения об оптимальном хирургическом подходе к ЛП, что обусловлено риском вторичного рубцевания соустья ЛП и техническими сложностями при любом способе вмешательства.

Одним из современных способов устранения устойчивой

формы фронтального синусита является применение расширенных методоэндоскопической хирургии c высверливанием дна и перегородки ЛП (Draf 3 или модифицированная операция Lothrop), однако ее выполнение имеет ряд ограничений изза технических сложностей вмешательства, требующих высо- кой квалификации хирурга и необходимости применения интраоперационной навигационной системы [75].

 

Альтернативой этому методу сегодня служит наружная остеопластическая фронтотомия с облитерацией ЛП, однако и эта операция имеет ряд ограничений, включающих косметический дефект, невропатию тройничного нерва, сложности с интерпретацией результатов лучевых методов исследования, риск формирования мукоцеле и рецидив

синусита [17]. При этом наибольшую сложность представляет процесс принятия решения о наиболее эффективном методе вмешательства в том или ином случае устойчивого фронтита.В связи с этим имеется большая потребность разработки модификаций существующих способов вмешательств на ЛП,

облегчающих ее проведение и не требующих обязательного использования навигационной системы, разработка алгоритма, облегчающего принятие решения о наиболее эффективном способе вмешательства на ЛП в зависимости от патологических изменений и анатомических особенностей лобного кармана.

Заключение

 

Анализ существующих источников подчеркивает чрезвычайную актуальность проблемы хирургического лечения различных форм хронического синусита и обнаруживает существенный пробел знаний в отношении наиболее оптимальной и эффективной хирургической техники при различных формах и вариантах течения болезни, что требует дальнейшего изучения.

Скачать статью в PDF