Варианты реконструктивно-восстановительных операций у больных раком языка

Обзор посвящен современным методам реконструктивно-восстановительной хирургии у больных злокачественными новообразованиями языка и дна полости рта. В статье дан анализ возможных методов хирургической реабилитации больных после гемиглоссэктомии, глоссэктомии и резекции дна полости рта. Проведен анализ наиболее распространенных реконструктивных методов устранения различных пострезекционных дефектов языка, с возможностью чувствительной и двигательной реиннервации, используемого реконструктивного материала.
Ключевые слова: рак языка, рак дна полости рта, глоссэктомия, гемиглоссэктомия, микрохирургическая реконструкция, реваскуляризованные лоскуты, реиннервация
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

The review is devoted to modern methods of reconstructive surgery in patients with the tongue and the mouth floor cancers. The article describes the possible methods of surgical rehabilitation for patients after hemiglossectomy, glossectomy and resection of the mouth floor. The authors carried out an analysis of the most common reconstructive methods for various post-resection defects of the tongue, with the possibility of sensory and motor reinnervation of the reconstructive material used.
Key words: tongue cancer, floor of the mouth cancer, glossectomy, hemiglossectomy, microsurgical reconstruction, vascularized flaps, reinnervation
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Введение
Лечение больных раком языка – одна из сложнейших проблем современной клинической онкологии, что обусловлено социальной значимостью данной патологии, большим процентом местно-распространенных стадий, а также травмирующим и инвалидизирующим характером проводимого хирургического лечения [11, 12, 39].
В общей структуре онкологической заболеваемости опухоли языка составляют не более 0,5% [2, 11]. Всего на долю злокачественных опухолей языка приходится от 40,2 до 60% всех случаев рака полости рта. Большинство (около 90%) злокачественных опухолей полости рта представлены плоскоклеточным раком [16, 17, 39].
Наиболее часто рак языка диагностируют у пациентов в возрасте от 60 до 64 лет. Согласно статистическим данным Американского онкологического общества, рак языка встречается в 2 раза чаще у мужчин, что может быть связано с их более высокой приверженностью предрасполагающим факторам, таким как курение и алкоголь [2, 13]. Однако в последние годы отмечается тенденция к омоложению злокачественных опухолей полости рта и увеличение частоты плоскоклеточного рака головы и шеи у пациентов в возрасте до 44 лет. По данным литературы, на первом месте по приросту заболеваемости находится плоскоклеточный рак языка [52, 53].
Показатели выживаемости при злокачественных опухолях языка даже на ранних стадиях (T1–2) хуже, чем при плоскоклеточном раке любой другой локализации в полости рта. Общая летальность от рака языка на 1-м году после установления диагноза составляет 46,5% [2, 12]. Одногодичная выживаемость после глоссэктомии при местно-распространенных стадиях рака языка составляет от 35 до 50% [1].
Три десятилетия назад местно-распространенные злокачественные опухоли орофарингеальной локализации определялись как неоперабельные вследствие сложности или невозможности закрытия послеоперационных дефектов с помощью местных тканей, а калечащий характер операций приводил к выраженным функциональным нарушениям, полной изоляции пациента, а в некоторых случаях и к летальному исходу. Внедрение методов реконструктивно-пластической хирургии с использованием различных лоскутов, сделали глоссэктомию операцией, позволяющей не только сохранить жизнь, но и обеспечить ее приемлемое качество. Главной задачей реконструктивного этапа является замещение дефекта и восстановление анатомических структур полости рта, что способствует медикосоциальной реабилитации больных, восстановлению их психосоциальной адаптации и повышает качество жизни [8, 27].
На этапе становления реконструктивной хирургии орофарингеальной области основной задачей после расширенных резекций было простое закрытие обширных дефектов. Однако в связи с улучшением показателей выживаемости у больных раком языка важным вопросом после тотальной глоссэктомии стало достижение хороших функциональных результатов. От начала эры реконструктивной хирургии внедрено в клиническую практику и активно используется большое количество перемещенных и свободных лоскутов [21, 26]. Реконструкция языка и дна полости рта требует соблюдения ряда принципов, включающих в себя обеспечение свободы движений языка после реконструкции и сохранение анатомической формы реконструированного органа.
Решающее значение для получения функциональных результатов имеет объем лоскута, т.к. благодаря контакту между реконструированным языком и небом осуществляется оральная фаза глотания. Соответственно, выбор аутотрансплантата для замещения обширных дефектов полости рта в первую очередь зависит от объема дефекта [2]. Лоскут для реконструкции полости рта, и языка, в частности после обширных резекций должен подниматься со значительным избыточным объемом ввиду невозможности использовать для пластики местные ткани и с учетом естественной атрофии аутотрансплантата, развивающейся у всех пациентов в послеоперационном периоде, которая усугубляется после проведения послеоперационного курса лучевой терапии [8, 26, 28].
