Неадекватная тактика ведения пациентов с увеальной меланомой (анализ трех клинических случаев)

Актуальность. Увеальная меланома (УМ) является наиболее частой первичной злокачественной внутриглазной опухолью у взрослых. Раннее выявление УМ позволяет увеличить число случаев органосохраняющего лечения, снизить риск метастазирования, сохранить остаточные функции глаза. Неадекватное ведение пациентов с УМ может привести к серьезным нежелательным последствиям. Описание клинического наблюдения. Представлены 3 клинических случая неадекватной диагностики и хирургического лечения больных УМ по месту жительства. При обследовании в ФГБУ НМИЦ ГБ им. Гельмгольца Минздрава РФ выявлена УМ, проведена энуклеация с пластикой культи. Диагноз опухоли подтвержден гистологическим исследованием удаленного глаза.
Заключение. Онконастороженность является одним из важных факторов в диагностике пациентов с различной офтальмологической патологией. Обследование пациентов должно быть комплексным, с обязательным включением в схему ультразвукового сканирования независимо от предполагаемого диагноза. Правильная диагностика позволит снизить число инвалидизирующих операций и сохранить его качество у больных столь серьезной онкопатологией органа зрения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Introduction. Uveal melanoma (UM) is the most common primary malignant intraocular tumor in adults. Early detection of UM makes it possible to increase the number of cases of organ-preserving treatment, reduce the risk of metastasis, and preserve residual eye functions. Inadequate management of patients with UM can lead to serious undesirable consequences.
Clinical case. Three clinical cases of inadequate diagnosis and surgical treatment of patients with UM at the place of residence are presented. During the examination at the Helmholtz National Medical Research Center of Eye Diseases, the UM was detected, enucleation was performed. The diagnosis of the tumor was confirmed by histological examination of the removed eye.
Conclusion. Cancer vigilance is one of the important factors in the diagnosis of patients with various ophthalmic pathologies. Examination of patients should be comprehensive, with the mandatory inclusion of ultrasound scanning in the plan. Correct diagnosis will reduce the number of mutilating surgical operations and maintain the treatment quality in patients with such a serious oncopathology of the organ of vision.
Key words: uveal melanoma, diagnosis, echography, secondary cataract, secondary glaucoma, vitrectomy, enucleation, cancer vigilance
Conflicts of interest. The authors have no conflicts of interest to declare.
Funding. There was no funding for this study.

Введение
Увеальная меланома (УМ) является наиболее частой первичной злокачественной внутриглазной опухолью у взрослых. Частота ее остается стабильной на протяжении последних десятилетий и составляет в среднем 6–8 человек на 1 млн взрослого населения в год [1–3]. УМ характеризуется медленным, прогрессирующим ростом в глазу, приводя не только к снижению остроты зрения, но и риску потери глаза как органа. Будучи агрессивной злокачественной опухолью, УМ приводит к гематогенному метастазированию и гибели больного от генерализованного онкологического процесса [4, 5].
Клиническая картина УМ многообразна и может симулировать различную офтальмологическую патологию. Раннее выявление УМ позволяет увеличить число случаев органосохраняющего лечения, снизить риск метастазирования, сохранить остаточные функции глаза и качество жизни пациентов. В то же время неадекватное ведение пациентов с УМ может привести к серьезным нежелательным последствиям.
Целью настоящей работы явилось описание трех клинических случаев неадекватной тактики ведения пациентов с УМ.
Клинический случай 1
Пациентка О., 1957 г.р. обратилась к офтальмологу по месту жительства в мае 2020 г. с жалобами на появление «шторки» в левом глазу. После обследования установлен диагноз отслойки сетчатки, в связи с чем проведено хирургическое лечение – задняя витрэктомия с эндолазерной коагуляцией сетчатки и тампонадой полости глаза перфторорганическим соединением (ПФОС). Следующим этапом пациентке выполнена замена ПФОС на силиконовое масло, а также одномоментно проведена факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). После проведения лечения улучшения остроты зрения не наблюдалось. При выполнении хирургического вмешательства обнаружено объемное образование серого цвета, и с подозрением на внутриглазное новообразование пациентка направлена в наш Центр.
При обследовании в Центре получены следующие данные: Visus OD=0,5 sph (+)1,0D=1,0, Visus OS=0,07 н/к. Внутриглазное давление (ВГД) в пределах нормы (OD/OS =18/18 мм рт.ст.). OU – положение глаз правильное, движения в полном объеме, веки не изменены, смыкание полное. OD – передние оптические среды прозрачны, глазное дно без патологических изменений. OS – глаз умеренно раздражен, роговица прозрачная, передняя камера глубже, чем справа, положение ИОЛ правильное, задняя капсула хрусталика уплотнена. Детали глазного дна за флером, в нижне-внутреннем отделе выявлено проминирующее бугристое серое образование размером 5ДД с нечеткими, неровными границами (детали визуализируются плохо). При проведении серошкального ультразвукового исследования (УЗИ) в нижневнутреннем отделе определена тень, меняющая контур силиконового масла с проминенцией 3,2 мм, диаметром основания 14,8 мм, обследование в режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) оказалось ненедоступным из-за наличия силикона в витреальной полости. На основании клинической картины и данных эхографии установлен диагноз внутриглазной меланомы.

