Отдаленные результаты пластического закрытия перфораций перегородки носа под эндоскопическим контролем у детей

Introduction. Nasal septal perforation closure remains one of the most challenging issues in rhinosurgery, especially in children. The reliability of surgical treatment, the optimal age and the best surgical technique have not yet been uniquely defined. Moreover, the data on surgical perforation closure outcomes in children are still contradictory. Based on the few available publications, it is obvious that the effectiveness of this type of surgery in the pediatric population is much lower than in adults. Widespread application of endoscopic equipment led to considerable changes in surgical techniques of nasal septal perforation closure in adults. In pediatric otorhinolaryngology, endoscopic approach also appears promising, since a pediatric patient requires less invasive techniques with good visualization of the surgical field. However, the introduction of endoscope-assisted techniques into this field of rhinosurgery is dealyed, due to insufficient data on long-term outcomes in children.

Purpose of the study. This study aimed to evaluate the long-term results of different endoscopic techniques for closure of nasal septal perforations in children.
Material and methods. Twenty four children with nasal septal perforations were operated at the ENT department of National Medical Research Center of Children’s Health (Moscow, Russia) using different techniques from February 2015 to May 2018. Originally developed techniques were applied in 16 patients. All patients were followed up to assess the effectiveness of surgical treatment and relief of clinical symptoms. The interim evaluation of surgical outcomes between 12 and 36 months of the follow-up has revealed the total nasal septal perforation repair achievement in 19 of the 24 patients (79%). Currently, 2–5 years after surgery, 17 of the 24 surgical procedures resulted in a complete closure, with a 70.8% success rate.

Conclusion. Endoscopic-assisted approach, use of vascularized mucoperichondrial flaps, and bilateral closure have shown their high efficiency in the surgical repair of the nasal septal perforation in children, and feasibility for further practical use. The occurrence of residual perforations during the long-term follow-up period identifies the need for prolonged postoperative care in these patients.

Key words: nasal septal perforation, surgical repair of nasal septal perforation, comparison of different techniques for surgical closure of nasal septal perforation

Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare. Funding. There was no funding for this study.

Введение

Пластическое закрытие перфорации перегородки носа продолжает оставаться одним из наиболее сложных и актуальных разделов ринохирургии, особенно в детском возрасте. Если детская септопластика стала в мире рутинной операцией [1], то проблема перфораций перегородки носа в педиатрической популяции в основном упоминается в контексте осложнений инородных тел, в частности батареек [2–4]. В то же время статей, рассказывающих собственно о технике и выборе методик пластического закрытия перфораций в детском возрасте, крайне мало [5–8].

Особенности хирургической тактики при закрытии перфорации перегородки носа, актуальные и подходящие именно для детей, описаны и изучены еще недостаточно. Целесообразность операции, оптимальный возраст, лучшая хирургическая техника пока одноз- начно не определены. Некоторая противоречивость сохраняется и в отношении результатов операции. Исходя из немногочисленных публикаций, очевидно, что эффективность этого вида хирургии в детской популяции гораздо ниже, чем у взрослых [8]. Некоторые авторы включают детей в общие серии своих наблюдений вместе с взрослыми [9].

Активное внедрение и использование эндоскопической оптики при выполнении операций по закрытию перфораций перегородки носа у взрослого населения значительно изменили методики и техники выполнения операций. Большинство новых методик и сообщений об успешности хирургии перфораций связаны именно с эндоскопическими техниками формирования и перемещения васкуляризованных лоскутов [10–13].

В педиатрической практике такой подход тоже перспективен, т.к. для ребенка требуются менее инвазивные техники. Кроме этого в узких детских носовых ходах эндоскоп значительно улучшает визуализацию и облегчает работу хирурга. Внедрение операций в этом разделе хирургии с использованием эндоскопической оптики замедлено ввиду свойственного консерватизма детских оториноларингологов.

В марте 2020 г. мы опубликовали промежуточные итоги эндоскопического пластического закрытия перфораций перегородки носа у детей с использованием разных методик [14]. Спустя два года мы изучили и проанализировали отдаленные результаты используемых техник пластического закрытия перфорации перегородки носа в этой же группе детей.