Таким образом, на сегодняшний день важным аспектом в лечении больных злокачественными опухолями языка и полости рта является не только поиск новых эффективных способов лечения, но и совершенствование методов хирургической реабилитации, позволяющих обеспечить приемлемый функциональный результат [17, 33].

Гемиглоссэктомия
В настоящее время при Т1 и Т2 стадиях рака языка наиболее распространенным вариантом хирургического вмешательства является гемиглоссэктомия [19]. Дефекты после гемиглоссэктомии могут быть закрыты как перемещенными лоскутами, так и с помощью свободных реваскуляризированных лоскутов [17, 18, 20].
Среди перемещенных лоскутов наиболее часто используется подбородочный лоскут, который по ряду своих характеристик является оптимальным для реконструкции языка после гемиглоссэктомии благодаря тонкой и эластичной кожной площадке, относительной легкости подъема и надежному кровоснабжению. Косметический дефект донорской зоны в большинстве случаев возможно закрыть местными тканями без выраженного натяжения, при этом рубец скрывается в подчелюстной области. Несмотря на имеющиеся преимущества, лоскут имеет ряд недостатков. Помимо ограниченной мобильности подбородочного лоскута существенным отрицательным моментом его использования считается возможность регионарного метастазирования в лимфатические узлы шеи I уровня. В этом случае чрезвычайно трудно поднять лоскут и сохранить при этом сосудистую ножку без нарушения кровоснабжения лоскута[46, 47].
Наиболее популярным свободным лоскутом для восстановления языка после его резекций является лучевой лоскут предплечья (RFFF – radial free forearm flap). Данный лоскут обладает рядом весомых преимуществ, таких как простота подъема, гибкость и большой диаметр сосудов [29, 30]. Реконструкция языка с применением данного лоскута после гемиглоссэктомий позволяют добиться хорошей разборчивости речи и глотания в 70–90% [17, 18, 20].
В сравнительном аспекте субментальный лоскут имеет ряд преимуществ по сравнению с лучевым лоскутом, что выражается в меньшем риске тромбоза питающих сосудов лоскута, а также меньшей продолжительностью анестезии (в среднем на 400 минут). Восстановление речи и глотательной функции при использовании этих двух лоскутов сопоставимы. Одним из минусов использования лучевого лоскута является значительная травма в донорской области с длительно сохраняющимся косметическим дефектом, а также возможные функциональные нарушения в кисти [14, 29, 30, 46–48].
Перспективной заменой лучевому лоскуту стал перфорантный лоскут поверхностной артерии, огибающей подвздошную кость (SCIP – superficial circumflex iliac artery perforator flap). Преимуществами данного лоскута являются его небольшая толщина, гибкость, активное и надежное кровоснабжение, а также небольшая травматичность для донорского ложа [30, 32]. Использование SCIP-лоскута позволяет достигать хороших функциональных и эстетических результатов по сравнению с лучевым лоскутом [29, 30]. Однако значимым недостатком SCIP является относительно короткая сосудистая ножка лоскута и небольшой диаметр сосудов [14].
Еще одной альтернативой лучевому лоскуту является кожнофасциальный перфораторный лоскут медиальной икроножной артерии (MSAP – medial sural artery perforator flap). Он также как и SCIP отличается небольшой травматичностью в донорской области с возможностью закрытия донорской раны за счет местных тканей. При сравнении с RFFF кожная площадка MSAP также достаточно тонкая, обладает хорошей гибкостью и эластичностью, что делает медиальный суральный лоскут методом выбора при реконструкции дефектов языка после гемиглоссэктомии. Это также универсальный лоскут, который может быть использован в комплексе сегментом медиальной икроножной мышцы для восстановления мышц дна полости рта [14, 15].
Глоссэктомия
Реконструктивно-пластические операции при выполнении глоссэктомии нацелены на восстановление анатомической формы языка, устранение дефицита мышц дна полости рта, а также создание функциональных предпосылок для нормального акта глотания.