После обследования по внутренним органам и исключения метастатических очагов больная госпитализирована в стационар в отделение офтальмоонкологии и радиологии, проведена энуклеация пораженного глаза с пластикой культи. Гистологическое исследование удаленного глаза установило слабопигментированную меланому смешанноклеточного строения, глубоко инфильтрирующую внутренние слои склеры, широко врастающую в эмиссарий склеры с ростомопухоли в стенках эписклеральных сосудов, в просветах сосудов, наличие мелких опухолевых комплексов в наружных слоях эписклеры. Опухолевые клетки не доходили до области диска зрительного нерва (ЗН), но в ткани ствола ЗН имелись очаги воспалительной инфильтрации по типу неврита ЗН. Пациентка находится под динамическим наблюдением.
Клинический случай 2
Пациент Р., 1939 г.р. с февраля 2020 г. отметил снижение зрения на правом глазу, обратился по месту жительства, установлен диагноз незрелой катаракты OD, рекомендовано хирургическое лечения. В ходе проведения ФЭК сразу после удаления ядра хрусталика, выявили цилиохориоидальное новообразование, ИОЛ не имплантировали. Пациент направлен на консультацию в наш Центр.
При обследовании в Центре: Visus OD – движение руки у лица, Visus OS=0,7 cyl(-)1,0D ax90=0,8. Выявлено повышение ВГД справа (OD/OS=39/23 мм рт.ст.). Положение OU в орбите правильное, движения в полном объеме. OD – глазная щель уже, чем слева на 2 мм, конъюнктива гиперемирована, роговица отечная, передняя камера неравномерной глубины, влага прозрачна, радужка структурна, зрачок центрирован, реакция на свет ослаблена, афакия, детали глазного дна за флером, в преэкваториальной зоне в наружном отделе глаза визуализировалась проминирующая ткань аспидного цвета с бугристой поверхностью. OS – глаз спокоен, оптические среды прозрачны. На глазном дне патологических изменений не выявлено.
При проведении двумерной серошкальной эхографии OD в наружном отделе глаза на периферии выявлена цилиохориоидальная опухоль с проминенцией 7,7 мм и диаметром основания 16,0х20,8 мм. Таким образом, пациенту установлен диагноз цилиохориоидальной внутриглазной опухоли больших размеров, вторичная глаукома, афакия. После дообследования по органам и исключения метастатического процесса в них больной госпитализирован в стационар в отделение офтальмоонкологии и радиологии, проведена энуклеация пораженного глаза с пластикой культи. Гистологическое заключение: пигментированная смешанноклеточная цилиохориоидальная меланома с обширными очагами некроза, кровоизлияниями, баллонной дистрофией, очагами воспалительной инфильтрации в наружных отделах склеры. Пациент находится под динамическим наблюдением.
Клинический случай 3
Пациентка В., 1949 г.р. в конце декабря 2019 г. заметила сужение поля зрения в левом глазу, по месту жительства поставлен диагноз отслойка сетчатки, осложненная катаракта. В связи с установленным диагнозом больной проводили хирургическое лечение – ФЭК с ИОЛ, заднюю витрэктомию, эндолазерную коагуляцию сетчатки, тампонаду полости глаза силиконовым маслом. Из-за отсутствия улучшения остроты зрения после проведения хирургических манипуляций пациентку направили на консультацию в наш Центр.
При обследовании в Центре: Visus OD=0,6sph(+)1,5D=1,0, Visus OS=0,08 sph(+)3,0D=0,3. ВГД в пределах нормы (OD/OS=10/11 мм рт.ст.). OU – спокойные, положение глаз правильное, движения в полном объеме, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, радужка субатрофичная, зрачок в центре округлой формы, реакция на свет живая, OD – начальные уплотнения в кортикальных слоях хрусталика, OS – артифакия, ИОЛ смещена кпереди. На глазном дне OD – диск зрительного нерва бледнорозового цвета, патологических изменений не выявлено. На глазном дне OS – диск зрительного нерва бледно-розового цвета, книзу и кнаружи от макулярной зоны, примыкающее к ней, определялось неравномерно пигментированное проминирующее образование неправильной округлой формы с лазеркоагулятами вокруг. При УЗИ выявлена ткань с проминенцией 5,0 мм, диаметром основание 13,0 мм. Эхографическое исследование было затрудненным из-за наличия силиконового масла в полости глаза. В связи с достаточной проминенцией образования, проведением инвазивных манипуляций в анамнезе, наличием силиконового масла в витреальной полости глаза, делающим невозможным динамический эхографический мониторинг опухолевого процесса, в т.ч. с использованием режима цветового допплеровского картирования, больной предложено удаление глаза.