Цель исследования: оценка отдаленных результатов пластического закрытия перфорации перегородки носа под эндоскопическим контролем с использованием различных техник у детей.

Материал и методы

С февраля 2015 по май 2018 г. в детском оториноларингологическом отделении ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава РФ были прооперированы с использованием различных эндоскопических техник 24 ребенка с перфорациями перегородки носа. Возраст пациентов колебался от 6 до 17 лет, средний возраст составил 13,5 года. У 8 (33,3%) детей наблюдались спонтанные перфорации, возможно, в связи с привычкой самостоятельного туалета полости носа. В 4 (16,7%) случаях перфорации возникли у детей на фоне активного применения деконгестантов, еще в 4 (16,7%) случаях – на фоне активного применения интраназальных глюкокортикостероидов. Доказать точную связь применения упомянутых групп лекарств с образованием перфорации затруднительно. Травма носа была причиной перфорации у 2 (8,3%) детей, еще у 2 (8,3%) дефект перегородки носа сформировался из-за инородного тела носа (батарейка), 2 (8,3%) ребенка перенесли в анамнезе коагуляцию сосудов перегородки носа в связи с кровотечением. В 2 (8,3%) случаях (один и тот же ребенок последовательно оперирован с интервалом в 1 год) перфорация была связана с ювенильным артритом и лечением иммуносупрессивными препаратами.

Самой частой жалобой была сухость и образование корок в носу (11 пациентов, 46%). Кроме этого пациентов беспокоили назальная обструкция (12/50%), свист при дыхании (12/50%), эпизоды носовых кровотечений (7/29%). Прочие симптомы (4,1%) не набрали достаточных статистически значимых данных.

Перфорации локализовались, как правило, в передних и средних отделах перегородки носа, имели размеры в сагиттальной плоскости от 3 до 30 мм (средние 16,2 мм) и в вертикальной плоскости от 2 до 25 мм (средние 11,9 мм) (табл. 1).

Для более точной сравнительной оценки размера перфорации мы высчитывали ее площадь (A). Так как перфорация обычно представляет форму эллипса, то, согласно общепринятой формуле A=ðSL,

где L – половина самого длинного диаметра перфорации, S – половина кратчайшего диаметра перфорации, наименьшая пло- щадь перфорации составила 4,7 мм2, наибольшая – 588,8 мм2 (средняя площадь по группе 178 мм2 (табл. 1).

Хирургические техники

Мы применяли несколько хирургических методов, стараясь, в большинстве случаев сочетать техники для более надежного закрытия перфорации с обеих сторон.

В 6 наблюдениях (у 2 детей – билатерально, у 4 – в комбинации со щечным лоскутом) был применен мукоперихондриальный лоскут на двух питающихся ножках (МЛДПН). Эта техника с различными вариантами была описана еще в доэндоскопические времена [15], затем похожие операции стали выполнять под контролем эндоскопа [10, 11, 13]. Суть операции заключается в уменьшении натяжения мукоперихондриальных лоскутов выше и ниже перфорации путем выполнения горизонтальных разрезов вдоль дна полости носа и под сводом носа. При этом cохраняется связь лоскутов с остальным мукоперихондрием перегородки в виде двух широких «ножек» впереди и позади перфорации, что и дало название техники. После диссекции и послабляющих разрезов лоскуты становятся мобильными, смещаются навстречу друг другу до полного контакта и сшиваются. Техника считается достаточно надежной, хотя и не подходит для закрытия больших перфораций. Кроме этого у некоторых пациентов отмечается ретракция колумеллы после подобных операций [10, 11, 13].

У 4 детей (все – в комбинации с IBAF) мы использовали лоскут с внутренней поверхности щеки (ЛВПЩ). Техника имеет давнюю историю [16] и заключается в выкраивании лоскута под губой на медиально расположенном основании. Затем рядом с передней носовой остью формируется туннель между полостью рта и перегородкой носа, лоскут проводится через туннель, расправляется по периметру перфорации и вшивается под эндоскопическим контролем. Этот подход позволя- ет получить достаточно большой лоскут на питающей ножке в непосредственной близости от перфорации, однако имеет ряд недостатков, о которых речь пойдет ниже (см. результаты).