Пекторальный лоскут (PMMF – pectoralis major myocutaneous flap) являлся основным реконструктивным материалом при глоссэктомии до широкого использования свободных лоскутов, однако не потерял своей актуальности и в настоящее время. Пекторальный лоскут отличается простотой выделения, постоянной анатомией и низкой частотой развития осложнений. Однако ограниченная площадь и мобильность кожной порции лоскута, выраженная атрофия большой грудной мышцы в послеоперационном периоде ограничивают его применение [27]. Вследствие меньшей эластичности кожной площадки пекторального лоскута и трудности моделировании воссоздаваемого языка функциональные результаты (речь и глотание) уступают результатам при использовании свободных реваскуляризированных лоскутов [49]. Универсальным и хорошо зарекомендовавшим себя свободным реваскуляризированным лоскутом в реконструктивной хирургии орофарингеальной области является переднебоковой лоскут бедра (ALT – anterolateral thigh flap) [30, 31]. Относительная простота подъема, достаточной длины сосудистая ножка (до 12–18 см), возможность моделирования ширины слоя подкожного жирового слоя, эластичность, возможность использования большой площади кожной порции (до 25х10 см) и мышечного компонента латеральной широкой мышцы бедра с возможностью двигательной реиннервации мышцы за счет ветви бедренного нерва определяет этот лоскут как оптимальный вариант для реконструкции языка после глоссэктомии. Травма, нанесенная донорской области при этом, как правило, не вызывает грубых функциональных нарушений. Большим преимуществом является то, что подъем лоскута может осуществляться одновременно с онкологическим этапом [5, 22, 26, 27].

Также для устранения дефектов после выполнения глоссэктомии может быть использован поперечный лоскут прямой мышцы живота (TRAM – transverse rectus abdominis myocutaneous flap), обладающий массивным мышечным компонентом и относительно большой кожной площадкой. Серьезным недостатком данного лоскута является значительная травматизация донорской области, связанная с повреждением прямой мышцы живота, что может привести к развитию грыж передней брюшной стенки. Для устранения обширных дефектов мягких тканей полости рта, превышающих возможности ALT и TRAM, надежной альтернативой является свободный кожный лоскут глубокой нижней эпигастральной артерии (DIEAP – deep inferior epigastric perforators flap). Основным его преимуществом по сравнению с TRAM является возможность использования большего объема мягких тканей с меньшей травматизацией донорской области благодаря сохранению целостности прямой мышцы живота и структуры брюшной стенки. Недостатками данного лоскута являются техническая сложность выделения лоскута и частое развитие венозных застоев. Работ, посвященных анализу клинических результатов реконструкции языка и дна полости рта при помощи DIEAP и TRAM-лоскутов, немного [27, 35, 50, 51]. Имеющиеся публикации демонстрируют достаточно скромные функциональные результаты. Так, хорошая разборчивость речь достигается в среднем у 85% пациентов, а восстановление удовлетворительной функции глотания отмечается не более чем у 40% больных и практически все они нуждаются в наложении постоянной гастростомы [27]. Вследствие этого DIEAP и TRAMлоскуты имеют ограниченное применение в реконструктивной хирургии языка [23, 27, 35].
Для замещения обширных дефектов после глоссэктомии и резекции дна полости рта может также применяться лоскут из широчайшей мышцы спины на торакодорзальных кровеносных сосудах (TDAP– thoracodorsal artery perforator flap). Данный лоскут является достаточно эластичным, позволят использовать большой массив мягких тканей с хорошо выраженной сосудистой ножкой. Торако-дорзальный лоскут возможно использовать в химерном варианте, дополнительно включив в его состав фрагмент зубчатой мышцы и ребра в случае необходимости реконструкции нижней челюсти. Единичные данные о результатах реконструкции с помощью трансплантата на основе широчайшей мышцы спины отмечается его достаточная мышечная масса, которая компенсирует потерю большого объема тканей полости рта и способствует относительно хорошему восстановлению глотания и артикуляции [1, 43].
Важным моментом при проведении реконструктивных операций является возможность восстановления чувствительной и двигательной иннервации лоскута после гемиглоссэктомии и глоссэктомии. Современная реконструктивная хирургия полости рта провозглашает реиннервацию лоскутов как один из важных аспектов функциональной реабилитации больных опухолями орофарингеальной области.
Лучевой лоскут предплечья и боковой лоскут плеча стали первыми лоскутами, которые использовались для восстановления чувствительности благодаря их высокой реиннервационной способности [3, 24, 25].
Чувствительный SCIP-лоскут менее известен. Его реиннервация обычно осуществлялась боковыми кожными ветвями межреберных нервов, однако из-за их смешанного характера добиться стабильных результатов удавалось не всегда. Реиннервация лоскута за счет латеральной кожной ветви подреберного нерва (LCSN – the lateral cutaneous branch of the subcostal nerve), позволяет восстановить болевую, температурную и тактильную чувствительность практически во всех случаях [33, 34]. Однако по литературным данным, при сроках наблюдений до 3 лет практически во всех случаях отмечается спонтанное восстановление тактильной и температурной чувствительности в лоскутах [44]. Соответственно при реконструкции языка более целесообразно использование кожно-мышечных лоскутов с реиннервацией за счет двигательного подъязычного нерва, что ведет к меньшей степени атрофии мышечного компонента и увеличивает шансы на восстановление двигательной активности реконструированного языка [4, 10].