После обследования по органам и исключения метастазирования больная госпитализирована в стационар отдела офтальмоонкологии и радиологии, проведена энуклеация с пластикой культи. Гистологическое заключение: слабопигментированная веретеноклеточная (тип Б) меланома с плоскостным характером роста в хориоидее. Выявлено врастание опухоли в эмиссарии задних цилиарных артерий до 1/3 толщины склеры и в просвет эписклерального сосуда, а также выраженные дистрофические изменения и экссудативная отслойка сетчатки. Пациентка находится под динамическим наблюдением.
Обсуждение
Внутриглазная меланома – злокачественная опухоль, которая может поражать различные отделы сосудистой оболочки глаза – радужку, цилиарное тело и хориоидею, демонстрируя при этом разнообразную клиническую картину. Перечень заболеваний, которые могут симулировать УМ внушительный. Наиболее часто УМ приходится дифференцировать с невусами, реже – с периферической экссудативной хориопатией, врожденной гипертрофией ретинального пигментного эпителия, идиопатической геморрагической отслойкой сетчатки, отграниченными гемангиомами хориоидеи, возрастной макулярной дегенераций и др. [6, 7]. Описаны редкие случаи мимикрии УМ экссудативным ретинтом Коатса [8], IgG4-ассоциированным воспалением в глазу [9], туберкуломой [10], опухолью зрительного нерва [11, 12], лимфомой [13], увеальной шванномой [14, 15], аденомой непигментированного цилиарного эпителия [16] и др.
В то же время рост УМ может привести к вторичным изменениям в глазу, таким как вторичная отслойка сетчатки, катаракта, глаукома, гемофтальм, увеит и т.д. [6], что требует детального анализа данных изменений для выявления причины их развития и, соответственно, постановки правильного диагноза. Все 3 вышеприведенных нами клинических случая являются результатом неадекватной тактики обследования и ведения пациентов с УМ по месту жительства. В частности, у пациенток 1 и 3 при адекватной и своевременной диагностике размеры опухоли могли позволить провести органосохраняющее лечение, сохранить глаз как косметический и функциональный орган. Больным установлен ошибочный диагноз отслойка сетчатки, что и послужило поводом для проведения витректомии по месту жительства. Наличие инвазивных хирургических вмешательств с введением силиконового масла в полость глаза в значительной степени затрудняло клиническую и ультразвуковую диагностику опухоли. Из-за высокой акустической плотности силикона при ультразвуковом сканировании происходит поглощение им ультразвуковой энергии и, как следствие, искажение ультразвуковой картины с эхографическим увеличением глазного яблока и сложностью интерпретации полученных результатов [17].
Невысокая острота зрения, неубедительные данные клинической и ультразвуковой диагностики, сложности в измерении размеров опухоли, а также проведенные инвазивные хирургические вмешательства с вероятностью выхода опухолевых клеток за пределы глаза сформировали наше решение в пользу удаления глаза.
У пациента 2 наблюдалась иная клиническая картина: рост опухоли в цилиохориоидальной зоне привел к развитию вторичной катаракты и вторичной глаукомы, а внутриглазная опухоль обнаружена лишь на операционном столе после удаления мутного хрусталика. У данного больного опухоль имела большие размеры (проминенция 7,7 мм, диаметр основания 16,0х20,8 мм) и процесс был осложнен вторичной глаукомой, в связи чем проведение органосохраняющего лечения не представлялось возможным.
Очевидно, что планирование хирургического лечения проводили после неполного обследования данных пациентов. В частности, полагаем, что больным не проводилось или проводилось недолжным образом УЗИ. Эхография является базовым рутинным методом и позволяет исключить наличие опухолевой ткани при невозможности визуализации глазного дна офтальмоскопически и биомикроофтальмоскопически.
Применение инвазивных хирургических вмешательств при внутриглазной меланоме является высоким фактором риска осложнений и может ухудшить витальный прогноз пациентов из-за повышения риска миграции опухолевых клеток из глаза. Важно отметить, что помимо того, что у всех 3 пациентов гистологически подтвержден диагноз УМ, определялись также морфологические признаки прорастания опухоли в эмиссарии, в т.ч. эмиссарии склеры, с формированием опухолевого роста в стенке сосуда, выход опухолевых клеток на эписклеру (клинические случаи 1 и 3). Нельзя исключить, что проведенные инвазивные манипуляции могли стимулировать опухолевую миграцию клеток и их системную диссеминацию. Последнее в значительной степени может ухудшить отдаленную перспективу выживаемости и привести к гибели пациентов от метастатического процесса. В связи с этим данные пациенты направлены на строгое динамическое наблюдение онколога с интервалом в 3–4 месяца.
Заключение
Таким образом, на основании проведенного анализа клинических случаев можем заключить, что онконастороженность является одним из важных факторов в диагностике пациентов с различной офтальмологической патологией. Обследование пациентов должно быть комплексным, с обязательным включением в схему ультразвукового сканирования независимо от предполагаемого диагноза. Именно раннее выявление УМ и адекватно проведенное лечение позволит добиться хороших локальных результатов, увеличит число пациентов с органосохраняющим лечением, а также избежать осложнений, снизить инвалидизацию, пролонгировать жизнь и сохранить ее качество у больных столь серьезной онкопатологией органа зрения.