В качестве пластического закрытия перфорации перегородки носа у одного пациента была применена височная фасция, свободный лоскут височной фасции (СЛВФ). Мы не очень верим в жизнеспособность этого графта при его однослойной установке в место перфорации, хотя в литературе есть сообщения, демонстрирующие обратное [17]. В единственном нашем случае причиной выбора височной фасции был высокий риск послеоперационного увеличения перфорации у пациента с ювенильным артритом, постоянно применяющим метотрексат и тоцилизумаб. Учитывая осложненный коморбидный фон, мы не хотели травмировать целые отделы перегородки носа в ходе выкраивания лоскута и выбрали свободный graft височной фасции как наименее травматичный для перегородки способ.

Мукоперихондральный лоскут на ветвях передней решет- чатой артерии (МЛПРА) – одна из наиболее предпочитаемых нами техник, была применена у 11 пациентов, причем только в одном случае – юнилатерально, в 10 случаях – в сочетании с ТОК. Достоинством метода является возможность получения достаточно большого и подвижного фрагмента мукоперихондрия, питающегося ветвями передней решетчатой артерии. Чтобы получить лоскут Castelnuovo мы проводили вертикальный разрез мукоперихондрия на одной стороне перегородки от сред- ней раковины до дна полости носа. Затем разрез продолжался в нижний носовой ход, поворачивал вдоль нижней раковины кпереди, а после достижения головки раковины поворачивал в сторону перфорации. Диссекция выполнялась в этих границах. Затем лоскут ротировался кпереди, закрывая перфорацию, и пришивался по периметру.

Кроме общеизвестных техник мы с успехом применяли две авторские методики (возвратный транссептальный лоскут и ТОК в сочетании с МЛПРА), на которых остановимся подробнее. Так называемый возвратный транссептальный лоскут (ВТСЛ) является модификацией Castelnuovo лоскута, но позволяет закрыть перфорацию с обеих сторон (рис. 1). С этой целью мы выкраиваем лоскут на передней решетчатой артерии несколько большего размера, чем по традиционной технике. Вертикальный разрез перегородки начинается на уровне середины средней носовой раковины и продолжается в нижнем носовом ходе латерально, почти до основной пластинки нижней раковины. После мобилизации лоскута мы выполняем сквозной верти- кальный разрез перегородки носа на расстоянии 1–2 мм перед перфорацией. Через эту щель лоскут проводится в контралатеральную половину носа, поворачивается назад и фиксируется к заднему краю перфорации, а затем пришивается по периметру перфорации. В большинстве случаев размера и подвижности лоскута достаточно, чтобы закрыть перфорацию с обеих сторон. Техника была применена нами в 6 наблюдениях.

У 10 пациентов с хорошей эпителизацией краев перфорации мы применяли ТОК (рис. 2, 3). Операция начинается с овального разреза мукоперихондрия вокруг перфорации с одной стороны (как правило, слева). Расстояние от края пер- форации до разреза составляет 5–7 мм. Затем выполняется выделение мукоперихондрия до краев перфорациии и лоскут выворачивается в противоположную половину носа. В центре этого лоскута образуется «пупок», для закрытия которого накладывается 2–3 шва (рис 2, 3). В результате этого «трюка» маленькая перфорация полностью закрывается, большая перфорация закрывается частично. Дополнительным преимуще- ством техники является создание широкой полосы с раневой поверхностью на первичной стороне перегородки. Эта поверхность будет служить хорошим местом для укладки и фиксации МЛПРА, который мы всегда комбинируем с ТОК. В результате перфорация оказывается надежно закрыта с обеих сторон.

Одним из препятствий при пластическом восстановлении перегородки носа в педиатрической популяции является крайняя узость носовых ходов, затрудняющая эндоскопические манипу- ляции. Особенно трудно у маленьких детей выполнять разрез и диссекцию в нижнем носовом ходе. Чтобы облегчить работу хирурга мы используем временное отсечение нижней носовой раковины (рис. 4). Этот полезный маневр существенно улучшает визуализацию нижнего носового хода и облегчает работу. После завершения основных этапов операции раковина легко восста- навливается 1–2 рассасывающимися швами (рис. 4).