Заместить крупный дефект и одновременно осуществить реиннервацию мышечного компонента возможно использовав TRAM, ALT и TDAP-лоскуты [5, 27]. При анализе результатов реконструкций по указанным методикам разборчивая речь восстановилась у 85–90% пациентов, а свободный прием пищи через естественные пути достигнут у 60–75% пациентов. Реиннервированный ALT-лоскут ведет к меньшей потере объема, по сравнению с TRAM-лоскутом и лоскутом широчайшей мышцы спины, что позволяет высказаться о его преимуществе [8, 28, 45].
На сегодняшний день использование поперечного кожномышечного лоскута тонкой мышцы бедра (TMG – transverse myocutaneous gracilis flap) приобретает популярность в реконструктивной хирургии полости рта за счет предсказуемого хорошего результата в восстановлении двигательной функции [6, 7]. Основными преимуществами этого лоскута являются его активное кровоснабжение, мягкая и эластичная кожная площадка, малая травматичность донорской области, возможность выделения лоскута одновременно с основным онкологическим этапом. Важным преимуществом, отличающим данный лоскут от всех остальных, является наличие хорошо реиннервируемого мышечного компонента. С другой стороны, среди его недостатков можно выделить короткую сосудистую ножку и малый диаметр данных сосудов [5, 6, 7, 26, 38]. Использование реиннервированного TMG-лоскута в устранении тотального дефекта языка позволяет добиться восстановления нормального приема пищи у 80–90% пациентов и разборчивости речи практически в 100% случаев [5, 7].
Перфораторный лоскут глубокой артерии бедра (PAP – profunda artery perforator flap) имеет сходство с TMG-лоскутом в характеристиках кожной порции. Однако PAP-лоскут отличают более длинная сосудистая ножка и больший диаметр питающих сосудов. К недостаткам лоскута можно отнести неудобство его подъема одновременно с работой онкологической бригады [35–37]. По результатам реконструкции и надежности PAP-лоскут не уступает TMG-лоскуту и предпочтителен в плане достижения лучших косметических результатов в донорской области, необходимости большого объема реконструктивного материала для устранения обширных дефектов [41, 42].
В то же время следует учитывать, что использование реиннервированных лоскутов в устранении дефектов полости рта у онкологических больных позволяет достигать восстановление двигательной функции только в 30% случаев. Проведение химиолучевой терапии на послеоперационном этапе приводит к развитию мышечной атрофии лоскутов, лучевому фиброзу и повреждению структуры нервов [5, 6, 26].
Заключение
Таким образом, ключевым методом лечения местно-распространенного рака языка и дна полости рта является хирургическое вмешательство. Наряду с основным онкологическим этапом последующий реконструктивный этап является не менее важным компонентом лечения и реабилитации. Он подразумевает восстановление анатомических форм резецированных структур, а также восстановление нарушенных функций. Реконструкция может быть успешно выполнена с использованием как перемещенных, так и свободных лоскутов. Огромное влияние на функциональные результаты оказывает выбор лоскута. Сегодня клиницисты не имеют универсального лоскута или технологий, позволяющих всегда получать удовлетворительные результаты.
При сравнении результатов применения перемещенных и свободных лоскутов для закрытия дефектов после гемиглоссэктомии можно сказать, что перемещенные лоскуты не только не ухудшают функциональных результатов операции, но и имеют ряд преимуществ перед свободными в виде снижения числа послеоперационных осложнений и случаев некроза лоскута. Однако следует учитывать, что подъем перемещенных лоскутов не всегда возможен, а в ряде случаев такой способ пластики может ухудшить онкологические результаты. Закрытие дефекта перемещенным лоскутом не должно быть самоцелью в ущерб радикальности хирургического вмешательства, а при дефиците реконструктивного материала большинство вопросов можно с успехом решить с помощью микрохирургических технологий.
Реконструкция языка после удаления местно-распространенных опухолей требует больших усилий и навыков от оперирующего хирурга ввиду не только обширного дефекта, но и возникающих вследствие этого трудно купируемых функциональных проблем. Перемещенные лоскуты и здесь играют важную роль, однако из-за сложности их моделирования, ограниченной длины сосудистой ножки и небольших размеров кожной площадки не всегда возможно использовать их для пластического этапа. Применение свободных лоскутов и микрохирургических технологий в таких ситуациях позволяет заместить дефицит тканей после обширной резекции и восстановить утраченные функции. Для достижения лучших функциональных результатов необходима реиннервация лоскута, при этом предпочтительной является именно двигательная реиннервация, позволяющая восстановить функцию глотания и речи и соответственно ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни.
Многие вопросы хирургической реабилитации столь сложной категории больных до сих пор остаются без ответа и по-прежнему требуют всестороннего изучения и обсуждения профессиональным сообществом.