В послеоперационном периоде пациентам запрещалось применять сосудосуживающие капли и интраназальные гормоны- кортикостероиды. Силиконовые шины удаляют на 12–14-е сутки после операции. В раннем послеоперационном периоде пациентам рекомендовали орошение полости носа изотоническим раствором натрия хлорида, аппликации на слизистую оболочку носа мазей с дексапантенолом, применение масляных капель интраназально.

Результаты

Все дети перенесли операцию хорошо, без осложнений. В раннем послеоперационном периоде некоторые пациенты испытывали легкий дискомфорт, однако в целом интраназальные шины переносились достаточно хорошо. Во всех наблюдениях удаление шин было выполнено амбулаторно без анестезии.

После снятия силиконовых шин у всех пациентов отмечались умеренная отечность и гиперемия лоскутов, швы были состоятельными, перфорации не определялись. Раневая поверхность в донорской зоне на перегородке и на дне полости носа была частично эпителизирована, частично покрыта фибриновым налетом. В раннем послеоперационном периоде ни одного рецидива перфорации не отмечалось.

На контрольном осмотре через 1 месяц гиперемия лоскута исчезла, но сохранялась незначительная его отечность. Раневая поверхность в задних отделах перегородки и на дне полости носа была уже полностью эпителизирована.

Отдаленные результаты применения каждой из описанных техник представлены в табл. 2.

Наиболее эффективным методом было сочетание ТОК и МЛПРА. Во всех 9 наблюдениях перфорация была полностью закрыта без признаков рецидива при сроках наблюдения до 12 месяцев. В одном наблюдении ребенок продолжал жаловаться на сухость в носу, при осмотре перегородка носа была покрыта корочками (pис. 5) и через 2 месяца после операции диагностирована резидуальная перфорация размером 2*2 мм, а при осмотре через год после операции размер резидуальной перфорации увеличился до 4*4 мм. При осмотре через 2 года размеры перфорации остаются прежними. Во втором случае перфорация была диагностирована через 8 месяцев после операции. Через 16 месяцев пациент был повторно прооперирован с использованием сочетанием техник ТОК и МЛПРА. В насто- ящее время пластический лоскут состоятельный, перфорации

ет. В третьем случае резидуальная перфорация возникла спустя 2 года после операции.

Возвратный транссептальный лоскут также оказался достаточно успешным, полное закрытие перфорации было отмечено у 5 (83%) из 6 пациентов.

Остальные техники применялись реже и с меньшим успехом. Так, при использовании слизистой оболочки с внутренней поверхности щеки мы получили 2 резидуальные перфорации из 4, эффективность составила 50%. Еще у двух больных отмечено формирование ороназальной фистулы, что потребовало потом еще одной дополнительной операции в каждом случае. Размеры перфораций и сроки наблюдения за пациентами представлены в табл. 2.

Результаты промежуточного наблюдения в сроках от 12 до 36 месяцев показали общую эффективность в отношении целостности перегородки носа 79% (19 из 24). Но при этом 2 резидуальные перфорации случились у одного и того же пациента с ювенильным артритом на фоне лечения метотрексатом и тоцилизумабом. Тем не менее размер резидуальных перфораций у данного пациента был меньшe, чем до операции и выраженность симптомов значительно уменьшилась.

В настоящее время, спустя 2–5 лет после операции, общая эффективность в отношении целостности перегородки носа составила 70,8% (17 из 24). За 2 года появились 2 резидуальные перфорации.

Если в качестве критерия успешности хирургического лечения рассматривать не полное закрытие перфорации, а облегчение симптомов, то эффективность хирургии в нашей группе при-ближалась к 100%.

Обсуждение

Обзор данных литературы показывает, что при закрытии перфорации перегородки носа у детей эффективность операций существенно отличается от взрослой хирургии. Так, J.J. Jennings и соавт. [6] в своей работе сообщают, что использование хирур- гической техники открытой ринопластики с использованием васкуляризованных лоскутов для закрытия перфорации перегородки носа позволило закрыть дефект перегородки носа у 50% пациентов.

В стремлении улучшить результаты пластического закрытия перфорации у детей D.Y. Chua [5] использовал у 3 пациентов аурикулярный хрящ, причем у одного пациента потребовалось 3 процедуры до полного закрытия перфорации.

D. Chang демонстрирует успешное закрытие перфорации перегородки носа у 4 (66,7%) пациентов из 6, согласившихся на операцию [7].

Параллельно у взрослых прослеживается несколько тенден- ций в хирургии перфорации перегородки носа, в числе которых обязательный эндоскопический контроль, использование васку- ляризованных лоскутов с четким пониманием питающей артерии [7, 10, 11, 16] и стремление к полнослойному восстановлению перегородки [20–23].

Начало эпохи эндоскопического закрытия перфорации перегородки носа связано с первыми сообщениями, опубликованными M. Hier и соавт. в 2002 г. [24]. С тех пор постепенно эндоско- пический подход к закрытию перфорации во взрослой практике начинает превалировать, показывая очень хорошие результаты. Еще в 2017 г. M. Cassano приводил интересные данные о том, как менялись хирургические подходы к закрытию перфораций в течение трех декад [23]. Доминирование открытого доступа сменилось подавляющим преимуществом эндоназальных техник и стремительным увеличением публикаций (n=12) с использо- ванием эндоскопического способа визуализации в последнюю декаду. Число публикаций об опыте закрытия перфораций перегородки носа с использованием эндоскопической техники продолжает расти [9, 13, 25].

По мнению M. Cassano, к преимуществам эндоскопического подхода можно отнести минимальную инвазивность операции, сочетающуюся с оптимальной экспозицией операционного поля (повышение уровня визуализации), улучшенный контроль гра- ниц перфорации [22].

В отношении числа слоев в лоскуте мнения достаточно противоречивы. С одной стороны, P.Castelnuovo и соавт. [12] популяризировали методику с однослойным закрытием перфорации перегородки васкуляризованным лоскутом на решетчатой артерии, показывая высокий результат. С другой стороны, многие авторы стремятся восстановить мукоперихондриальный слой с двух сторон или даже все слои, включая хрящевую поддер- жку. Так, E Kaya и соавт. [22] предложили трехслойную технику под эндоскопическим контролем для закрытия дефекта. A Ozdek и соавт. [21] уверены, что двусторонние интраназальные лоскуты демонстрируют лучший результат по сравнению с односто- ронними, особенно в сочетании с аутогенным трансплантатом соединительной ткани и техникой открытой септопластики. H.J. Schultz-Coulon (2005) [10], R.F. André и соавт. (2006) [26], J.H. Park (2013) [18], M. Cassano (2017) [23] также убеждены в необходимости двустороннего восстановления дефекта перегородки носа.

В работе нашей задачей являлось устранить тенденцию отставания в подходах к пластическому закрытию перфорации в педиатрической практике, и на протяжении более 5 лет мы активно выполняли различные техники операций под эндоскопическим контролем с использованием васкуляризованных лоскутов, а также наблюдали этих пациентов в течение 6 лет для сбора отдаленных результатов. В медицинской литературе представлено немного публикаций об отдаленных результатах эффективности операций по закрытию перфораций перего- родки носа. На данный момент число выполненных операций и сроки наблюдения стали достаточными для анализа и публи- кации.

Этиология перфораций в нашей группе несколько отличалась от выборки J.J. Jennings и соавт. [8], где 40% перфораций были ятрогенными, еще 40% были вызваны батарейками. В нашем наблюдении большинство перфораций были идиопатическими, 4 из них случились на фоне лечения интраназальными глюкокортикостероидами. Перфорации перегородки носа, где причиной возникновения дефекта послужили батарей- ки в носу, составили 2 случая. В нашей практике не встре- тились ятрогенные перфорации, связанные с перенесенной септопластикой.

При этом средний возраст наших пациентов 13,5 года (от 6 до 17) существенно не отличался от группы J.J. Jennings и соавт. – 167,5 месяца (1,5–221,0 месяц) и группы D. Chang и соавт. – 10,8 месяца (от 2 месяцев до 17 лет) [7, 8].

Результаты наблюдения за пациентами, в течение 12 месяцев после операции показали эффективность хирургического лечения 79% (17 из 24), а наблюдение в течение 72 месяцев демонстрирует снижение эффективности до 70,8% (17 из 24). При оценке методик преимущественная эффективность приходится на двуслойное закрытие перфорации по сравнению с однослойным. Полученные результаты указывают нам на необходимость более длительного наблюдения за пациентами данной группы.

Малое число ятрогенных перфораций в детском возрасте облегчает задачу по мобилизации мукоперихондриального лоскута и техникам выбора оперативного вмешательства. Это большое преимущество в педиатрической популяции.

Следует особенно отметить, что 2 из 7 резидуальных перфораций были последовательно отмечены у одного и того же пациента, страдающего ювенильным артритом. В данном клиническом случае сошлись сразу несколько факторов риска. Ювенильный артрит был описан в литературе как одна из редких причин образования перфорации перегородки носа [27]. В другом сообщении упоминается, что одним из побочных эффектов метотрексата является формирование перфораций перегородки носа [28].

Пациент был оперирован дважды с промежутком в 1 год с использованием двух разных техник. В первом случае это было использование свободного височного лоскута, во втором – питающего лоскута от передней решетчатой артерии. Обе операции выполнялись в фазе ремиссии ювенильного артрита по согласованию с лечащим ревматологом. В обоих случаях перфорацию удалось закрыть интраоперационно и дефект выглядел полностью закрытым сразу после удаления силиконовых шин. Однако на контрольных осмотрах через месяц после операции визуализировалась резидуальная перфорация. У пациента с ювенильным артритом в течение периода наблю- дения размер резидуальной перфораций вернулся к первоначальному.

Естественно возникает вопрос о целесообразности вмеша- тельства в таком случае. С одной стороны, после двух операций с разными видами лоскутов возникал рецидив перфорации, но после каждой операции размер перфорации сокращался, а клинические симптомы облегчались. Скорее всего, ювениль- ный артрит стоит рассматривать как относительное противопоказание и принимать персональное решение об операции в каждом клиническом случае после обсуждения с родителями и ревматологом.

В целом, даже с учетом прогностически неблагоприятного пациента с ювенильным артритом, эффективность эндоско- пического подхода в нашей серии случаев оказалась значительно выше (71%), чем в группах J.J. Jennings и соавт. (50%) и D. Chang (66,7%) [7, 8], при том, что размер перфораций и возраст пациентов существенно не отличались.

Хорошие результаты показал принцип билатерального закрытия перфорации. Следует отметить, что зарекомендовавшую себя как наиболее эффективную комбинацию ТОК в сочетании с питающим лоскутом от передней решетчатой артерии и перекрестно возвратный перегородочный лоскут нельзя противопоставлять друг другу из-за различных показаний для использования данных техник. Технику вывернутых краев предпочтительно использовать при полной эпителизации и васкуляризации краев перфорации, а перекрестно возвратный перегородочный лоскут предпочтителен в ситуациях, когда один из краев перфорации изьязвлен.

При оценке отдаленных результатов хирургического лечения отмечается снижение эффективности по сравнению с результатами, полученными при промежуточной оценке, что говорит о необходимости наблюдения за пациентами с перфорациями перегородки носа в течение всего послеоперационного периода. Эффективность вмешательства за 2 года уменьшилась с 79 до 71%.

Заключение

Применение эндоскопического подхода, использование васкуляризованных мукоперихондриальных лоскутов и принцип билатерального закрытия показали свою высокую эффективность при закрытии перфорации перегородки носа в детской популяции и целесообразность для дальнейшего практического применения.

При использовании эндоскопа для закрытия перфорации в очень узких носах полезными будут дополнительные приемы, например временное отсечение нижней носовой раковины.

Появление резидуальных перфораций в отдаленном периоде указывает на необходимость длительного послеоперационного наблюдения и ухода за пациентами данной группы.